Ближайшие и отдаленные результаты тимэктомии

Видео: 39 Никифоров П А Ближайшие и отдаленные результаты эндоскопической полипэктомии и рак желудка

Изучение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных миастенией имеет большую практическую ценность (К. Т. Овнатанян, В. М. Кравец, В. И. Пужайло, 1967).

После тимэктомии в ближайшем и отдаленном периодах может возрастать потребность в антихолинэстеразных препаратах. Это состояние может продолжаться от 5 суток до 2—3 недель. Улучшение в ближайшее время после операции наступило только у 7 больных. В большинстве случаев больные после тимэктомии продолжали получать антихолинэстеразные препараты в дозировках, превышающих терапевтическую потребность до оперативного вмешательства.

Мы склонны объяснить это парадоксальное явление привыканием к антихолинэстеразным препаратам с наличием элементов психогенных и условнорефлекторных связей. Перемена обстановки в связи с выпиской из больницы часто приводила к тому, что больные меньше принимали антихолинестеразных препаратов, либо переставали испытывать в них потребность.

Мы изучили ближайшие и отдаленные результаты у 44 больных. 3 больных обследованы в сроки от 1 до 3 месяцев. В этой группе значительное улучшение наступило только у 1 больной, 3 больных умерло спустя 70 дней, 5 и 11 месяцев после тимэктомии при явлениях прогрессирующей тяжелой миастении.

Отдаленные результаты изучены у 38 больных в стационарных условиях в разные сроки после операции: спустя 8 лет — у 4 больных, 7 лет — у 2, 5—6 лет — у 5, 4—4,5 лет — у 4, 3—4 года — у 5, 6 месяцев — 2 года — у 18 больных.

При оценке результатов хирургического лечения мы исходили из следующих основных критериев- восстановление работоспособности и образа жизни, отсутствие потребности в антихолинестеразных препаратах, отрицательная миастепическая реакция.

С учетом этих данных очень хорошие результаты констатированы у 11 больных, в том числе со сроком 7—8 лет после операции — у 4, 4—5 лет — у 5, 2 года и 4 месяца — у 1 и 8 месяцев — у 1 больной.

Больная С., 23 лет, инвалид II группы, поступила в клинику 1/XI 1961 г. с диагнозом: тяжелая миастения.
Заболела в 1956 г., когда периодически (во время танцев, плавания) начала появляться слабость в конечностях. Через полгода появилось двоение в глазах, носовой оттенок речи, утомляемость при жевании, затрудненное глотание. Получала антибиотики, уротропин, биохинол. В состоянии больной временами наступало некоторое улучшение. С июня 1960 г. наступило заметное ухудшение- с трудом принимала пищу, слабость в конечностях стала постоянной. В октябре 1960 г. впервые применен прозерин с некоторыми положительными результатами. Проведен курс рентгенотерапии с незначительным эффектом. В марте 1961 г. — повторный курс рентгенотерапии, не давший эффекта. Больная могла принимать пищу только после инъекции прозерина. Появилась выраженная гиперсаливация.

При поступлении в клинику у больной отмечалась амимия, двусторонний легкий птоз. Движения глазных яблок в стороны резко ограничены. Диплопия. Резкая утомляемость мышц конечностей при физической нагрузке. Дополнительные исследования: спинномозговая жидкость, глазное дно и поле зрения, рентгенография черепа без отклонений от нормы. При электродиагностике, получена выраженная миастепическая реакция с мышцы, поднимающей верхнее веко, жевательных мышц и менее интенсивная — с мышц проксимальных отделов конечностей. На электроэнцефалограмме снижена биоэлектрическая активность головного мозга, очаговых симптомов не выявлено. Больная получала 3—4 раза в день по 1,0 мл 0,05% раствора прозерина в инъекциях, с трудом передвигалась, глотание резко затруднено. При пневмомедиастинографии в области передне-верхнего средостения четко контурируется тень вилочковой железы размером 8X2 см.
3/VI 1961 г. произведена тимэктомия. Грудина рассечена в продольном направлении электрической циркулярной пилой. С некоторыми техническими трудностями (выраженный спаечный процесс в средостении в результате рентгенотерапии в прошлом) удалена вилочковая железа, при гистологическом исследовании которой обнаружена ткань вилочковой железы с преобладанием лимфоидных элементов, телец Гассаля, участками обызвествления. Состояние больной в первые 4 суток после операции тяжелое: холинэргические кризы сменялись миастеническими, имела место обильная гиперсаливацип с приступами удушья. Суточная доза прозерина достигла 13 мл 0,05% раствора в инъекциях.
Систематически производили отсасывание содержимого носоглотки и трахеобронхиального дерева путем катетеризации и аспирации атмусом. С 6-го дня наступило улучшение, суточную дозу прозерина снизили до 3,5 мл 0,05% раствора в инъекциях. Увеличилась сила мышц. С 8-го дня начала ходить. С 11-го дня после операции прозерин не принимает, глотание и дыхание свободное, совершает длительные прогулки без заметных признаков утомления. Оставалось еще двоение в глазах, носовой оттенок речи, легкий птоз.
Спустя 3 месяца после операции состояние больной вполне удовлетворительное. Полностью себя обслуживает. Глотание и дыхание нормальное. Прибавила в весе 3 кг.
При контрольном обследовании через 7,5 лет после тимэктомии симптомов миастении не выявлено. Общее состояние хорошее. Успешно закончила учебу в политехническом техникуме, год назад благополучно родила доношенного здорового ребенка.



Хорошие результаты квалифицированы с точки зрения отсутствия постоянной потребности в антихолинэстеразных препаратах, спорадичности их применения, при невыраженных локальных проявлениях миастении. Эта группа насчитывает 15 больных со сроком после операции 1—5 лет.

Удовлетворительные результаты получены у 10 больных, которые продолжают регулярно принимать антихолинэстеразные препараты в прежних либо значительно меньших дозах. Незначительное улучшение отмечено у 2 больных, у которых сохранились симптомы генерализованной миастении. У одного из них удалена раковая опухоль вилочковой железы, у другого — гиперплазированный тимус.

Не отсутствие эффекта, а незначительное улучшение мы отмечаем в силу исчезновения симптомов расстройства дыхания, удушья, а также восстановления в какой-то степени акта глотания после тимэктомии у этих больных, что позволяет ограничиться приемом антихолинэстеразных препаратов (оксазил, местинон) в таблетках. До операции больные получали препараты в инъекциях (прозерин, галантамин).

По нашим данным, тимэктомия независимо от степени улучшения состояния больного тормозит дальнейшее прогрессирование миастении, сокращает потребность в антихолинэстеразных препаратах, позволяет перейти на прием таблетированных форм. Мы располагаем также наблюдением благоприятного воздействия беременности (после тимэктомии) на миастенический процесс, что сказалось в отсутствии какой-либо потребности в антихолинэстеразных препаратах и исчезновении симптомов миастении.

Поступивших для изучения отдаленных результатов лечения больных тщательно обследовали, производили сравнительную оценку исходных данных с вновь полученными. У всех больных с очень хорошими результатами восстановилась функция внешнего дыхания, показатели ЭКГ. В других группах больных отмечалось улучшение этих показателей.

Данные изучения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения показывают, что наряду с улучшением общего состояния, исчезновением клинической симптоматики миастении, отмечается нормализация биохимических показателей, формулы крови, внешнего дыхания, ЭКГ и др. (К. Т. Овнатанян, В. М. Кравец, В. И. Пужайло, 1967).

Особенно отчетливое улучшение в значительном числе случаев имело место у больных спустя длительное время после операции. Так, например, в группе с отличными и хорошими результатами значительное улучшение и выздоровление наступило в короткие сроки после операции у 8 больных, у остальных 15 период реконвалесценции протекал более длительно (в сроки от 1 до 6 лет).

Таким образом, отличные и хорошие результаты мы констатировали у 23 больных, у 1 больной — в ранние сроки после операции. Следовательно, стойкие отличные и хорошие результаты, по нашим данным, составляют 55%.

Хорошие результаты после тимэктомии у больных с миастенией достигают 55—75% (А. С. Чечулин с соавт., 1960- М. И. Кузин, 1968- Viets и Schwab, 1960- Buckberg с соавт., 1967, и др.).

Учитывая длительность периода реконвалесценции и небольшие сроки после тимэктомии, в последней группе больных полученные нами результаты можно расценивать как вполне обнадеживающие.

К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец