Особенности послеоперационного периода после тимэктомии у больных миастенией

Видео: Реабилитация после маммопластики (пластики груди)

Как показывает наш опыт, безупречно выполненная тимэктомия не предопределяет гладкого послеоперационного течения (К. Т. Овнатанян, В. М. Кравец, 1967). Для успешного ведения больных необходима четкая организация реаниматологической службы и хорошая осведомленность врачей о возможных послеоперационных осложнениях.

Мы разделяем осложнения на специфические и неспецифические (К. Т. Овнатанян, А. М. Тарнопольский, В. М. Кравец, В. И. Пужайло, В. Г. Пилинога, 1966). Первые непосредственно связаны с основным заболеванием и применением антихолинэстеразных препаратов (холинэргические реакции). Во вторую группу объединены различные, преимущественно легочно-медиастинальные осложнения.

После операции обостряются симптомы миастении вплоть до развития миастенического криза в ближайшие часы. Нарушается глотательная функция, возникает острая несостоятельность дыхательной мускулатуры. Распознают осложнения по глазным симптомам (птоз, ограничение экскурсий глазного яблока, диплопия, парез взора), а также по псевдопаралитическому состоянию мышечных групп.

Для купирования миастенического криза назначают антихолинэстеразные препараты. В связи с этим важнейшее значение приобретает правильная и своевременная диагностика холинэргической реакции, которая имеет много общего с миастеническим кризом. И чаще всего проявляется мускуриноподобным эффектом — гиперсекреция желез носоглотки и трахеобронхиальных путей (А. С. Чечулин, В. С. Лобзин, Л. В. Догель, I960- Drobni, 1968, и др.). Обильная секреция может привести к молниеносной асфиксии.

При передозировке антихолинэстеразных препаратов, помимо удушья, вследствие обтурации трахеи и бронхов возникает опасность холинэргической остановки дыхания. Установить апноэ миастенического или холинэргического происхождения помогает правильная оценка особенностей специфических осложнений. В отличие от миастенического холинэргический криз претерпевает двуфазное развитие (эмоционально-кинетическая и психотическая фазы). Первая из них характеризуется возбуждением, двигательным беспокойством при нарастающих признаках угасания дыхательной функции. Больные подают знак о том, что задыхаются, пишут об этом на бумаге (отсутствует мышечная слабость, характерная для миастенического криза).

Речь неразборчивая, голос глухой. Выражены симптомы гипоксии.

Весьма характерная черта холинэргического криза — остановка дыхания, сопровождающаяся обильной гиперсекцией слизи в дыхательных путях. Нередко в таких случаях ошибочно диагностируют миастенический криз и увеличивают дозу антихолинэстеразных препаратов. Это приводит к передозировке, тяжелой интоксикации центральной нервной системы — ко второй фазе холинэргического криза, которая клинически проявляется психотическими расстройствами. Возбужденное состояние нарастает, больные испытывают постоянную тревогу и страх, агрессивны, дезориентированы, встают с постели, пытаясь убежать из палаты, высказывают бредовые идеи, у них появляются яркие зрительные и слуховые галлюцинации. Сон может отсутствовать в течение нескольких суток.



К неспецифическим осложнениям мы относим бронхопневмонию, постнаркозный ателектаз, гнойный медиастинит, некротический трахеобронхит, гемоторакс и пневмоторакс, которые могут привести к клинической смерти.

Важнейшее условие успешного ведения больных после операции — превентивная трахеостомия, которая позволяет проводить:
1) постоянную аспирацию слизи из трахеобронхиального дерева;


2) экстренное искусственное дыхание при внезапных респираторных расстройствах миастенического и холинэргического генеза;
3) длительное управляемое дыхание с целью ликвидации холинэргического криза в фазах эмоциально-двигательного и психотических нарушений;
4) расправление ателектазов легких.

На первых порах освоения хирургического метода лечения миастении нам часто приходилось прибегать к экстренной интубации, аспирации слизи под контролем прямой ларингоскопии и бронхоскопии, искусственному дыханию «рот в рот». Апноэ в связи с миастеническим кризом, удушьем от гиперсекреции послужило поводом для наложения трахеостомы у 9 больных в первые 4 суток после операции. Предохранительная трахеостома произведена 14 больным.

По нашим данным, холинэргический криз более опасен, нежели миастенический, особенно при возникновении психотических нарушений. Если холинолитики не давали эффекта, мы исключали антихолинэстеразные препараты и переводили больных на управляемое дыхание с применением миорелаксантов конкурентного типа. При этом контролировали и корригировали баланс белков и электролитов, рН крови, резервную щелочность и т. д. К исходу 8—12 суток психотические расстройства исчезали, нормализовалось дыхание.

Течение послеоперационного периода в значительной степени ухудшается, когда к холинэргическим реакциям присоединяются неспецифические осложнения, особенно пневмония и ателектаз легких. В таких случаях быстро прогрессирует легочно-сердечная недостаточность, наступает остановка сердца.

Непосредственными причинами смерти 3 больных, погибших на 3, 5 и 17-е сутки после операции, оказались: ателектаз легких, двусторонняя аспирационная пневмония и ограниченный гнойный медиастинит- 1 из этих больных умер от асфиксии на высоте миастенического криза (трахеостомия не была произведена). Таким образом, из 47 больных, которым была произведена тимэктомия при миастении, непосредственно после операции умерло 3 (6,3%).

По данным ряда авторов, послеоперационная летальность колеблется в пределах 1,7—17,5% (М. И. Кузин, 1963- М. А. Лушицкий и В. С. Мжельский, 1965- Drobni, 1968).

Дальнейшее развитие реаниматологии позволит в ближайшие годы более успешно бороться с тяжелыми осложнениями послеоперационного периода и будет способствовать снижению послеоперационной летальности.

К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец