Основные этапы медицинской реабилитации

Реабилитация представляет собой непрерывный процесс, интегрированный в лечебный, и в соответствии с рекомендациями ВОЗ подразделяется на 3 этапа:

Видео: Принципы, этапы и основные направления развития медицинской реабилитации детей

• стационарный или лечебный;
• санаторный;
• поликлинический.

Возможен двухэтапный вариант: стационар, поликлиника. Кроме того, очередность санаторного и поликлинического этапов может меняться, что должно учитываться при составлении программы реабилитации.

Задачи реабилитации, а также ее формы и методы меняются в зависимости от этапа. Если на I этапе восстановительного лечения они сводятся к устранению патологического процесса, профилактике инвалидности, то на последующих этапах они направлены на приспособление пациента к жизни и труду, рациональное трудовое и бытовое устройство, создание приятной психологической и социальной микросреды, что также служит задачам профилактики, но уже в большей степени &ldquo-вторичной&rdquo- или &ldquo-третичной&rdquo-.

Методы воздействия разнообразны от первоначального активного лечения (включая хирургическое), которое постепенно заменяется восстановительным и поддерживающим (психотерапия, фармакотерапия, немедикаментозные методы, физиотерапия, трудотерапия, лечение занятостью, различные методы лечения &ldquo-средой&rdquo-), роль которых возрастает на последующих этапах реабилитации.

Этапы реабилитации

Стационарный или лечебный этап охватывает период заболевания и начинается в специализированном, реанимационном или в отделении интенсивной терапии. Важнейшим реабилитационным моментом является ранняя госпитализация, диагностика, интенсивная терапия, постепенная активизация и использование немедикаментозных методов лечения с целью предупреждения осложнений и скорейшего восстановления нарушенных функций.

Задачи этого этапа: определение показаний к реабилитации и функциональных возможностей организма, разработка индивидуальной программы физической реабилитации пациента на начальном этапе, диагностика и коррекция психологических нарушений, обучение больного и родственников с целью вовлечения их в процесс реабилитации.

На стационарном этапе некоторые авторы выделяют лечебно-реабилитационный подэтап, который начинается в стационаре и завершается амбулаторно- он соответствует раннему восстановительному периоду и охватывает всех больных, среди которых можно выделить 2 группы:

Первая - больные с благоприятным течением. Реабилитационный потенциал у них высокий, реабилитация направлена на сокращение продолжительности восстановительного периода и сроков ВН. Восстановление трудоспособности у этих больных происходит на данном подэтапе. Реабилитация включает постепенное расширение физической активности путем использования кинезотерапии, групповой психотерапии, физиотерапии, терапии занятостью, предпрофессиональной трудотерапии. Параллельно, по показаниям, проводится кратковременная медикаментозная терапия., постепенная адаптация больных к физическим нагрузкам вначале в стационаре, затем в домашних условиях с соблюдением оптимальных сроков ВН.

Оптимальным является минимальный срок ВН, необходимый для компенсации функций при различной тяжести заболевания, ранее которого выписка больного противопоказана. У больных первой группы на этом подэтапе происходит восстановление общей трудоспособности, профессиональная трудоспособность восстанавливается у лиц, работающих в благоприятных условиях труда. Лица тяжелого физического труда, в основном работающие на открытом воздухе (в строительстве, сельском хозяйстве) или во вредных условиях труда, нуждаются в социально-трудовой реабилитации. Трудоустройство этих больных осуществляется по решению врачебно-консультативной комиссии (ВКК). Для занятых тяжелым физическим трудом показано временное трудоустройство от 1-3 мес. до года.

Видео: Научно-практическая конференция г.Новокузнецк 2016г. - НПрОП 2

Вторая группа - больные с разной тяжестью заболевания и разными дезадаптивными синдромами, которые нуждаются в более продолжительной медицинской реабилитации. Тактика ведения этих больных должна быть дифференцирована в зависимости от тяжести патологии, особенностей ее течения и эффективности реабилитационных мероприятий. Медицинская реабилитация включает тот же арсенал средств, но с более широким и активным использованием физических методов лечения. Предпочтение отдается активным методам кинезотерапии, выполняемым под руководством врача или методиста, самостоятельно. 

