Злокачественная миастения. Предоперационная подготовка и анестезия

Видео: Готовность №1! Операция -- это стресс для организма. Как правильно подготовиться к этому стрессу?

С целью предоперационной подготовки мы применяли антихолинэстеразные препараты и общеукрепляющие средства (витамины, кислородотерапия, переливание крови и др.).

Из антихолинэстеразных препаратов применяли прозерин, галантамин, оксазил, нивалин и др. Дозировка их была строго индивидуальной. Учитывалась тяжесть состояния больных и привыкание к этим препаратам длительно болеющих. Так, суточная доза галантамина колебалась в пределах 15—100 мг. Большое внимание уделялось исследованию и коррекции электролитного баланса, особенно калия, обеспечивающего нормальную мышечную реакцию на ацетилхолин. За 12—24 часа до операции антихолинэстеразные препараты отменяли, чтобы во время наркоза была возможна «аутокураризация» (В. Л. Ваневский, 1962- К. Т. Овнатанян, А. М. Тарнопольский, В. М. Кравец, В. И. Пужайло, В. Г. Пилинога, 1966- Vanievsky, 1968).

Непосредственная медикаментозная подготовка перед наркозом обычная (2% промедол — 1 мл, 0,1% атропин — 0,5 мл, 2,5% супрастин — 1 мл). Вводный наркоз: 15—25 мл 1 % раствора тиопентала (гексенала) внутривенно. Затем вводили миорелаксанты, производили оротрахеальную интубацию и больных переводили на аппаратное контролируемое дыхание с помощью объемного респиратора.

У 10 больных применены релаксанты конкурентного типа (диплацин), у 37 — деполяризующие (миорелаксин, листенон). В среднем расход релаксантов составлял: диплацина — 140 мг, листенона и миорелаксина — 250—300 мг (длительность операции 60—90 минут). Умеренная гипервентиляция позволяла значительно уменьшить количество релаксантов.

Некоторые авторы рекомендуют использовать при операциях по поводу миастении только антидеполяризующие миорелаксанты (В. А. Жмур, Л. А. Анохин, I960), другие — деполяризующие (В. Л. Ваневский, 1962, и др.). Заметной разницы в эффекте мы не отметили. Вероятно, деполяризующее действие листенона (миорелаксина) быстро переходит в конкурентное в связи с образованием моносукцинилхолина. Это предположение нашло свое клиническое подтверждение- миорелаксация, вызванная листеноном, легко снималась антихолинэстеразными препаратами в конце операции.

У всех больных наркоз поддерживали эфирно-кислородной смесью.



Самостоятельное послеоперационное дыхание у 5 больных появилось через 10—15 минут после операции, у 39 — после внутривенного введения небольших доз галантамииа (15—20 мг). У 3 больных адекватное дыхание длительно не восстанавливалось, ибо имел место просмотренный во время операции одно- или двусторонний пневмоторакс. После операции газа из плевральных полостей дыхание сразу восстанавливалось. Поэтому следует рекомендовать рентгенологический контроль в послеоперационном периоде до экстубации больных.

Техника тимэктомии

Экстирпация вилочковой железы возможна из различных оперативных доступов. Продольную тотальную стернотомию у человека предложил Milton в 1897 г. Тимэктомия из стернотомического доступа получила дальнейшее развитие (Blalock, 1939- 1960- А. С. Чечулин с соавт., 1960- В. А. Жмур, 1960- К. Т. Овнатанян, В. М. Кравец, 1962, и др.).



Расширенная тимэктомия, которая преследует максимальное удаление жировой клетчатки, содержащей остатки или островки тимуса, является предельно радикальным вмешательством, возможность выполнения которого обеспечивается только из срединной стернотомической раны. Кроме того, при этом доступе можно контролировать нижний полюс щитовидной железы, где могут встречаться добавочные вилочковые железы.

Техника тимэктомии по принятой в клинике методике заключается в следующем. Грудину рассекают стернотомом и края ее разводят стернорасширителем, изготовленным из электронной стали. В ране широко обнажают анатомическое пространство переднего средостения для выполнения тимэктомии в удобных для хирурга условиях. Частично с помощью ножниц и влажных тупферов выделяется нижний полюс вилочковой железы, ткань которой прошивают и берут на держалку.


Тупо освобождают вилочковую железу поэтапно, отходя от медиастинальной плевры. Железу отделяют от аорты и левой безымянной вены (иногда встречается вариант расположения одной из долей непосредственно в шейной части у нижних границ щитовидной железы. После этого тщательно удаляют жировую клетчатку у перикарда, на медиастинальной плевре, у нижнего полюса щитовидной железы). В ране оставляют дренаж и вводят антибиотики. В края раны грудины втирают расплавленный воск для гемостаза, края грудины сшивают шелком и кетгутом вперемежку. Накладывают швы поднадкостнично, на фасцию, подкожножировую клетчатку и кожу.

Среди основных осложнений, связанных непосредственно с операцией, следует отметить повреждение медиастинальной плевры. Для избежания этого осложнения мы некоторое время применяли предоперационный пневмомедиастинум, который накладывали за 1 час до операции. Это мероприятие облегчало стернотомию, но не гарантировало от повреждения плевры. У 29 из 45 больных, которым произведена тимэктомия транстернальным способом, имело место ранение плевральных листков, причем у 6 — двустороннее, у 17 — плевра была повреждена во время стернотомии, у остальных 12— в момент выделения тимуса.

При эндотрахеальном наркозе развитие пневмоторакса не опасно для больного, дефект в медиастинальной плевре ушивают при расправленном легком. В конце операции следует производить плевральную пункцию для аспирации оставшегося газа и жидкости.

К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец