Диабетическая нефропатия. Классификация и механизм развития

Видео: Нефрология

Диабетическая нефропатия (ДН) представляет собой специфическое поражение почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальные стадии которого характеризуются ХПН.

Во всем мире ДН и развившаяся вследствие нее ХПН являются лидирующей причиной смертности больных СД типа 1. У больных СД типа 2 ДН стоит на 2-м месте среди причин смерти после ССЗ. В США и Японии ДН занимает 1-е место по распространенности среди всех заболеваний почек (35-45 %), оттеснив на 2-3-ю позицию такие первично почечные заболевания, как гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз почек и др. В странах Европы «эпидемия» ДН менее угрожающая, но стойко удерживается на уровне 20-25 % по потребности в экстракорпоральном лечении почечной недостаточности. В России вопросы оказания помощи больным СД на стадии терминальной ХПН (тХПН) стоят чрезвычайно остро.

По данным Государственного регистра больных СД на 2002 г., только 18 из 89 регионов и областей России хотя бы отчасти обеспечивают больных СД заместительными методами терапии почечной недостаточности: гемодиализом, реже — перитонеальным диализом, в единичных центрах — трансплантацией почки. По данным Российского регистра больных с ХПН на 2002 г., только 5-7 % диализных мест по России заняты больными СД, хотя реальная потребность в диализной терапии этих больных не уступает развитым странам Европы.

Классификация диабетической нефропатии

Согласно современной классификации ДН, утвержденной Минздравом России в 2000 г., выделяют следующие ее стадии:
- стадия МАУ;
- стадия ПУ с сохранной азотовыделительной функцией почек;


- стадия ХПН.

Стадия МАУ характеризуется экскрецией альбумина с мочой от 30 до 300 мг/сут (или концентрацией альбумина в утренней порции мочи от 20 до 200 мг/мл). При этом скорость клубочковой фильтрации (СКФ) остается в пределах нормальных значений, азотовыделительная функция почек в норме, уровень АД, как правило, в норме при СД типа 1 и может быть повышен при СД типа 2. При своевременно начатом лечении эта стадия поражения почек может быть обратимой.

Стадия ПУ характеризуется экскрецией альбумина с мочой более 300 мг/сут или белка более 0,5 г/сут. При этом начинается неуклонное снижение СКФ со скоростью 10-12 мл/мин/год, развивается стойкая АГ. У 30 % больных возникает классический нефротический синдром с ПУ более 3,5 г/сут, гипоальбуминемией, гиперхолестеринемией, АГ, отеками нижних конечностей. При этом креатинин и мочевина сыворотки крови могут оставаться в пределах нормальных значений. Активное лечение этой стадии ДН может надолго затормозить прогрессирующее снижение СКФ, отсрочив наступление ХПН.



Стадия ХПН диагностируется при снижении СКФ ниже 89 мл/мин/1,73 м2 (классификация стадий хронической почечной патологии K/DOQI). При этом сохраняется протеинурия, повышается уровень креатинина и мочевины сыворотки крови. Нарастает тяжесть АГ. При снижении СКФ менее 15 мл/мин/1,73 м2 развивается тХПН, несовместимая с жизнью и требующая заместительной почечной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ или трансплантация почки).

Механизм развития ДН

Основные механизмы развития диабетического поражения почек связаны с воздействием метаболических и гемодинамических факторов.

Метаболические	Гипергликемия Гиперлипидемия
Гемодинамические	Внутриклубочковая гипертензия АГ

Гипергликемия является основным инициирующим метаболическим фактором в развитии диабетического поражения почек. В отсутствие гипергликемии изменения почечной ткани, характерные для СД, не выявляются. Механизмы нефротоксичного действия гипергликемии связаны с неферментативным гликозилированием белков и липидов почечных мембран, изменяющим их структуру и функцию- с прямым токсическим воздействием глюкозы на ткань почек, приводящим к активации фермента протеинкиназы С и повышению проницаемости почечных сосудов- с активацией окислительных реакций, приводящих к образованию большого количества свободных радикалов, обладающих цитотоксическим действием.

Гиперлипидемия - другой метаболический фактор прогрессирования диабетической нефропатии. J. F. Moorhead и J. Diamond установили полную аналогию между процессом формирования нефросклероза (гломерулосклероза) и механизмом развития атеросклероза сосудов. Окисленные ЛПНП проникают через поврежденный эндотелий капилляров почечных клубочков, захватываются мезангиальными клетками с образованием пенистых клеток, вокруг которых начинают формироваться коллагеновые волокна.

Внутриклубочковая гипертензия (высокое гидравлическое давление в капиллярах почечных клубочков) является ведущим гемодинамическим фактором прогрессирования диабетической нефропатии. Гипотеза о роли «гидравлического стресса» в патологии почек при диабете впервые была выдвинута в 1980-х годах Т. Hostetter и В. М. Brenner и в последующем подтверждена в экспериментальных и клинических исследованиях. Неясным оставалось, что же является причиной формирования этого «гидравлического стресса» в клубочках почек при СД? Ответ на этот вопрос был получен — высокая активность почечной РАС, а именно высокая активность почечного AT II. Именно этот вазоактивный гормон играет ключевую роль в нарушении внутрипочечной гемодинамики и развитии структурных изменений ткани почек при СД.

АГ, возникая вторично вследствие диабетического поражения почек, на более поздних этапах становится самым мощным фактором прогрессирования почечной патологии, по силе своего повреждающего воздействия во много раз превосходящим влияние метаболического фактора (гипергликемии и гиперлипидемии).

Дедов И.И., Шестакова М.В.