Акушерство и гинекология- ТЕМА: ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ.

ТЕМА: ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ.
Под термином токсикозы беременности понимается все патологическиесостояние, которые возникают только во время беременности приводятк осложнениям беременности и со стороны матери и со стороны плода,чаще всего прекращаются после беременности (лишь иногда переходятв экстрагенитальную патологию).
Различают ранние и поздние токсикозы беременных. Раньше считалосьчто плодное яйцо является источником экзотоксином отсюда названиетоксикоз, но никто еще не нашел токсинов.
Про старые теории развития токсикоза см. Учебник.

Современные теории развития токсикоза: ранний и поздний токсикозрассматриваются как срыв адаптации женского организма - невозможностьженского организма ответить адекватно на развивающуюся беременность.Чаще всего токсикозы первой и второй половины беременности будуту женщин с отягощенным анамнезом, хотя ярких проявлений соматическойпатологии может и не быть, а беременность будет является тем провоцирующимфактором который приводит к срыву адаптации и проявит себя осложнениямиво время беременности.

РАННИЕ ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ.
Встречаются у 60-50% всех беременных женщин, но требуют коррекциитолько у 10%.
Ранние токсикозы беременных проявляются диспептическими нарушениямив виде рвоты, слюнотечения- редковстречающиеся формы - дерматозбеременных, бронхиальная астма беременны, гепатоз беременных (вплотьдо жирового гепатоза беременных).
Наиболее часто встречающаяся форма гипертонической болезни: рвота, и в зависимости от частоты рвоты, степени ухудшения состоянияи лабораторных показателей различают:
1. легкая степень
2. умеренная степень
3. тяжелая рвота (см. Учебник)
ПАТОГЕНЕЗ. Рвота беременных приводит к дегидратации, изменениисостояния обмена веществ, электролитного баланса, что сказываетсяна состоянии беременной и плода. Определенную роль в развитиирвота играет дисбаланс гормонального фона: при этом может бытьнедостаточность эстрогенов, пики хорионического гонадотропинасовпадают с рвотой , имеет место снижение секреции кортикостероидови повышение активности парасимпатической нервной системы. Придаетсяогромное значение иммунологическому конфликту между матерью иплодом. И наиболее часто рвота беременных будет встречаться уженщины с заболеваниями ЖКТ.
Рвота приводит к дегидратации и потере электролитов. Обезвоживаниеприводит к снижению функции почек: снижается скорость клубочковойфильтрации, уменьшается суточный диурез. В плазме крови увеличиваетсяконцентрация калия и натрия так как уменьшается объем внеклеточнойжидкости. В результате голодания развивается гипопротеинемия.Основным источником питания становятся жиры, расходующийся в организмегликоген усиливает распад жиров, что ведет к накоплению кетоновыхтел, повышается скорость липолиза, свободные жирные кислоты образуютсябольше чем достаточно (может быть утилизировано периферическимитканями). Свободные жирные кислоты превращаются в печени в кетоновыетела, и может развиться тяжелая гиперлипемия вплоть до жировойинфильтрации печени. Кетацидоз сам по себе является причиной рвоты,что усугубляет существующую рвоту, а соответственно ухудшает дегидратациюи нарушение электролитного баланса. Истощение резервов жидкости:внутриклеточной и внеклеточной - в результате развивается гипоксиятканей и органов, может повышаться концентрация мочевины, увеличиваетсягематокрит (из-за дегидратации) в несоответствии с количествомэритроцитов и гемоглобина. Высокие цифры гематокрит и гемоглобинасвидетельствуют о тяжелых степенях раннего токсикоза беременных.В результате этих процессов развивается метаболический ацидозв сочетании с гипокалиемией. Для того чтобы определить степеньтяжести рвоты беременных необходимо проводить исследования:
1. клинический анализ крови: повышение гематокрита, гемоглобина,эритроцитов, увеличение СОЭ.
2. Биохимический анализ крови: содержание общего белка и белокпо фракциям, фибриноген, показатели тромбоцитов, ферменты печени.
3. Анализ мочи: увеличение удельного веса, величина суточногодиуреза, мочевина, креатинин для того чтобы выявить степень вовлеченияв процесс почек.
4. При всех этих механизмах патогенеза развитие раннего токсикозабеременных нарушает ЭКГ, которая также показывает степень нарушенияэлектролитного баланса, ЭЭГ.
5. Строгий подсчет частоты рвоты в сутки с сопоставлением с суточнымдиурезом.
6. Оценка общего состояния: жалобы, пульс, сухость кожи и т.д.

