Эндокринология микроангиопатия-одно из сосудистых осложнений сахарного диабета

Среди поздних осложнений сахарного диабета (СД) первое местопо частоте занимают сосудистые ангиопатии, являющиеся наиболеечастой причиной инвалидизации и летальности при СД. Диабетическиеангиопатии включают в себя поражение не только крупных артерий,но и сосудов среднего калибра (макроангиопатия), а также капилляров,артериол и венул (микроангиопатия). Диабетические ангиопатии подразделяютсяна группы в соответствии с локализацией и клиническими проявлениями.К микроангиопатиям относят ретинопатию и нефропатию, а к макроангиопатиям- поражение сосудов сердца (ИБС и инфаркт миокарда)- поражениесосудов мозга (острое и хроническое нарушение мозгового кровообращения)-поражение периферических артерий, в том числе нижних конечностей(диабетическая стопа, гангрена). Кроме того, в отдельную группувыделяют поражение нервной системы -диабетическая нейропатия.
Диабетическая ретинопатия
Одним из наиболеечастых сосудистых осложнений диабета является ретинопатия, котораявыявляется у 30-90% больных в зависимости от длительности заболевания.Частота ретинопатии зависит от длительности СД. Так, продолжительноенаблюдение за 63 больными СД типа 1 с допубертатного возрастаи в последующие 8 лет, проведенное C. Lund-Andersen и соавт. (1987),показало, что если на момент начала наблюдения ретинопатия отмечаласьу 5% больных, то через 5 лет - у 63%, а через 8 лет - у 93% (14%- пролиферативная и 79% - препролиферативная). У большинства больныхретинопатия медленно прогрессировала. Если в США до 1930 г. потерязрения вследствие СД составляла всего лишь 1% среди других причинслепоты, то в 1960 г. она увеличилась до 15%.
Наибольшая частота ретинопатии, а также более выраженнаяее степень проявления чаще наблюдается у больных СД типа 1, заболевшихв детском возрасте и получающих инсулинотерапию. Проспективноеисследование (R. Klein и соавт.,1984) показало, что распространенностьвсех стадий ретинопатии прогрессивно увеличивается от 2% в группебольных с длительностью течения диабета менее 2 лет до 98% придлительности заболевания 15 лет и более. Что касается пролиферативнойретинопатии, то ее распространенность колебалась от 0% в группебольных диабетом типа 1 с длительностью заболевания меньше 5 летдо 26% в группе больных с длительностью болезни 15-16 лет и 56%в группе больных с длительностью диабета 20 лет и более. В возрастнойгруппе больных старше 35 лет частота пролиферативной ретинопатиипрогрессивно уменьшается в связи с высокой смертностью, вызваннойдлительностью диабета.
Что касается распространенности ретинопатии у больных СДтипа 2, то, по данным этих же авторов, ее частота в первые 2 годазаболевания составила 23% в группе больных, получавших инсулин,и 20% в группе не получавших инсулин. Обследования, проведенныеГ.Х. Чурмантаевой (1988), показали, что при СД типа 2 ретинопатияимела место у 31,6% (из 1025 обследованных), а при СД типа 1 -у 48,2% (из 112 больных). Характерно, что у больных, получавшихинсулин в течение суток многократно, выраженность изменений наглазном дне была значительно меньше, чем у больных, получавшихинсулин в одну инъекцию. Частота развития диабетической ретинопатииобычно выше при СД типа 1, а также в случаях неудовлетворительногоконтроля СД при длительном его течении у лиц с гипертензией иожирением.
Диабет занимает первое место среди причин слепоты в возрастнойгруппе 20-70 лет. Причем среди причин, вызывающих потерю зренияу больных СД, на ретинопатию приходится 70%, а 30% составляютдругие поражения глаз (диабетическая катаракта и др.). T.Aabergи соавт. (1987) указывают, что за последние 20 лет увеличилосьчисло больных диабетом, которым необходимо проведение витреоэктомии.Показаниями для хирургического лечения являются тракция и комбинациятракции и отслойки сетчатки, а также прогрессирующая неоваскулярнаяпролиферация, массивные преретинальные кровоизлияния, массивныеотложения фибрина и прогрессирующая ретролентарная фиброваскулярнаяпролиферация.