Широко используется работа на тренажерах, механотерапия, аппаратная физиотерапия, рефлексотерапия, массаж, медикаментозная коррекция, иммунокоррекция. Важное место придается психотерапии, направленной на психокоррекцию невротических нарушений и формирование положительной установки на реабилитацию и трудовую деятельность. Большое внимание уделяется бытовой реабилитации, обучению навыкам одевания и использования бытовых приборов, обучению приемам приготовления пищи, овладению бытовыми средствами передвижения и др.. Обязательным элементом этого подэтапа является предпрофессиональная трудотерапия. 

Программа реабилитации должна обеспечить занятость больного в течение дня, предусматривать проведение культурных мероприятий, игр и др., направленных на активное участие больного в процессе реабилитации. Продолжительность проводимых мероприятий зависит от тяжести состояния больного, реабилитационного потенциала и трудового прогноза. При затянувшемся течении показано продление ВН на 30-50 % сверх оптимального срока. По окончании этого срока больные могут выписываться к труду, если условия его благоприятны, тяжелый труд противопоказан. 

При неэффективности реабилитации по истечении 4-х месяцев от момента заболевания или травмы больные направляются на медико-реабилитационную экспертную комиссию (МРЭК) для установления инвалидности и перевода их на этап реабилитации инвалидов. Если под влиянием лечебных и реабилитационных воздействий наблюдается хорошее обратное развитие нарушенных функции, реабилитация больных проводится до полного их восстановления или до стабилизации. Благоприятный трудовой прогноз в этих случаях обосновывает необходимость длительной ВН. Если она достигает 4-х месяцев, больные направляются на МРЭК для продления лечения и проведения дальнейшей реабилитации в периоде ВН. К окончанию МР у больных могут возникнуть показания к проведению социально-трудовой реабилитации по решению ВКК.

При угрозе потери профессиональной пригодности ВКК направляет больных на медико-профессиональную реабилитацию. Больные с тяжелыми и малообратимыми синдромами нуждаются в длительной реабилитации, которая не может быть проведена в период ВН. Этап реабилитации больных в срок ВН не должен превышать 2-3 месяца. После этого они направляются на МРЭК.

МРЭК юридически определяет инвалидность, ее тяжесть, причину и составляет индивидуальную программу реабилитации инвалида, которая является юридическим документом, согласно &ldquo-Закону о социальной защите инвалидов в Республике Беларусь&rdquo-, и ее выполнение является обязательным для учреждения, которому она адресована.

Реабилитация инвалидов, согласно индивидуальной программе, предусматривает использование всех ее видов. Медицинская реабилитация инвалидов включает весь арсенал методов и средств, использованных на втором и третьем этапах реабилитации.

Все мероприятия на санаторном этапе проводят больным дифференцированно в зависимости от их состояния, возраста, особенностей клинического течения болезни, наличия сопутствующих заболеваний или осложнений и других патологических синдромов. Санаторный этап реабилитации имеет важное значение для больных с разными заболеваниями, но его все же нельзя полностью отождествлять с выздоровлением в целом. Длительность пребывания больных в санатории составляет чаще всего 24 дня, фаза выздоровления может длиться дольше этого срока и проходит в условиях поликлинического наблюдения. 

Кроме этого большая часть больных проходит реабилитацию под наблюдением врача-реабилитолога. Тем не менее у многих больных процесс выздоровления после стационара, где они проходят весьма эффективную и хорошо отрабатываемую программу реабилитации, осуществляется на санаторном этапе. Кроме того, в санатории больные получают важные для последующих этапов навыки выполнения физических упражнений, обучаются дозированной ходьбе, осваивают на практике принципы правильной диететики и т.д..

Задачи II этапа:

• восстановление физической работоспособности до такого уровня, при котором больной может начать трудовую деятельность,
• психологическая реадаптация больных,
• подготовка больных к самостоятельной жизни и производственной деятельности.

Основным содержанием реабилитационной помощи на санаторном этапе являются различные методы физической реабилитации. Используются дифференцированные программы физической реабилитации разных заболеваний, которые регламентируют нагрузки бытового характера, связанные с досугом и входящие в состав тренировочного комплекса.

Эти программы являются естественным продолжением программы стационарного этапа реабилитации, в них предусматривается постепенное увеличение объема тренирующих и бытовых нагрузок, наряду с лечебной гимнастикой придается важное значение дозированной ходьбе, занятиям на тренажерах и гидрокинезотерапии. Лечебную гимнастику в санатории чаще проводят групповым методом. В занятия включаются специальные упражнения для восстановления функциональных расстройств пораженных органов и систем, упражнения для формирования компенсации и адаптации, общеразвивающие и общеукрепляющие упражнения.

Лечебная гимнастика

Лечебная гимнастика проводится с учетом основных принципов кинезотерапии: индивидуальный подбор характера и величины физической нагрузки, постепенное увеличение длительности, непрерывность и системность применения физических упражнений. Физическая нагрузка может быть повышена с помощью включения упражнений с предметами (гимнастические палки, булавы, резиновые и набивные мячи, обручи, гантели и др.), упражнений на снарядах (гимнастическая стенка, скамейка), использование циклических упражнений (различные виды ходьбы, медленный бег трусцой) и элементов подвижных спортивных игр. Наряду с лечебной гимнастикой кинезотерапия в условиях санаторной реабилитации предусматривает занятия на тренажерах, лечебное плавание, гидрокинезотерапию, терренкур, спортивные игры (настольный теннис, бадминтон, волейбол), ближний туризм, пешеходные экскурсии и др.

Кинезотерапия на санаторном этапе основной, но не единственный метод реабилитации. Она применяется у 96% больных. Важную роль при реабилитации играют такие специфические факторы, как бальнео-, физиотерапия, климатотерапия и лечебный массаж.

Особое значение имеет психологическая реабилитация, поскольку к концу фазы выздоровления больные должны быть психологически подготовлены к возвращению к трудовой деятельности. Важно вселить в больного веру в возможность возвращения к труду, к своим семейным обязанностям, бытовым нагрузкам, снять невротическую симптоматику, тревогу, обучить его методике аутогенной тренировки, настроить на выполнение программы вторичной профилактики.

Задачи поликлинического этапа:

• поддержание достигнутого уровня физических возможностей человека и их дальнейшее развитие,
• проведение мероприятий по вторичной профилактике заболевания с целью предотвращения его прогрессирования,
• определение степени утраты трудоспособности,
• трудоустройство,
• профессиональная переориентация.

Осуществление этих задач требует четкой дифференциации больных в зависимости от функционального состояния.

При проведении медицинской реабилитации следует соблюдать ряд важнейших принципов.

1. Раннее начало реабилитации, органически включаемой в процесс лечения, заполняющей и обогащающей его.

2. Индивидуальная программа реабилитации. Реабилитационные мероприятия могут быть эффективными и безопасными, если при их назначении будет учитываться специфика нарушений функций организма при данном заболевании, особенности течения заболевания у данного больного и его реакции на различные виды реабилитационной программы с учетом всех особенностей пациента.

3. Комплексность в построении индивидуальной программы реабилитации с учетом всех особенностей больного. В реализации программы реабилитации должны принимать участие не только медики, но и социологи, психологи, специалисты по лечебной физкультуре, педагоги, представители органов социального страхования, юристы. Координацию деятельности всех специалистов, участвующих в реализации программы реабилитации, должен осуществлять врач, лучше всех знающий особенности состояния больного и специфику того или иного заболевания.

4. Коллегиальность в построении индивидуальной программы реабилитации больного, в переводе его от этапа к этапу, в определении времени и степени восстановления трудоспособности, в профессиональной переориентации. На этом принципе должна основываться работа реабилитационной комиссии, в состав которой должны входить основные специалисты.

5. Непрерывность и длительность реабилитации. Начатые в стационаре реабилитационные мероприятия должны продолжаться в санатории, в поликлинике и дома.

6. Преемственность между этапами. Необходима полная информация о состоянии больного в динамике, особенно его реакции на проводимые реабилитационные мероприятия. Эти и другие сведения должны в кратком виде передаваться с этапа на этап.

7. Проведение реабилитации эффективнее в коллективе больных с однотипной патологией при сохранении принципа индивидуального подхода. Человеку со сниженными возможностями вследствие заболевания или травматического повреждения легче контактировать и работать с людьми, испытывающими аналогичные трудности.