Видео: Токсикоз: за что мне это?

Лечение легкой степени рвоты можно не проводить. Лечения требуеттяжелая форма и умеренная рвота у женщин с риском развития переходав тяжелую степень.
ЛЕЧЕНИЕ.
1. Регуляция деятельности ЦНС: дроперидол - нейролептик с выраженнымпротиворвотным действием (внутривенно, внутримышечно 1 мл 0.25%раствора Droperidol). При внутривенном введении эффект очень быстрый,при внутримышечном введении эффект наступает через 3-4 часа. Аминазинсейчас используют реже, так как он оказывается отрицательное действиена печень. Настои трав, таблетированные препараты реланиума (40-50мг, или Relanium 0.5% 2 мл), нозепам (10 мг).
2. Борьба с дегидратацией. При тяжелой рвоте инфузионная терапияне менее 1.5-3 л с сопоставлением с диурезом: солевые растворы(кристаллоиды), белки и препараты плазмы , 10-20% глюкоза, витаминыгруппы В и С. При тяжелой рвоте преднизолон (гидрокортизон), эстрогены.
3. Антигистаминные препараты: димедрол (Sol. Dimedroli 1% 1ml),пипольфен (0.025 таблетки), супрастин ( 2% 1 мл, в таблетках по0.025), дипразин (2.5% 1 мл в ампулах).
4. При наличии метаболического ацидоза - гидрокарбонат натрия200 мл. Могут быть использованы - ацесоль, ортосоль, хлосоль,калия, натрия аспаргинат. Очень редко используют препараты брома.Реже используют полиглюкин, реополиглюкин -гиперонкотические препаратыпри высоких цифрах гематокрита не рекомендуются.

Тяжелая рвота требует неотложной помощи. Показанием для прерываниябеременности будут являться:
· тяжелое общее состояние
· неэффективность лечения в ближайшие 6-12 часов
· развитие острой желтой дистрофии печени
· развитие ОПН
Так как ранние токсикозы беременности чаще всего развиваются в6-12 недель беременности, то способ прерывания беременности -искусственный аборт.

ПОЗДНИЕ ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННОСТИ.
Термин поздний токсикоз беременности не верен, не современен.В настоящее время его называют ОРН -гестозом (ОПГ-гестоз): сокращениеот О (oedema), P (proteinuria), H (hypertension). ОПГ (отеки,протеинурия, гипертензия) - эти симптомы появляются раньше чемво второй половине беременности. Автором этой триады симптомовявляется немецкий акушер Цантгемейстер.
Лабораторными исследованиями подтверждено, что ОРН симптомы появляютсяв 1 и в начале 2 половины.
Было установлено уменьшение объема циркулирующей плазмы уже вовторой половине беременности. Повышение АД предшествует повышениюгематокрита. Тромбоцитопения как симптом очень тяжелого гестозапоявляется до симптомов ОРН. При доплерографии можно выявить нарушениекровотока в маточно-плацентарном круге кровообращения. Нарушениереологических свойств крови (повышение вязкости) может быть выявленос 20 недель , а клиника может появиться после 32-36 недель. Применениедоплерометрии может выявить нарушение кровобращения с 16 неделибеременности: синдром задержки развития плода как симптом ОРН- гестоза. Можно предсказать гипотонию в 64%.
Снижение синтеза простациклина наблюдается с 20 недели беременностиу женщин у которых разовьется гестоз. Женщины с угрозой развитиятоксикоза имеют более высокое среднее давление.
Среднее АД равно сист. АД + 2дистол.АД/ 3.
Наиболее низкие цифры эстриола в моче дают информацию о рискеразвития ОРН-гестоза.
ГРУППЫ РИСКА ПО РАЗВИТИЮ ОРН-ГЕСТОЗА:
1. Женщины с заболеваниями почек.
2. Женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы - гипертоническаяболезнь, вегетососудистая дистония, пороки сердца.
3. Женщины с эндокринопатиями и прежде всего ожирением и сахарнымдиабетом.