Сетчатая оболочкаглаза состоит из нескольких слоев, начиная от внутренней мембраны,граничащей со стекловидным телом, до пигментного слоя, которыйконтактирует с хориоидальной оболочкой. Микроциркуляция сетчаткипредставлена артериями, венами и большой сетью капилляров, которыеотсутствуют в области макулы. Микрососуды сетчатки состоят изэндотелиальных клеток, расположенных на базальной мембране и имеющихмногочисленные контакты с перицитами. Базальная мембрана представленанесколькими белками, главными из которых являются коллаген IVтипа, ламинин и протеогликан гепаринсульфат, который синтезируетсяэндотелиальными клетками. При СД из-за повышения проницаемостибазальной мембраны капилляров наблюдается накопление в ней белков,находящихся в циркуляции (фибронектин, плазминоген, a-2-макроглобулин).
Гистологическипоражение сосудов сетчатки включает все признаки, общие для диабетическоймикроангиопатии любой локализации: изменение структуры и утолщениебазальной мембраны, снижение жизнеспособности и пролиферацию эндотелиальныхклеток, явления дегенерации и потерю перицитов, развитие микроаневризми ухудшение состояния сосудов. Эти изменения сопровождаются идругими специфическими изменениями, зависящими, вероятно, от местныхусловий микроциркуляции (замедление ретинального кровотока и др.).
Самым характерным офтальмоскопическим проявлениемдиабетической ретинопатии служат микроаневризмы - цилиндрическиевыпячивания и расширения капиллярных стенок, расположенные проксимальнов венозных посткапиллярах сетчатки. Микроаневризмы могут наблюдатьсяи при гипертонической болезни или после тромбоэмболии сосудовсетчатой оболочки, но они в таких случаях располагаются, как правило,на периферии сетчатки, поражают прекапилляры, бывают более массивнымии регрессируют, чего не наблюдается при СД. Наряду с расширениемкапилляров и микроаневризмами выявляются облитерация капиллярови различной величины кровоизлияния. Результатом перечисленныхнарушений является ишемия сетчатки, которая и является причинойновообразования сосудов. Такие новообразованные сосуды в большейстепени, чем нормальные, склонны к последующим как преретинальным,так и кровоизлияниям в стекловидное тело.
Предложено, в томчисле и в нашей стране, несколько классификаций диабетическойретинопатии. В настоящее время в большинстве стран мира используетсяклассификация, предложенная E. Kohner и M. Porta(1989) и одобреннаяВОЗ. В соответствии с этой классификацией в течение ретиноаптиивыделяют следующие стадии:

Непролиферативная или простаяретинопатия (ДР-1), которая характеризуется наличием микроаневризм,точечных и штрихообразных ретинальных кровоизлияний, точечныхочагов твердого эксудата- микроаневризмы и неравномерное расширениекапилляров обычно выявляются в парамакулярной зоне- на этойстадии выделяют особую форму диабетической макулопатии (диффузныймакулярный отек или ишемическую макулопатию). Зрение не нарушено.
Препролиферативная ретинопатия(ДР-2) сопровождается более выраженными изменениями на глазномдне в виде множественных геморрагий, венозных аномалий (неравномерныйкалибр вен, извитость, четкообразность, удвоение), расширениемкапилляров с локальным тромбированием, большим количеством твердых,“ватных” и мягких экссудатов в ишемизированных зонах, интраретинальнымобразованием соединений между артериолами и венами. Измененияна сетчатке захватывают не только парамакулярную, но и макулярнуюобласть, что сопровождается снижением остроты зрения.
Пролиферативная ретинопатия (ДР-3),при которой кроме перечисленного выявляется новообразованиесосудов не только по всему полю сетчатки, но и в области дисказрительного нерва и с проникновением последних в стекловидноетело. Неоваскуляризация диска зрительного нерва, стекловидноготела и других отделов сетчатки сочетается с наличием твердыхэкссудатов. Повторные преретинальные и/или кровоизлияния в стекловидноетело приводят к образованию фиброзной ткани и развитию витреоретинальныхтяжей с последующей возможной тракционной отслойкой сетчаткии потерей зрения. Новообразованные сосуды, тонкие и хрупкие,склонны к повторным разрывам и приводят к новым кровоизлияниям.Новообразованные сосуды радужной оболочки (рубеоз) могут бытьпричиной вторичной глаукомы.
На этой стадии ретинопатии появляютсяочаги помутнения, новообразования периферических сосудов сетчаткии сосудов стекловидного тела, которые являются причиной преретинальныхкровоизлияний, отслойки сетчатки, ее разрыва и развития вторичнойглаукомы. Причиной слепоты может быть не только отслойка сетчатки,но и кровоизлияния в стекловидное тело. Новообразованные сосудымогут распространяться и на переднюю камеру глаза, создаваязатруднения для оттока жидкости, что приводит к развитию глаукомы,сопровождающейся сильной болью, которая иногда требует энуклеации.