8. Восстановление трудоспособности с возвращением к активной общественно-полезной деятельности. Ведущая роль в этом процессе принадлежит врачу, определяющему функциональные возможности его к трудовой деятельности и соответствие их предстоящим профессиональным нагрузкам- психологу, создающему психологическую мотивацию на тот или иной вид трудовой деятельности, и социологу, решающему вопросы трудоустройства и профессиональной переориентации больного с учетом отмеченных выше особенностей.

9. Доступность реабилитации для всех, нуждающихся в ней. Этот принцип может быть реальным в том случае, если организационные формы реабилитации будут простыми и экономичными, связанными со всей системой здравоохранения.

10. Гибкость реабилитационной службы, приспособляемость ее к меняющейся структуре с учетом социальной значимости того или иного заболевания- её приоритет для целей реабилитации.

При решении задач реабилитации должны учитываться возраст, профессия, возможности технического прогресса, что особенно важно для реализации профессионального и педагогического её аспектов. Важное значение имеют и организационные аспекты реабилитационного процесса.

Все больные, нуждающиеся в МР, направляются на отборочную комиссию. Возглавляет комиссию обычно заведующий отделением реабилитации, в сельских районах - заместитель главврача по МРЭК. В состав комиссии входят: врач - физиотерапевт, врач по лечебной физкультуре, инструктор-методист по физической реабилитации, терапевт- при необходимости привлекаются специалисты: травматолог, хирург, невропатолог, кардиолог, отоларинголог и др. В сельских районах функции отборочной комиссии могут выполнять ВКК.

Отборочная комиссия

Отборочная комиссия решает следующие задачи:

1 - определяет целесообразность проведения МР в каждом конкретном случае, проводит комплексную оценку реабилитационного потенциала и разрабатывает ближайший и перспективный план его реализации;

2 - составляет для каждого больного индивидуальную программу реабилитации;

Видео: Научно-практическая конференция г.Новокузнецк 2016г. - НПрОП

3 - определяет объем МР, очередность, характер и продолжительность процедур, ориентировочное число процедур, плотность занятий;

4 - определяет сроки периодических осмотров реабилитантов;

5 - осуществляет контроль за ходом МР;

6 - разрабатывает трудовые и профессиональные рекомендации;

7 - изучает медицинскую эффективность мероприятий МР (оценивает степень функциональных расстройств со стороны пораженных систем с определением функционального класса);

8 - осуществляет экспертизу трудоспособности (рекомендации по трудоустройству, направления на МРЭК для продления больничного листа нетрудоспособности более 4-х месяцев или установление инвалидности).

Через ВКК и МРЭК поддерживается связь с производством (профкомами предприятий). Контроль за эффективностью реабилитации осуществляется совместно лечащим врачом и зав. отделением МР. Режим работы отборочной комиссии устанавливается ее председателем, утверждается главным врачом ТМО. Заседания комиссии проводятся 2-3 раза в неделю, при необходимости - ежедневно.

На каждого больного на период МР в регистратуре заполняется &ldquo-карта амбулаторного больного&rdquo- (Ф 025/у) или вкладыш в карту, в которые заносятся необходимые сведения, касающиеся проводимых лечебных и оздоровительных мероприятий:

• план МР - индивидуальная программа МР;
• дневник врачебных наблюдений;
• данные функционального обследования и периодических осмотров врачей: зав. отделением (кабинетом), врача-физиотерапевта, врача лечебной физкультуры и др. специалистов.

Важно установить порядок и последовательность прохождения различных лечебно-реабилитационных процедур. Каждый больной получает на руки процедурный лист, в котором медицинские сестры делают отметки о выполнении назначений врача. Врач ведет контроль за выполнением индивидуальной программы МР, проводит ее корректировку, осуществляет контроль за состоянием здоровья больного в период лечения, за выполнением назначений персоналом лечебных кабинетов: медицинскими сестрами по физиотерапии, массажу, инструкторами лечебной физкультуры, трудотерапии и др.. Врач отделения МР периодически оценивает функцию поврежденной системы органов и организма в целом с помощью различных функциональных проб, интерпретирует и анализирует функциональные показатели и соответственно проводит коррекцию проводимых мероприятий.