ПРЕТОКСИКОЗ.
Характеризуется состоянием беременной женщины предшествующим гестозу,хотя не обязательно претоксикоз развертывается в токсикоз.
ДИАГНОСТИКА ПРЕТОКСИКОЗА.
1. Группа риска по развитию гестоза: тщательное диспансерное наблюдение,чем для женщин не имеющих соматической патологии.
2. Выявление:
· патологическая прибавка веса после 20 недели беременности приотсутствии видимых отеков.
· Повышение диастолического давления более 90 мм.рт.ст
· снижение пульсового давления до 30 и меньше.
· Асимметрия АД на двух руках (измерять всегда надо на двух руках).Асимметрия более 10 мм.рт.ст .
· функциональные пробы измерения АД: проба с поворотом - повернутьженщину на левый бок, на правый и если после этого изменение АДболее чем на 20 мм.рт.ст то значит эта женщина войдет в группуриска.
· Снижение суточного диуреза до 900 мл/сутки и менее. При этомопределяется уменьшение удельного веса мочи.
· Небольшая протеинурия.
· Более высокие цифры среднего АД. Норма среднего АД 90-100 мм.рт.ст,если более 105 то это патология.
· Лабораторные показатели (гемоглобин, гематокрит и т.д. см выше).

Видео: Токсикозы первой половины беременности: редкие формы (13)

ЛЕЧЕНИЕ:
1. Диета с ограничением солей натрия и с умеренным ограничениемжидкости (1000 - 1200 мл в сутки). В настоящее время разгрузочныедни не назначаются.
2. Режим. Должна быть обязательно отрегулирована двигательнаяактивность и хороший сон. Обязателен прием седативных средств.
3. Психопрофилактическая подготовка. Беременность и роды всегдаявляются стрессом поэтому показаны беседы с беременной женщиной,физические упражнения, плавание, рефлексотерапия).
4. Прием антиаггрегантом для улучшения маточно-плацентарного кровообращения(трентал таблетки по 0.1, курантил таблетки по 0.025, компламин).
5. Кислородотерапия с эклетроаналгезией для регуляции корковойнейродинамики, сосудистого тонуса.
6. Витамины для улучшения метаболизма в тканях: гиндевит, витаминЕ, метионин, глутаминовая кислота, витамин С, рибофлавин, никотиноваякислота.
7. Для снижения проницаемости сосудистой стенки - аскорутин, галаскорбин,глюконат кальция.
8. При патологической прибавке веса: мочегонные чаи, оротат калия,спазмолитики (дибазол, папаверин), антигистаминные средства.
9. Препараты аспирина 60 мг/сутки начиная с 13 недели беременностиу женщин из группы риска по развитию гестоза. Применение в такихдоза основано на том что аспирин способствует выделению простациклин(естественного вазодилататора и антиаггреганта). Превалированиепростациклина над тромбоксанами есть профилактика спазма сосудов.
10. Препараты кальция. У женщин с артериальной гипертензией имеетместо повышение содержания кальция в клетках, что ведет к вазоконстрикции,а в плазме концентрация кальция уменьшается. Поэтому прием 2 гсоли кальция в сутки начиная с 20 недель беременности широко применяетсяв США. Можно применять рыбий жир который содержит большое количествовитаминов и кальция.

