Онкология-

И.У. Оостерхуис

Роттердам, Нидерланды

источник RosOncoWeb.Ru

Введение

Сделана попытка рассмотреть проблемы, встающие перед патоморфологом,имеющим дело с герминогенными опухолями яичка(TGCT), с точки зрениябиологии развития опухолей. Номенклатура дана в соответствии совторым изданием гистологической классификации герминогенных опухолей,принятой ВОЗ [1]. Единственным исключением является использованиетермина "carcinoma in situ" (CIS) вместо интратубулярнойгерминогенной неоплазии. Более подробное освещение проблем можнонайти в обзоре Ulbright, посвященному патоморфологии TGCT [2].Прекрасные рисунки этих опухолей представлены в недавно вышедшейкниге Jacobsen и Talerman [3].

Три клинико-морфологических группы герминогенных опухолей яичка

TGCT разделяютcя на три возрастных группы, каждая с собственнойгистологией, цитогенетикой и клиническим поведением:

У детей TGCT на гистологическом уровне представляют собой тератомыили чистые опухоли желточного мешка (YST) и редко смесь обоихтипов [4]. Carcinoma in situ (CIS) в прилежащей паренхиме не обнаруживается.Тератомы - диплоидны, 46XY, в то время как YST - обычно анеуплоиднысо следующими постоянно встречающимися хромосомными аномалиями:делеция 1p36, и потеря частей 4q и 6q. Изохромосома 12p в этихопухолях не обнаруживается [5]. Тератомы и YST обнаруживаемыеу детей в возрасте до 1 года - доброкачественные. YST у детейстарше 1 года могут быть злокачественными.

TGCT подростков и взрослых состоят из семиномных и-или несеминомныхкомпонентов. Предшественник, CIS, всегда обнаруживается в паренхимеяичка. CIS и семинома обычно гипертриплоидны, тогда как несеминомныеопухоли - гипотриплоидны. На цитогенетическом уровне эти опухолихарактеризуются увеличением дозы короткого плеча хромосомы 12,обычно в форме i (12p) [6]. Семинома и несеминома - злокачественныеопухоли, даже если несеминома может полностью состоять из клетокзрелой тератомы.

Сперматоцитная семинома, встречающаяся у пожилых людей можетбыть диплоидной или анеуплоидной, и характеризуется дополнительнымикопиями хромосомы 9 [7]. Обычно это доброкачественные опухолиза исключением редких случаев дифференциации по типу саркомы [8].
Эти три клинико-морфологические группы хорошо соответствуют разделениюгерминогенных опухолей яичка, яичников и внегонадных сайтов, основанномуна их хромосомной конституции и эволюционном потенциале [9].

Опухоли, содержащие половые клетки и зародышевые шнуры/элементыгонадной стромы

Имеются еще два типа опухолей, затрагивающих половые клетки:дисгерминомы и смешанные опухоли состоящие из половых клеток иклеток зародышевых шнуров/элементов гонадной стромы. Дисгерминомыразвиваются почти исключительно в дисгенетических гонадах индивидуумов,которые фенотипически выглядят как женщины, но у них имеется Y-хромосомаи отсутствуют тельца Барра. Они подвержены высокому риску развитиясеминомы или несеминомы. По этой причине дисгенетические гонадыв профилактических целях удалают. Несминома, возникшая в дисгерминоме,которую мы наблюдами, была почти диплоидной с i (12p) и дополнительнойкопией хромосомы 7 [10], указывая на то, что GCT, возникающиев дисгенетических гонадах патогенетически сходы с с опухолямиразвивающимися в нормальном яичке.

Смешанная опухоли состоящие из половых клеток и клеток зародышевыхшнуров/элементов гонадной стромы являются редкими опухолями которыевозникают в яичке пожилых людей [11]. Прогрессии к семиноме илинесеминоме в данном случае не наблюдается.