Причинами слепотыу больных СД являются кровоизлияние в стекловидное тело, макулопатия,отслойка сетчатки, глаукома и катаракта.
Кровоизлияние в стекловидное тело из новообразованных сосудовразвивается внезапно. Это состояние не сопровождается болевымсиндромом, слепота развивается быстро и, как правило, на одинглаз. Зрение может незначительно восстановиться в течение несколькихнедель, но иногда оно прогрессивно ухудшается из-за повторныхкровоизлияний. Вследствие кровоизлияния в стекловидном теле появляютсяфиброзные тяжи, что может приводить к сморщиванию стекловидноготела. Чаще новообразование соединительной ткани выявляется приофтальмологическом исследовании в виде нежной вуали на сетчатойоболочке. В случае, когдав стекловидном теле происходит значительное образование соединительнойткани, глазное дно при офтальмоскопии недоступно исследованию.
Потеря зрения при СД может быть следствием макулопатии.Макулярная область без сосудов вовлекается в процесс вследствиеновообразования сосудов, возникновения геморрагий, эксудации иотека.
Развитие отекаили твердых эксудатов в области желтого пятна и диска зрительногонерва также приводит к потере зрения. Вначале эти изменения приофтальмоскопическом исследовании выглядят в виде серовато-белых,ватообразных очагов различной формы и величины, располагающихсявблизи диска зрительного нерва и в области желтого пятна, гдеони образуют “звезду”. Течение их медленное, обычно несколькомесяцев, при этом отмечается прогрессивное снижение зрения. Отслойкасетчатки и глаукома также являются причиной слепоты при СД. Крометого, к слепоте нередко приводит катаракта. Помутнение хрусталикаобусловлено нарушением углеводного и связанного с ним липидногообмена. У некоторых больных молодого возраста возникают редкиеформы быстро развивающейся катаракты, приводящие к слепоте.
При тяжелых формахСД встречается так называемый рубеоз радужной оболочки, обусловленныйновообразованием кровеносных сосудов, формированием синехий (соединений)между радужной оболочкой и хрусталиком, что способствует повышениювнутриглазного давления.
При СД встречаютсяпоражения зрительного нерва, захватывающие не только ствол зрительногонерва, но и перекрест зрительного нерва и зрительные тракты. Этоприводит к развитию характерной симптоматики, проявляющейся внарушении полей зрения.
Таким образом,при диабете значительно поражается орган зрения, причем патологическиеизменения непосредственно связаны с тяжестью, длительностью заболеванияи степенью компенсации СД.

Видео: Диета при сахарном диабете часть 2

Диабетическая нефропатия Частота и распространенностьдиабетической нефропатии, также как и ретинопатии, зависит отдлительности заболевания и степени компенсации углеводного обмена.Поражения почек при СД встречаются в виде: а) специфического пораженияпочек - диабетическая нефропатия (диффузный гломерулосклероз-узелковый гломерулосклероз или синдром Киммельстила - Уилсона)и б) неспецифических поражений почек - бактериурия, пиелонефрит,карбункул почки, апостематозный нефрит, абсцесс почки, туберкулезпочки, некротический папиллит или папиллярный некроз.
Основной патологиейпочек, приводящей к хронической почечной недостаточности и смертиот уремии, является диабетический гломерулосклероз, сочетающийсяс нефросклерозом, некротическим папиллитом, пиелонефритом.
E. Friedman (1989) указывает, что почечная недостаточнностьпреимущественно встречается у больных СД типа 1 (30-40%), а убольных СД типа 2 она развивается значительно реже (5-10%). В1986 г., по данным автора, среди 232 больных диабетом, которымпроводился гемодиализ, у 30% был СД типа 1, а у 10% - СД типа2. Хотя соотношение больных СД типа 1 и 2 с почечной недостаточностьюсоставляет 9,5:1, подвергаются лечению диализом преимущественнобольные СД типа 2, так как из каждых 100 больных, находящихсяна диализе, у 95 больных имеется СД типа 2 и лишь у 5 - СД типа1. Из этих 95 больных СД типа 2 у 5 развивается уремия.
По данным A. Krolewski и соавт. (1985), частота нефропатииу больных СД типа 1 зависит от длительности заболевания. У больныхс длительностью диабета менее 10 лет нефропатия выявляется у 5%-до 20 лет - у 20-25%- до 30 лет - у 35-40% и свыше 40 лет - у45%. Пик частоты диабетической нефропатии выявляется у больныхс длительностью диабета 15-20 лет. Интересно, что у больных сдлительностью более 35-40 лет при отсутствии нефропатии риск ееразвития незначительный и составляет менее 1%, что может свидетельствоватьо том, что у таких больных имеются какие-то наследственные (генетические)факторы, обусловливающие протективное действие по отношению кразвитию нефропатии.