ОРН-ГЕСТОЗ.
ПАТОГЕНЕЗ ГЕСТОЗА.
Частота гестоза остается высокой - 8-12% от всех беременных. Гестозрассматривается в настоящее время как синдром дезадаптации и развиваетсяпрежде всего у женщин имеющих соматическую патологию: явную илипроявляющуюся на фоне беременности.
Гестозы чаще всего развиваются у первобеременных женщин непрошедшихпрограмму беременности, поэтому самые тяжелые осложнения связанныес гестозом (летальность в том числе) развиваются в большей мереу них. У повторнородящих гестозы также развиваются но они уж носятхарактер не чистых гестозов, а сочетанных поскольку перенесенныйпервый гестоз оставляет свою реакцию в организме и может уже дальшепроявляться гипертонической болезнью, хроническим пиелонефритом.
Особенности современного течения: длительное течение, на фонестертой картины, у 15% отсутствие эффекта от лечения, волнообразноетечение.
Этиологическим фактором является плодное яйцо. Вылечить гестознельзя без прерывания беременности - или кесарева сечения, илиродов через естественные родовые пути, родовозбуждения.
Основные моменты патогенеза гестоза:
1. генерализованный спазм сосудов. К этому спазму приводят:
· нарушение гипоталамических центров регуляции сосудистого тонусачто чаще всего имеет место у женщин с неустойчивой нервной системой,вегето-сосудистой дистонией, страдающих гипертонической болезнью.
· Гиповолемия развивается в результате
· высокой проницаемости сосудистой стенки, которая в принципеявляется нормой беременности - она нужна для лучшего обменногопроцесса между матерью и плодом. Но когда проницаемость становитсяпатологией , то жидкость устремляется в ткани из сосудистого русла.
· Повышенная гидрофильность тканей беременной.
· Нарушение водно-солевого обмена в сторону повышения натрия втканях в результате нарушения натриево-калиевого насоса.
· Гипопротеинемия.
Таким образом развивающуюся гипертензию во время гестоза надорассматривать как компенсаторную реакцию , и она является клиническойманифестацией гестоза (морфологические изменения уже давно идут).Гиповолемия развивается постепенно и поэтому когда мы уже имеемгипертензию это уже яркая демонстрация гестоза.
Генерализованный спазм приводит к гипоксии, и гипоксическим состояниямкоторые касаются всех органов и тканей: гипоксия почек, мозга,печени, плода. Нарушаются все виды обмена - белок в организмевсегда расходуется на рост плода, а в условиях гипоксии гипопротеинемияусугубляется и поэтому ребенок развивающийся в условиях гипоксиии гипопротеинемии будет гипотрофичным (гипотрофия плода считаетсяпризнаком тяжелого гестоза).
Отеки:
Развитию отеков способствует:
· гипопротеинемия
· высокая гидрофильность тканей
· нарушение водно-солевого обмена
· высокая проницаемость.
Протеинурия (гиалиновые цилиндры) возникают за счет:
· высокой проницаемости клубочков
· снижения концентрационной способности почек
· гипоксии почек
Для беременности вообще свойственно повышение секреции АДГ, оксикортикостероидови альдостерона. При гестозах еще более выражено выделение АДГи альдостерона и это усугубляет развитие отеков.
Гипоксия почек, спазм почечных сосудов приводит к дополнительномувыбросу ренина и повышени соответственно АД. Гиповолемия способствуетнарушению реологических свойств крови в сосудах происходит феноменsludge эритроцитов, нарушается капиллярный кровоток (страдаетмикроциркуляция). В тканях может появляться мелкоточечные и обширныекровоизлияния. При этом стандартные пробы на свертываемость могутне показать отклонений, но более углубленное исследование коагулограммыи прежде всего продуктов деградации фибриногена будет являтьсяочень важным скрининговым тестом для определения тяжести гестоза.Тромбоцитопения (может появляться уже с 20 недели ) является оченьважным прогностическим тестом в отношении течения гестоза. Такимобразом вся развивающаяся патогенетическая цепочка может приводитьк клиническим проявлениям: печеночная недостаточность, ОПН, клиникамиокардиодистрофии, нарушение маточно-плацентарного кровообращения.
ОСЛОЖНЕНИЯ (САМЫЕ ТЯЖЕЛЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ):
1. эклампсия
2. кровоизлияние в мозг
3. преждевременная отслойка нормальной расположенной плаценты
4. ОПН и печеночная недостаточность
5. отек мозга
6. гипотрофия плода
7. отслойка сетчатки
Обследование которое должно пройти каждая женщина для уточнениятяжести гестоза:
1. Клинический анализ крови: обратить внимание на гемоглобин,гематокрит, СОЭ, количество эритроцитов, тромбоцитов.
2. Определение функции почек: суточный диурез, при тяжелой преэклампсии- определение почасового диуреза, проба Зимницкого, Нечипоренко.Обратить внимание на удельный вес, количество белка, наличие гиалиновыхцилиндром.
3. Проверка функции печени на основе биохимического анализа крови:коагулограмма, количество белка, печеночный ферменты.
4. Определение состояния сердечно-сосудистой системы - цифры АД,пульс, ЭКГ (признаки миокардиопатии).
5. Осмотр глазного дна (установить степень ангиопатии сетчатки).
6. ЭЭГ.
7. Доплерография, УЗИ (определение толщины плаценты, степени зрелости(при гестозе превышен срок гестации) мелкоточечные кровоизлиянияв плаценту, определение степени гипотрофии плода.
Диагноз ставят на основе лабораторных данных, клинических проявлений,а также по этим критериям судят о тяжести гестоза.