Морфология семиномы и несеминомы яичка

TNM-Классификация [1]. Для правильной морфологической TNM-классификации,полное описание образца полученного при орхиэктомии должно какминимум содержать информацию о размере образца и опухоли в трехизмерениях- наличии рубцовой ткани- области, захватываемой опухольюотносительно эпидидимиса, tunica albuginea, tunica vaginalis исеменного канатика. Микроскопическая характеристика должна минимальновключать: присутствие или отсутствие CIS- присутствие или отсутствиесосудистой/ лимфатической инвазии- микроскопическую оценку наибольшегопростирания опухоли. Основываясь на этих данных, можно создатьслудующую классификационную шкалу:

PTX Первичная опухоль не может быть оценена (радикальный орхиэктомиине проводилось)-
PT0 Нет доказательств о наличии первичной опухоли-
PTis CIS-
PT1 Опухоль, ограниченная яичком и эпидидимисом без сосудистой/ лимфатической инвазии- опухоль может проникать в tunica albuginea,но не tunica vaginalis-
PT2 Опухоль, ограниченная яичком и эпидидимисом с сосудистой/лимфатической инвазией, или опухоль простирающаяся через tunicaalbuginea с захватом tunica vaginalis-
PT3 Опухоль захватывает область семенного канатика с или без сосудистой/лимфатической инвазии-
PT4 Опухоль захватывает мошонку с или без сосудистой / лимфатическойинвазии.

Два пункта нуждаются в дальнейшем разъяснении: классификациядистрофически измененной первичной опухоли, и демонстрации сосудистой/лимфатической инвазии.

Семиномы и несеминомы могут регрессировать спонтанно. На их местеостается более или менее круглый рубец, состоящий из волокнистойткани с малым количеством клеток, иногда калбцинированной, замещающийранее существовавшие семявыносящие канальцы. Часто в окружающихсемявыносящих канальцах может все еще наблюдаться CIS, детектируемаяс помощью PAS-окрашивания на гликоген или иммуногистохимическогоокрашивания на плацентарную щелочную фосфатазу (PLAP). ПрисутствиеCIS убедительно демонстрирует, что образование рубца вызвано регрессиейопухоли. Однако, особенно в случае семиномы, реакция организма,становящаяся очевидной по наличию большого количества лимфоцитовв семявыносящих канальцах, может также уничтожить CIS. В этихслучаях канальцевая атрофия, лимфоцитарная реакция и микрокальцинозыв семявыносящих канальцах являются достаточным доказательствомтого, что рубец является результатом дистрофии опухоли. Эти случаидолжны быть классифицированы как pTX. У пациентов с метастатическимиопухолями, классификация рубца как pT0 может привести к ошибочномузаключению о первичной внегонадной GCT. Классификация CIS, остающейсяв области рубца, как pTis, может ввести в заблуждение, что CISможет метастазировать, чего не может быть, т.к. она не имеет никакогодоступа к кровеносным и лимфатическим сосудам. В случаях наблюденияCIS с метастазами наиболее возможной причиной является то, чтомикрораспространяющаяся опухоль или рубец были пропущены.

При оценке ангиоинвазии возникает проблема различения между кровеноснымии лимфатическими сосудами. Так как каждый случай имеет свои специфическиеособенности, ангиоинвазия оценивается без спецификации. Втораяпроблема - различие между ангиоинвазиией и присутствием опухолив семявыносящих канальцах. В этой ситуации обычно бывает достаточнопровести гистологический анализ просвета пораженного сосуда. Ангиоинвазияобычно захватывает группу, иногда ветвящихся, просветов разныхразмеров. Кровеносные сосуды будут содержать эритроциты и фибриновыенити, присоединенные к эмболу опухоли. В сомнительных случаяхрекомендуется проводить окрашивание на фактор VIII-связанный антигенили CD31, который окрасит эндотелий сосуда. Пораженные семявыносящиеканальцы имеют то же самое распределение и внутренний диаметркак соседние канальцы. Иногда выявляются клетки Сертоли, которыедают положительное окрашивание на ингибин.

Гистологческая характеристика CIS, семиномы и несеминомы [1,2, 3]. Гистологическая характеристика яичка с GCT состоит из описанияпаренхимы, включая CIS и интратубулярную семиному, ненесеминому,и инвазивные опухоли. Инвазивные GCT представлены семиномами илинесеминомами, каждый тип составляет приблизительно половину всехслучаев. Опухоли, состоящие из семиномы и несеминомы, приблизительно10 % случаев, определяются согласно классификации ВОЗ, как несеминомы.Согласно Британской классификации, они назваются комбинированнымиопухолями. Определение данных опухолей как несемином являетсянаиболее приемлимым, так как клинически они проявляются как несеминомы.

CIS и реактивные изменения в паренхиме. В отношении паренхимынужно описывть состояние сперматогенеза, реакцию организма (лимфоциты,плазматические клетки, гранулематозная реакция и т.д.), клеткиЛейдига, и что наиболее важно - присутствие и распространениеCIS.

CIS клетки - опухолевые аналоги очень ранних половых клеток,возможно, примордиальных половых клеток. Опухолевые клетки крупные,значительно больше сперматогониев, с четкими границами и обычнопрозрачной цитоплазмой. Ядра круглые с одним или более нерегулярнымядрышком. Часто обнаруживаются митотические пластинки, нередкоатипичной формы, отражающей анеуплоидность опухолевых клеток.Обычно CIS клетки располагаются в виде бус между базальной мембранойсемявыносящих трубочек и клетками Сертоли. Семявыносящий каналецс CIS имеет меньший диаметр чем нормальный аналог.

CIS - общий предшественник семиномы и несеминомы. Они почти всегдаобнаруживаются в паренхиме, окружающей опухоли обоих этих типов.При наличии определенного опыта их можно детектировать на обычноокрашенных препаратах. В сомнительных случаях применяется PAS-и PLAP-специфическое окрашивание.

Паренхима, окружающая семиному и несеминому несколько отличаетсяодна от другой. Реактивные изменения, связанные с реакцией организмаи канальцевой атрофией, часто намного больше выражены в паренхимеприлежащей к семиноме, чем к несеминоме. Создается впечатление,что реакция организма постепенно уменьшает количество CIS, окружающихсеминому. Следовательно, часто вокруг несемином больше CIS, чемвокруг семином (неопубликованные данные).

CIS прилегающие к семиноме и несеминоме морфологически сходны.Однако, иммуногистохимический анализ выявляет различия между ними.Например, уровни экспресии TRA-1-60 обычно гораздо выше в CISприлегающих к несеминоме [12]. Цитогенетически эти опухоли такжеразличны. CIS семиномы имеет большее количество копий хромосомы15 чем CIS несеминомы, подобное различие обнаружено также междусеминомой и несеминомой [13]. Очевидно, эволюция кариотипа CISсходна с таковой ее инвазивного аналога.

Интратубулярная семинома и несеминома. Промежуточные стадии междуCIS и инвазивными GCT, интратубулярной семиномой и интратубулярнойнесеминомой следует искать в паренхиме. Признаком интратубулярнойсеминомы является наличие семявыносящего канальца, просвет которойзаполнен клетками, имеющими ту же морфологию, что и CIS и лимфоцитами.В 60% случаев такая картина наблюдается по соседству с семиномой,и гораздо реже около несеминомы. Интратубулярная несеминома, заредкими исключениями, представляет собой эмбриональную карциному.Обычно она частично некротизирована и калбцинирована. Такие опухолиобнаруживают в канальцах вблизи или внутри опухоли. Интратубулярнаянесеминома встречается только в ассоциации с несеминомой. Этукартину не следует путать со вторичной инвазией семявыносящихканальцев несеминомой. Подобные картины наблюдаются в 10 до 20% образцов, обычно в случае маленьких опухолей [14, и неопубликованныеданные].

Семинома. Семинома состоит из опухолевых клеток имеющих ту жеморфологию и характеристики окрашивания, что и клетки CIS. Этовероятнее всего неопластические изменения примордиальных половыхклеток, тип опухоли встречающийся только у человека. Природа данноготипа опухолей объясняет их чрезвычайную чувствительность к облучению.

Выявление семиномоподобных новообразований. На клиническом уровнеособенно важно различать семиномы и несеминомные опухоли. Плотныеварианты эмбриональной карциномы и опухоли желточного мешка, плацентарныетрофобластические опухоли, сперматоцитная семинома и лимфома могутошибочно приниматься за семиномы. Обычно для постановки дифференциальногодиагноза достаточно тщательно проанализировать срезы, окрашенныетрадиционным способом. Клетки семиномы организованы в рыхлые листыили ленты, окруженные равномерно распределенной поддерживающейстромой и сосудами, перемежающимися с лимфоцитарными инфильтратами.Нужно принимать во внимание, что окрашивание клеток, окружающихсеминому, может быть столь интенсивным, что оно может затенятьклетки семиномы.

Плотные варианты эмбриональной карциномы и опухоли желточногомешка, а также плацентарные трофобластические опухоли характеризуютсябольшей адгезией, менее монотонным характером роста и для нихне характерно равномерное распределение компонентов поддерживающейстромы и лимфоцитов. Сперматоцитные семиномы характеризуются наличиемклеток с маленькими, средними и крупными ядрами. Хроматин в большихядрах организован в нити, напоминая организацию хроматина в сперматоцитах.Лимфоцитарных инфильтратов не наблюдается, в паренхиме обнаруживаютсяне CIS, а интратубулярные сперматоцитные семиномы. Размер и морфологиялимфом сравнимы с таковыми клеточного ядра. Клетки лимфомы разделяютсемявыносящие канальцы не замещая их. Канальцы инфильтрованы наманер концентрических колец. CIS в паренхиме отсутствует.

В диагностических целях рекомендуется проводить PAS-окрашиваниена гликогена и иммуногистохимическое окрашивание на PLAP, AFP,HCG, а также на цитокератин 8 и 18 (например с CAM 5.2). Клеткисеминомы PAS-положительны и демонстрируют PLAP-специфическое мембранноеокрашивание. HCG-положительные гигантские трофобластические клеткимогут тоже присутствовать. AFP-специфическое окрашивание даетотрицательный результат. Цитокератин обычно отсутствует. Еслиже он все-таки представлен, то располагается в гигантских трофобластическихклетках или в нескольких рассеянных клетках или группах клетоксодержащих мелкие цитоплазменные включения. В противоположностьэтому, эмбриональные карциномы дают слабое или умеренно положительноеокрашивание на цитокератин. Часто (но реже чем в семиномах) такжеотмечается положительное PLAP-специфическое окрашивание. В некоторыхклетках присутствует AFP. HCG может быть найден в рассеянных мононуклеарныхклетках или трофобластических гигантских клетках. Все клетки плотныхопухолей желточного мешка дают положительное окрашивание на цитокератини некоторые из них положительны в отношении альфа-фетопротеина.Клетки плацентарных трофобластических опухолей цитокератин-положительны,часть из них также являются положительными в отношении человеческогохороио-гонадотпропина. Сперматоцитные семиномы обычно дают отрицательнуюреакцию на PLAP, цитокератины, AFP, и HCG. Небольшое количестворассеянных, PLAP-положительных клеток может быть найдено. Лимфомыотрицательны в отношении вышеупомянутых маркеров и позитивны вотношении общего лейкоцитарного антигена (LCA, CD34), которыйне определяется в герминогенных опухолях.

Семинома с промежуточным фенотипом. Некоторые GCT имеют основнуюгистологию семиномы, но в дополнение к этому в них присутствуютэлементы несеминомы. Это так называемые семиномы с промежуточнымфенотипом. Наиболее распространенный пример - семинома с трофобластическимигигантскими клетками. Доля таких семином составляет приблизительно8 % всех семином. Много реже встречаются семиномы содержащие локусыдифференциации по типу тератом и опухолей желточного мешка. Наличиеопухолей с промежуточным фенотипом подтверждает гитотезу об образованиинесемином путем перепрограмирования семиномных клеток. Клиническоеповедение семиномы с гигантскими трофобластическими клетками неотличается от классической семиномы. Клиническое значение другогопромежуточного фенотипа неизвестно. Возможно самое надежное лечитьих как несеминомы.

Несеминома. Несеминомы это карикатуры эмбрионального развития,состоящие из варьирующего количества эмбриональных раковых клеток,стволовых несеминомных клеток, и их производных. Эмбриональныеткани зрелых и незрелых тератомных компонентов несиминомных опухолей,а также элементы всех трех зародышевых слоев могут присутствовать.Внеэмбриональные ткани оборазуютопухоли желточного мешка и компонентыхориокарцином. Большинство несемином состоит из смеси этих компонентов.Незначительная часть опухолей имеет гистологию чистого эмбриональногорака или чистой тератомы. Чистая опухоль желточного мешка и хориокарциномаочень редки в яичке взрослых мужчин. В смешанных опухолях нередкоможно встретить структуры, напоминающие структуры эмбриона возрастомвплоть до 10 недель. Опухоли полностью состоящие из подобных эмбриоидныхтелец классифицируются как полиэмбриомы.