Частота диабетическойнефропатии зависит от того, в каком возрасте у больного развилсяСД типа 1. Так, L. Derby и соавт. (1988) указывают, что максимальнаячастота наличия нефропатии (до 45%) имеется у больных с развитиемдиабета в пубертатном возрасте - от 11 до 20 лет. При развитиидиабета в возрасте после 20 лет частота нефропатии составляет30-35%, при развитии диабета после 35 лет - уже не превышает несколькихпроцентов.
Основу патоморфологических изменений при диабетическойнефропатии составляют, как и в других сосудистых бассейнах, клеточнаяпролиферация эндотелия и утолщение базальной мембраны. Утолщениебазальной мембраны из-за аккумуляции гликопротеинного материалана наружной стороне преобладает в основном в межкапиллярных пространствах,где оно приобретает вид перикапиллярной муфты или узла, окрашивающихсяШИК-положительно.
Морфологически различают два основных вида диабетическихпоражений почечных клубочков - узелковый и диффузный.
Чаще наблюдаетсядиффузное поражение с более или менее равномерным по всей почкеутолщением базальной мембраны, при котором признаки диффузногоинтеркапиллярного гломерулосклероза нарастают медленно и редко(и довольно поздно), что приводит к развитию почечной недостаточности.
Вторая форма, узелковая, описанная P. Kimmelstil и соавт.C. Wilson (1936), наблюдается, как правило, уже при выявлениипервых клинических симптомов СД (чаще типа 1) и быстро прогрессируетс развитием диабетических гломерулокапиллярных микроаневризм,расположенных на периферии или в центре клубочка, суживающих илиполностью закупоривающих просвет капилляров. В дальнейшем этимикроаневризмы организуются в узелки Киммельстила-Уилсона, которыеописаны как гиалиновые узелки, содержащие значительное количествоядер мезангиальных клеток и гиалиновый матрикс. Как показали электронно-микроскопическиеисследования с использованием иммунно-химической “окраски”, такиеузелки содержат коллаген IV, V и VI типа, а также ламинин и фибронектин(N. Rosenblum, 1994). Если диффузный гломерулосклероз (утолщениебазальной мембраны с вовлечением в процесс эндотелия и мезангия)встречается не только при СД, но и при других поражениях почек,то узелковый гломерулосклероз является специфическим процессом,характерным для СД. Узелковые поражения встречаются у 25-35% больныхСД, при этом, как правило, одновременно наблюдаются признаки диффузногогломерулосклероза.
Исследования показывают, что через 4-5 лет после манифестациидиабета в почках обнаруживаются морфологические проявления диффузногодиабетического гломерулосклероза, а через 15-20 лет от началаболезни эти изменения в различной степени выявляются у 43-45%больных.
Независимо от характерапоражения - диффузного или узелкового - наравне с изменениямиклубочковых капилляров наблюдаются поражения артериол с утолщениеминтимы, отложением в межкапиллярном пространстве (мезангиум клубочков)липидов и белков, способствующих развитию склеротических изменений,приводящих к окклюзии клубочков, атрофии почечных канальцев инарушению фильтрационной функции почек. Поражения касаются какприносящего, так и выносящего сосудов, что особенно характернодля диабета.
Cкорость клубочковой фильтрации зависит от ультрафильтрационногодавления, проницаемости капиллярной стенки и наличия достаточнойплощади капилляр. На ранней стадии диабета благодаря дилатациикапилляров увеличивается их объем и фильтрационная площадь, чтообъясняет увеличение скорости клубочковой фильтрации. По мередлительности диабета происходит экспансия мезангия, которая имеетобратную корреляцию с капиллярно-фильтрационной площадью и скоростьюклубочковой фильтрации. По мере расширения (экспансии) мезангиумауменьшается капиллярно-фильтрационный объем, т.е. наблюдаетсяотносительное уменьшение функциональной поверхности клубочка.Интерстициальный фиброз увеличивается по мере повышения артериальногодавления в капиллярах клубочка и экспансии мезангия.
Диабетическая нефропатия характеризуется селективнойпротеинурией. Фильтрация плазмы в клубочке осуществляетсячерез мембранные поры, имеющие размер около 5,5 нм и отрицательныйзаряд, обусловленный наличием гепарасульфата, сиаловых кислоти других протеогликанов. Таким образом, фильтрационная способностькапилляров клубочка определяется размером и зарядом пор (“фильтрационноесито”), а также гемодинамическими силами, контролирующими клубочковуюфильтрацию. При диабетической нефропатии снижается (или даже исчезает)барьерная селективная функция клубочка, что является причинойпротеинурии.