Очень важной чертой несемином является присутствие областей малигнизации,так называемых вторичных негерминогенных малигнизаций [15]. Любаясоматическая ткань тератомного компонента может развиваться всторону образования негерминогенной малигнизации. Наиболее обычныетипы - недифференцированная саркома, рабдомисаркома и хондросаркома.Менее часто встречаются различные типы аденокарциномы и эмбриональныхопухолей типа нейробластомы и аденосаркомы почки. Отличительнымичертами являются гистологическая картина обычного рака, и нарушениеорганоидных моделей роста тератомного компонента, вызванного инфильтративнымростом негерминогенной малигнизации [16]. Следует отметить, чтолейкозы, частая вторичная негерминогенная малигнизация герминогенныхопухолей средостенья, не описаны как ассоциированные с герминогеннымиопухолями яичка [17].

Гистологическое описание несеминомы должно содержать описаниеразличных элементов и их относительные доли в общей массе опухоли.Особенно важно упомянуть присутствие и отсутствие незрелых илизрелых тератомных компонентов, поскольку несеминомы с компонентомтератомы сопряжены с высоким руском развития зрелой тератомы востаточной опухоли после химиотерапии метастатического рака. Сдругой стороны, очень редкие несеминомные опухоли не имеющие тератомныхкомпонентов развиваются в остаточные тератомы [18, 19].

Присутствие и тип негерминогенной малигнизации любого типа должноотмечаться поскольку их наличие связано с неблагоприятным прогнозом[20, 21]. Вторичные негерминогенные малигнизации не чувствительнык химиотерапии с использованием цисплатина. Часто вторичные негермигенныемалигнизации первыми появляются в остаточных массах после химиотерапии.Ретроспективный анализ может показывать, что они были уже представленыв первичных опухолях [15].

Так как предшественником несеминомы является CIS, эти опухолиони очевидно возникают в результате перепрограммирования неопластическихклеток CIS в плюрипотентные EC клетки. Это очень похоже на токак примордиальные половые клетки мыши и человека перепрограмируютсяв плюрипотентные ES клетки. Это перепрограммирование запускаетпроцесс неопластического эбрионального развития и увеличиваетрадиорезистентность опухоли. Имеются доказательства того, чтоне только клетки CIS, но и клетки семиномы могут быть перепрограмированыпо несеминомному фенотипу [22, 23, 24]. Подобный процесс описандля культур примордиальных половых клеток мыши [25] и человека[26].

Тератома против кисты эпидермоида. Кисты эпидермоида яичка могутошибочно приниматься за зрелую тератому, которая является несеминомой.Диагностической чертой является отсутствие CIS в окружающей паренхимев случае кисты эпидермоида. Если гистология паренхимы сомнительна,или опухоли иссечены со слишком небольшой паренхимой, для тогочтобы там можно было отыскать CIS, можно применять метод ДНК-цитометрии.Диплоидность указывает на кисту эпидермоида, анеуплоидность означает,что это несеминома. Хромосомные аберрации в коротком плече хромосомы12 присутствующие в герминогенных опухолях яичка могут быть выявленыс помощью FISH или CGH методики [6, 27].

Морфология метастазов герминогенных опухолей яичка

Семиномы и несеминомы преимущественно метастазируют через лимфатическийпути. Только хориокарцинома прежде всего метастазирует в кровь.Без химиотерапии гистология первичной опухоли и метастазов обычносходна. В случае смешанных опухолей, однако, менее агрессивныекомпоненты меньше представлены в местах метастазирования. Например,семинома и тератомные компоненты смешанной первичной несеминомыне часто появляются в метастазах [18]. Это явление больше выраженов отдаленных по сравнению с региональными метастазами [19, 28].

Химиотерапия резко изменяет гистологию метастатической несеминомы.Остаточные метастатические массы после химиотерапии приблизительнона 45 %состоят из некроза, клетки зрелой тератома составляют 40%, и раковые - 15 % [18, 29]. Рак может быть представлен или вторичнойнегерминогенной малигнизацией, или устойчивой злокачественнойгерминогенной опухолью. Как уже отмечалось, присутствие тератомыв первичной опухоли ассоциируется с тератомой в остаточной массепосле химиотерапии. Тератома в первичной опухоли является дополнительнойпричиной в ряду других клинических параметров для проведения резекцииостаточных масс.

При полной резекции остаточной тератомы прогноз благоприятный.При неполной резекции и присутствии элементов малигнозации прогнознеблагоприятный [20,21]. Однако, даже при кажущейся полной резекцииостаточная тератома, может рецидивировать как тератома, как живаяопухоль, или как вторичная негерминогенная малигнизация [20].

Метастаз из неизвестного первичного очага

Герминогенные опухоли могут быть представлены недифференцированнымикарциномами, в частности, опухолями средостенья Распознаваниеэтих опухолей очень важно, поскольку они могут быть чуствительнык химиотерапии с применением цисплатина [30]. Морфологическиеи иммуногистохимические исследования часто не дают ответа. Однако,применение FISH и CGH методов позволяет выявить аномалии 12p,являющиеся диагностическим признаком герминогенных опухолей, какпервичных, так и метастазов [27].

Список литературы

1. Mostofi FK, Sesterhenn IA, Sobin LH. Histological typing oftestis tumours, second edition, Springer, Berlin, 1998. ISBN 3-540-63374-X

2. Ulbright TM. Germ cell neoplasms of the testis. Am J SurgPathol 1993- 17:1075-1091.

3. Jacobsen GK, Talerman A. Atlas of Germ Cell Tumours, Munksgaard,Copenhagen, 1989. ISBN 87-16-06490-9

4. Harms D, Janig U. Germ cell tumours of childhood. Report of170 cases including 59 pure and partial yolk-sac tumours. VirchowsArch Pathol Anat 1986- 409:223-239.

5. Mostert MC, Rosenberg C, Stoop H, Schuyer M, Timmer A, OosterhuisJW, Looijenga LHJ. Chromosomal constitution of germ cell tumorsof the infantile testis. Submitted.

6. Van Echten J, Oosterhuis JW, Looijenga LHJ, Wiersma J, TeMeerman GJ, Schraffordt Koops H, Sleijfer DTh, De Jong B. No recurrentstructural abnormalities in germ cell tumors of the adult testisapart form i(12p). Genes Chromosomes Cancer 1995- 14:133-144.

7. Rosenberg C, Mostert MC, Bakker Schut T, Van de Pol M, VanEchten-Arends J, De Jong B, Raap T, Tanke H, Oosterhuis JW, LooijengaLHJ. Chromosomal constitution of human spermatocytic seminomas:compartive genomic hybridization supported by conventional andinterphase cytogenetics. Genes Chromosomes Cancer 1998- 23:286-291.

8. True LD, Otis CN, Delprado W, Scully RE, Rosai J. Spermatocyticseminoma of testis with sarcomatous transformation. A report offive cases. Am J Surg Pathol 1988- 12:75-82.

9. Oosterhuis JW, Looijenga LHJ, Van Echten J, De Jong B. Chromosomalconstitution and developmental potential of human germ cell tumorsand teratomas. Cancer Genet Cytogenet 1997-95-96-102.

10. Hamers A, De Jong B, Suijkerbuijk RF, Geurts van Kessel A,Oosterhuis JW, Van Echten J, Evers J, Bosman FT. A 46,XY femalewith mixed gonadal dysgenesis and a 48,XY, + 7, + i(12p) chromosomepattern in a primary gonadal tumor. Cancer Genet Cytogenet 1991-57:219-224.

11. Bolen JW. Mixed germ cell-sex cord stromal tumor. A gonadaltumor distinct from gonablastoma. Am J Clin Pathol 198- 75:565-573.

12. Rajpert-De Meyts E, Kvist M, Skakkebжk NE. Heterogeneityof expression of immunohistochemical tumour markers in testicularcarcinoma in situ: pathogenetic relevance. Virchows Arch 1996-428:133-139.

13. Looijenga LHJ, Gillis AJM, Van Putten WLJ, Oosterhuis JW.In situ numeric analysis of centromeric regions of chromosomes1, 12 and 15 of seminomas, nonseminomatous germ cell tumors, andcarcinoma in situ of human testis. Lab Invest 1993- 68:211-219.

14. Scully RE. Testis. In: Testis in the pathology of incipientneoplasia, second edition (Henson DE, Albores Saavedre J, eds).WB Saunders, Philadelphia, 1993, pages 384-400.

15. Ulbright TM, Michael H, Loehrer PJ, Donohue JP. Spindle celltumors resected from male patients with germ cell tumors: a clinicopathologicstudy of 14 cases. Cancer 1990- 15:148-156.