Считается, что в генезе протеинурии при диабетической нефропатиилежит нарушение метаболизма гепарансульфата в базальной мембранекапилляров. Потеря отрицательного заряда базальной мембраной клубочкавследствие снижения в ней гепарансульфата способствует повышениюпроницаемости мембраны для анионов альбуминов, имеющих меньшийразмер молекул, чем поры базальной мембраны клубочков.
При изучении отрицательногоповерхностного заряда мембраны эритроцитов у больных СД с нормальнойэкскрецией альбумина, начальной и развернутыми формами нефропатииE. Mathiesen и соавт. (1987) показали, что у всех групп больныхотрицательный заряд мембраны эритроцитов не отличался от показателей,выявляемых в группе практически здоровых лиц. Таким образом, альбуминурияу больных СД не является следствием потери отрицательного зарядамембраны эритроцитов.
Ранняя стадия диабетическойнефропатии характеризуется микроальбуминурией, которая выявляетсяу 80% больных СД типа 1 через 5 лет и более от начала заболевания(G.Viberti, 1988). Микроальбуминурия может сочетаться с повышеннойскоростью клубочковой фильтрации и субклиническим повышением артериальногодавления.
G. Venerti и соавт.(1979) доказали, что экскреция альбумина у практически здоровыхлиц составляет 2,5-26 мг/сут (в среднем около 9,5 мг/сут). У больныхСД экскреция белка с мочой составляет более 250 мг/сут, причемоколо 50% белка, выделяемого почками, приходится на альбумин.Экскреция альбумина с мочой в пределах 26-250 мг/сут определяетсякак микроальбуминурия.
Следует особо подчеркнуть, что содержание белка в пищеоказывает непосредственное влияние на скорость клубочковой фильтрации.Так, по данным J. Bosch и соавт. (1986), белковая нагрузка можетприменяться как проба для определения функционального резервапочек. У здоровых людей прием белковой пищи приводит к увеличениюклубочковой фильтрации на 40%. Разница между максимальной (послеприема белковой пищи) и базальной скоростью клубочковой фильтрациисоставляет резерв функции почек. У больных СД после приема белковойпищи отсутствует такое характерное повышение скорости клубочковойфильтрации. Кроме того, как показали исследования S. Rudberg исоавт. (1988), у больных СД типа 1 при изокалорийной диете с низкимсодержанием белка (10% от общей калорийности) отмечено достоверноеснижение скорости клубочковой фильтрации независимо от контролягликемии, что сочеталось с уменьшением экскреции альбумина и снижениемсистолического давления крови.
М.В.Шестакова исоавт. (1993) для определения функционального почечного резерва(ФПР) предлагают использовать острую пероральную нагрузку белком(1,5 г белка на 1 кг массы тела). Величина ФПР определяется какразность между максимальной скоростью клубочковой фильтрации,достигнутой через 1,5-2 ч после стимуляции, и базальным уровнемскорости клубочковой фильтрации. Считается, что отсутствие ееповышения в ответ на белковую нагрузку свидетельствует об истощенииФПР. Отсутствие ФПР у больного диабетом рассматривается как высокийриск развития диабетической нефропатии. Изучение ФПР и морфологическоеисследование почек у 15 больных СД типа 1, проведенное указаннымиавторами, показало, что истощение ФПР и морфологические измененияв области рукоятки клубочков сочетаются в 100% случаев, но приэтом микроальбуминурия еще может отсутствовать.
За последние 50лет было опубликовано несколько теорий и предположений механизмапатогенеза нефропатии. Гипергликемия и нарушение углеводногообмена является тем обязательным состоянием, на фоне которогонаблюдаются изменения на молекулярном и генном уровнях, приводяк морфологическим и функциональным изменениям, характерным длядиабетической нефропатии. Эти изменения являются следствием повышенногогликирования мембранных и других белков- нарушения полиоловогообмена глюкозы- прямого токсического воздействия гипергликемии(глюкозотоксичность) и способностью гипергликемии влиять на повышеннуюэкспрессию генов различных факторов роста, осуществляющих паракринноевлияние и последующее изменение регуляции молекулярных и биохимическихпроцессов- повышения реабсорбции натрия- нарушения обмена липидови транспорта различных катионов- снижения анионного заряда клеточныхмембран- повышения активности протеинкиназы С и образования различныхцитокинов- нарушения скорости клеточного цикла и пролиферации-изменения внеклеточного матрикса- нарушения внутрипочечной гемодинамикии др. Конечные продукты гликозилирования изменяют структуру (увеличиваетсятолщина базальной мембраны, изменяется ее состав и, в частности,гепарансульфат, коллаген IV типа, экспансия мезангия) и функциюкак внеклеточного матрикса, так и клеточных мембран, приводя кокислительному стрессу и повышению образования свободных радикалов,которые способны оказывать дальнейшее деструктивное действие наархитектонику мембран и экспрессию генов, контролирующих синтезферментов, цитокинов и различных факторов роста. Гипергликемиясопряжена с нарушением обмена липидов, и дислипидемия при СД приводитк отложению липидов в почечной ткани.
Повышение активности полиолового пути обмена глюкозы приводитк повышенному образованию и накоплению сорбитола, который помимотканевого повреждения способствует уменьшению содержания в клеткахмиоинозитола, фосфатидилинозитола бифосфата и снижению образованиядиацилглицерина, облигатного модулятора активности протеинкиназыС, которая участвует в трансдукции биологических эффектов гормонов,факторов роста, простагландинов и некоторых лекарственных веществ.В пользу этого свидетельствуют многочисленные исследования, показывающие,что при экспериментальном диабете применение ингибиторов альдозоредуктазынормализует скорость клубочковой фильтрации, снижает повышеннуюпроницаемость сосудов и экскрецию альбумина, хотя при клиническомприменении этих препаратов получены более скромные результаты.
Изменения, развивающиесяв структуре базальной мембраны клубочка, капилляров, приводятк нарушению гемодинамических показателей функции почек. Они проявляютсяв увеличении скорости клубочковой фильтрации в период манифестациии первых лет течения диабета. Несмотря на то, что у больных СДсистемное артериальное давление не повышено, имеется внутриклубочковаягипертензия вследствие релаксации афферентной (приносящей) и суженияэфферентной (выносящей) артериол. Повышенное внутриклубочковоедавление оказывает повреждающее действие на поверхность эндотелиоцитовкак посредством повышенного механического стресса, так и черезповышение проницаемости базальных мембран капилляров клубочковдля липидов и различных белковых компонентов плазмы. Нарушениенормальной структуры клубочкового барьера способствует пролиферациимезангиума с отложением в нем липидов и белков, утолщению базальноймембраны, увеличению образования внеклеточного матрикса и склерозупочечной ткани. По мере прогрессирования склеротических измененийразвивается окклюзия клубочков и атрофия почечных канальцев. Гиперфильтрация(более 140 мл/мин/1,73м2), наблюдаемая на начальных стадиях нефропатии,сменяется гипофильтрацией, что сопровождается повышением креатининаи мочевины в сыворотке крови и появлением клинических симптомовпочечной недостаточности.
Диабетическая нефропатия в первые годы после манифестацииСД протекает латентно. Этот период длится около 10-15 лет, и лишьзатем появляется протеинурия, клинические признаки почечной недостаточности,а в финале болезни - симптомы уремии, сочетающиеся с анемией,ацидозом, гипертензией. На конечной стадии нефропатии может наблюдатьсяулучшение состояния больного, сопровождающееся снижением потребностив инсулине и даже развитием гипогликемических состояний на фонесниженной дозы экзогенного инсулина. Как отмечалось выше, в нормеоколо 1/3 инсулина и особенно С-пептида метаболизируется почками.Поэтому снижение и выключение функции почек вследствие нефропатииприводит к уменьшению метаболизма инсулина в них с гиперинсулинемиейна фоне обычных доз экзогенного инсулина.
Классификация стадий диабетической нефропатии, предложеннаяC. Mogensen и соавт. (1983), базируется на лабораторно-клиническихданных.
1-я стадия - гиперфункциональнаягипертрофия. Она выявляется уже при диагностике диабета и сопровождаетсяувеличением размера клубочков и почек. Характеризуется гиперперфузией,гиперфильтрацией и нормоальбуминурией (менее 30 мг/сут). Выявляемаяв некоторых случаях микроальбуминурия обратима при проведенииинсулинотерапии. Скорость клубочковой фильтрации высокая, но такжеобратима.
2-я стадия - стадияначальных структурных изменений без клинических проявний без клиническихпроявлений появляется через 2-5 лет от начала манифестации диабетаи характеризуется утолщением базальной мембраны клубочков и увеличениемобъема мезангиума- проявляется гиперфильтрацией и нормоальбуминурией(менее 30 мг/сут). Микроальбуминурия выявляется при декомпенсациидиабета и при физической нагрузке. Скорость клубочковой фильтрациидостоверно повышена.