16. Ulbright TM, Roth LM. Testicular and paratesticular neoplasms.In: Diagnostic Surgical Pathology, second edition (Sternberg SSed). Raven Press, New York, 1994, chapter 46, pages 1885-1947.ISBN 0-7817-0043-4

17. Nichols C, Roth B, Heerema N, Griep J, Tricot G. Hematologicneoplasia associated with primary mediastinal germ cell tumors- an update. New Engl J Med 1990- 322:1425-1429.

18. Oosterhuis JW, Suurmeijer AJH, Sleijfer DTh, SchraffordtKoops H, Oldhoff J, Fleuren GJ. Effects of multiple-drug chemotherapy(Cis-Diamine-Dichloroplatinum, Bleomycin and Vinblastine) on thematuration of retroperitoneal lymph node metastasis of nonseminomatousgerm cell tumors of the testis. Cancer 1983- 51:408-416.

19. Oosterhuis JW. The metastasis of human teratomas. In: Thehuman teratomas, experimental and clinical biology (Damjanov I,Knowles BB, Solter D, eds). Humana Press Inc, Clifton, 1983, pages137-171.

20. Sonneveld DJ, Sleijfer DT, Koops HS, Keemers-Gels ME, MolenaarWM, Hoekstra HJ. Mature teratoma identified after postchemotherapysurgery in patients with disseminated nonseminomatous testiculargerm cell tumors: a plea for an aggressive surgical approach.Cancer 1998- 82:1343-1351.

21. Stenning SP, Parkinson MC, Fisher C, Mead GM, Cook PA, FossaSD, Horwich A, Jones WG, Newlands ES, Oliver RT, Stenwig AE, WilkinsonPM. Postchemotherapy residual masses in germ cell tumor patients:content, clinical features, and prognosis. Medical Research CouncilTesticular Tumour Working Party. Cancer 1998- 83:1409-1419.

22. Oosterhuis JW, Castedo SMMJ, De Jong B, Seruca R, Dam A,Vos A, De Koning J, Schraffordt Koops H. Ploidy of primary germcell tumors of the testis. Lab Invest 1989- 60:14-21.

23. Oosterhuis JW, Looijenga LHJ. The biology of human germ celltumors: retrospective speculations and new prospectives. Eur Urol1993- 23:245-250.

24. Looijenga LHJ, Oosterhuis JW. Pathogenesis of testiculargerm cell tumors. Rev Reproduction 1999- 4:90-100.

25. Matsui Y, Zsebo K, Hogan BLM. Derivation of pluripotent embryonicstem cells from primordial germ cells in culture. Cell 1992- 70:841-847.

26. Shamblott MJ, Axelman J, Wang S, Bugg EM, Littlefield JW,Donovan PJ, Blumenthal PD, Huggins GR, Gearhart JD. Derivationof pluripotent stem cells from cultured human primordial germcells. Proc Natl Acad Sci USA 1998- 95:13726-13731.

27. Mostert MMC, Van de Pol M, Olde Weghuis D, Suijkerbuijk RF,Geurts van Kessel A, Van Echten-Arends J, Oosterhuis JW, LooijengaLHJ. Comparative genomic hybridization of germ cell tumors ofthe adult testis- confirmation of karyotypic findings and identicationof a 12p-amplicon. Cancer Genet Cytogenet 1996- 89: 146-152.

28. De Graaff WE, Oosterhuis JW, Van der Linden S, Homan vander Heide JN, Schraffordt Koops H, Sleijfer DTh. Residual matureteratoma after chemotherapy for nonseminomatous germ cell tumorsof the testis occurs significantly less often in lung than inretroperitoneal lymph node metastases. J Urol Pathol 1991- 1:75-81.

29. Steyerberg EW, Gerl A, Fossa SD, Sleijfer DTh, De Wit R,Kirkels WJ, Schmeller N, Clemm C, Habbema JD, Keizer HJ. Validityof predictions of residual retroperitoneal mass histology in nonseminomatoustesticular cancer. J Clin Oncol 1998- 16:269-274.

30. Bosl GJ, Ilson DH, Rodriguez E, Motzer RJ, Reuter VE, ChagantiRSK. Clinical relevance of the i(12p) marker chromosome in germcell tumors. J Natl Cancer Inst 1994- 86:349-355.