3-я стадия - стадияначинающейся нефропатии. Развивается более чем через 5 лет отначала заболевания и типично - через 10-15 лет. Микроальбуминурия(от 30 до 300 мг/сут) постоянная. Скорость клубочковой фильтрацииумеренно повышена или в норме. Артериальное давление имеет тенденциюк повышению, особенно при физической нагрузке.
4-я стадия - клиническаянефропатия, которая обнаруживается у 30-40% больных СД типа 1через 15-20 лет от начала заболевания. Микроальбуминурия перерастаетв клиническую протеинурию (содержание белка более 0,5 г в сутки),а скорость клубочковой фильтрации снижается- почти постояннойявляется артериальная гипертензия.
5-я стадия - конечнаястадия почечной недостаточности или стадия уремии, характеризуетсяочень низкой скоростью клубочковой фильтрации (меньше 10 мл вминуту), тотальным диффузным или узелковым гломерулосклерозом.
Первые три стадии диабетической нефропатии являются доклиническимии протекают без клинической симптоматики. У 25-30% больных диабетоммоложе 21 года микроальбуминурия развивается в течение 14 летот начала заболевания. В редких случаях микроальбуминурия можетразвиться в первые 5 лет заболевания. Плохой диабетический контрольв течение первых 5 лет заболевания значительно увеличивает рискразвития нефропатии. При тщательном контроле гликемии и нормализациивнутрипочечной гемодинамики и объема почек, что может быть достигнутопри длительном применении ингибиторов ангиотензинпревращающегофермента (АПФ), возможны стабилизация и замедление прогрессированиянефропатии. Появление же протеинурии указывает на значительныйдеструктивный процесс в почках, при котором около 50-75% клубочковуже склерозировано, а морфологические и функциональные измененияприняли необратимый характер. Показано, что с этого времени (появлениепротеинурии) скорость клубочковой фильтрации прогрессивно снижаетсясо скоростью 1 мл/мин в месяц или около 10 мл/мин в год, что приводитк конечной стадии почечной недостаточности через 7-10 лет с моментапоявления протеинурии. На стадии клинического проявления нефропатиипрактически не удается никакими терапевтическими вмешательствамизамедлить прогрессирование нефропатии и время наступления ее уремическойстадии.
Клинические проявления диабетической нефропатиинаходятся в большой зависимости от типа диабета. При СД типа 1первым симптомом является протеинурия, которая вначале редко превышает1 г/л и не сопровождается изменениями мочевого осадка, отекамии артериальной гипертензией. Но почти всегда уже в этой стадиинаблюдаются явления ретинопатии. В дальнейшем появляются другиесимптомы, которые постоянно нарастают: протеинурия доходит до10 г/л, развивается гипоальбуминурия, отеки и артериальная гипертензия.Часто при этом наблюдаются признаки нейропатии (нарушение чувствительности,боли, снижение сухожильных рефлексов). Все эти клинические явлениясопровождаются увеличением общего количества липидов, особеннохолестерина, в то время как уровень общего белка снижен (нефротическийсиндром). Постепенно развиваются нарушения концентрационной ивыделительной функций почек.
В стадии хроническойпочечной недостаточности могут значительно снижаться гликемия,глюкозурия и потребность в инсулине вследствие уменьшения скоростидеградации инсулина и его экскреции с мочой.
При СД типа 2 чаще всего диабетическая нефропатия на протяжениимногих лет проявляется небольшой или умеренно выраженной протеинурией.
Диагностика диабетической нефропатии базируетсяна данных микроальбуминурии, частота определений которой зависитот времени начала заболевания и типа СД. У больных СД типа 1 придебюте заболевания в возрасте до 14-15 и с длительностью диабетаболее 5 лет определение микроальбуминурии проводят ежегодно. Приразвитии заболевания после 15-16 лет определение микроальбуминуриипроводят ежегодно, начиная с момента заболевания. У больных, страдающихСД типа 2, определение микроальбуминурии проводят 1 раз в 3 месс момента диагностики заболевания. При появлении протеинурии мониторингпрогрессирования диабетической нефропатии включает определение1 раз в 5-6 мес скорости клубочковой фильтрации (проба Реберга),уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови и экскреции белкас мочой, а также артериального давления.
У больных СД типа1 обнаружить доклиническую стадию нефропатии можно, проводя мониторингартериального давления и определяя экскрецию альбумина. Обычноуже на ранней стадии нефропатии при наличии только микроальбуминуриивыявляется умеренное, но прогрессивно увеличивающееся артериальноедавление. На стадии явной нефропатии, т.е. при наличии микроальбуминурии,эффективное гипотензивное лечение может на несколько лет замедлитьнаступление конечной стадии почечной недостаточностью. Но приразвитии макропротеинурии и выраженной артериальной гипертензииуже поздно начинать гипотензивную терапию. Для предупреждениядиабетической нефропатии это лечение надо начинать на стадии микроальбуминуриинезависимо от степени выраженности артериального давления. Поэтому,как подчеркивают P. Passa и соавт. (1987), необходимо назначатьгипотензивные препараты и ингибиторы АПФ, которые более эффективноснижают почечную экскрецию альбумина.
Кроме специфическихизменений в почках, при СД часто наблюдаются их воспалительныезаболевания. В моче таких больных определяется бактериурия, котораяпротекает бессимптомно или с клинической картиной пиелонефрита.Гнойный пиелонефрит у больных СД встречается в виде апостематозногонефрита, абсцесса или карбункула почек. Некротический папиллитили некроз почечных сосочков обусловлен также пиелонефритом. Нередкоприсоединяется цистит. Этому способствует не только наличие глюкозурии(среда для размножения микробов), но и автономная нейропатия,приводящая к синдрому неполного освобождения мочевого пузыря.
Инфекция почекможет вести к образованию абсцесса или карбункула почки, протекатьс клинической картиной холецистита, аппендицита, панкреатита ит.д. Септический характер температурной кривой и относительнаярезистентность к антибиотикотерапии, несмотря на отсутствие типичногоболевого синдрома (автономная нейропатия), являются индикаторамивозможного абсцесса или карбункула почки. Ультразвуковое исследованиев части случаев помогает установить правильный диагноз, а оперативноелечение спасает жизнь больным.
Лечение микроангиопатии
Учитывая, что гипергликемия является основным факторомпатогенеза ангиопатий, то профилактика и лечение последних заключаетсяв строгой компенсации сахарного диабета, т.е. поддержании нормогликемиии аглюкозурии на протяжении длительного времени. Более того, основноевнимание должно уделяться нормализации постпрандиальной гипергликемии,наличие которой обуславливает скорость прогрессирования сосудистыхосложнений диабета.
Наряду с этим применяютпрепараты, которые способствуют улучшению функции как клеток эндотелияи других клеток, представляющих морфологическую основу сосудистойстенки, так и клеток системного кровообращения (тромбоциты, лейкоцитыи др.). К таким препаратам относится пентоксифилин в дозах 1000-1200мг/сут, который оказывает благоприятное влияние на микроциркуляциюи течение микроангиопатии. Улучшают течение микроангиопатии идругие препараты: добесилат кальция, этамзилат, тиклопидин, ацетилсалициловаякислота, дипиридамол, солкосерил и актовегин. Последний применяетсяв виде драже форте или в ампулах по 2,5 и 10 мл для инъекций (инфузий)с раствором натрия хлорида.
Показано применение антиоксидантов (a-токоферол, селен и др.)- гиполипидемическихсредств (ингибиторы 3-гидрокси-3-метел-глютарил-коэнзим А-редуктазы:ловастатин, симвастатин и др., фибраты)- автономного электростимуляторажелудочно-кишечного тракта и слизистых оболочек - "электронногонормализатора"- препараты низкомолекулярного гепарина, а такжесулодексид (низкомолекулярный геперин из группы гликозаминогликанов).
Для лечения нейропатии и микроангиопатии используются препаратылипоевой кислоты: тиоктовая кислота, а также препараты жирорастворимоговитамина В1 и мильгамма (комбинация витаминов В1, В6, В12).
Для своевременнойдиагностики начальных стадий ретинопатии необходимо регулярное(1 раз в год) офтальмоскопическое исследование, а при появлениипервых признаков ретинопатии такое обследование должно проводитьсякаждые полгода. Основным средством, способствующим стабилизацииначавшейся ретинопатии, а следовательно, и слепоты при этом являетсялазерная коагуляция, которая проводится с использованием аргонового,криптонового или рубинового лазера в виде локальной (при наличиимножественных микроаневризм, ретинальных и преретинальных кровоизлияний),фокальной (при непролиферативной ретинопатии и отеке сетчаткив заднем ее полюсе) или панретинальной (при пролиферативной ретинопатии)коагуляции.
Лечение диабетическойнефропатии проводится в зависимости от стадии заболевания. Настадии микроальбуминурии рекомендуются ингибиторы ангиотензинконвертирующегофермента - иАПФ (каптоприл, эналаприл - рамиприл, периндоприл).На стадии протеинурии - диета с ограничением поваренной соли иживотного белка до 40 мг/сут, а при повышении АД - прием иАПФв терапевтических дозах. При недостаточном гипотензивном эффектеиАПФ - антагонисты кальция, селективные b-блокаторы,петлевые диуретики, препараты центрального действия.