Контроль эффективности МР основывается на использовании комплекса данных:

• визуальная оценка (походка, поведение, состояние кожных покровов, костно-мышечной системы);
• клинические показатели (пульс, АД, исчезновение патологических симптомов, объем движений в суставах в градусах, наличие контрактур, ригидности, парезов и параличей, измерение объема и длины конечностей, массы тела);
• функциональные показатели отдельных систем (с помощью функциональных проб и тестов);
• лабораторные данные;
• инструментально-аппаратные показатели (динамометрия, рентгенография, ЭКГ, ЭЭГ, РВГ, УЗИ, спирометрия, спирография, пневмотахометрия, осциллография и др.);
• оценка степени адаптации к выполнению трудовых и бытовых навыков (тесты толерантности к физической нагрузке, математический метод анализа ритма и т.д.).

Для оценки эффективности реабилитации предложены критерии, отвечающие определенным требованиям (универсальность, возможность цифрового выражения и др.).

Активное участие в деятельности отделения МР принимает средний медицинский персонал. Работа с больными при длительной и стойкой потере трудоспособности требует особой деликатности, душевной теплоты, внимания и профессиональной подготовки медицинских работников. Медицинские сестры кабинетов физиотерапии, массажа, инструктора лечебной физкультуры, бытовой реабилитации и трудотерапии являются непосредственными исполнителями назначений врача и в своей работе руководствуются методическими указаниями врача. 

Палатные медицинские сестры, кроме выполнения лекарственных назначений, ведут контроль за своевременным прохождением больными физиотерапевтических процедур, занятий в кабинетах бытовой реабилитации и трудотерапии, лечебной физкультуры, массажа. Кроме этого, палатные медицинские сестры должны обеспечить нормальный микроклимат в палатах, в отделении, объяснить больным необходимость скрупулезного выполнения комплекса МР.

Продление листа нетрудоспособности больному, проходящему МР, осуществляют ВКК и лечащий врач поликлиники, направивший больного на реабилитацию. После завершения лечения карту закрывают выписным эпикризом, в котором указывается медицинская эффективность проведенного восстановительного лечения (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшением и функциональный класс). К &ldquo-Карте амбулаторного больного&rdquo- прилагается процедурный лист с учетом всех процедур МР, с контролем за посещением лечебных кабинетов.

В отделении МР на каждую лечебную процедуру отводится 30-60 минут, суммарно продолжительность всех реабилитационных мероприятий в течение дня в среднем составляет 3-4 часа. Нагрузка должна распределяться таким образом, чтобы активные мероприятия, требующие значительных физических усилий, сменялись менее утомительными или пассивными.

Задачи отделений медицинской реабилитации:

• психологическая подготовка больного к возвращению в общество и к трудовой деятельности, устранение расстройств психики, вызванных болезнью или травмой;
• воздействие с помощью медикаментозных и немедикаментозных методов лечения на метаболические процессы, на повышение естественной резистентности организма и иммунологической реактивности, стимуляция консолидации переломов, предотвращение образования спаек и рубцов, восстановление кровообращения и иннервации, ускорение регенерации, приспособляемость организма при необратимых изменениях, вызванных болезнью или травмой;
• обучение элементам самообслуживания (в поликлинике или на дому), подготовка больного к передвижению на улице, самостоятельному пользованию общественным транспортом, приобщение больных к труду в коллективе, восстановление профессиональных навыков с учетом предыдущей профессиональной деятельности и физических возможностей человека;
• оказание социальной помощи больному (трудоустройство на прежнем месте работы, создание благоприятного климата в трудовом коллективе), профессиональная адаптация, подготовка по восстановлению квалификации в соответствии со специальностью больного.

Эффективность комплексной МР, её полноценность может быть достигнута только при активной позиции больного и его сознательном участии в восстановительных мероприятиях, вере в успех проводимой реабилитации.

В комплексном восстановительном лечении широко используются методы психотерапии, физиотерапии, лечебной физкультуры, иглорефлексотерапии, массажа, трудовой терапии, бытовой реабилитации и др.

Одно из ведущих мест в МР занимает психотерапия и психическая установка на труд. Она реализуется в результате контакта лечащего врача с больным.

Цель психотерапевтического воздействия - устранение болезненных расстройств путем перестройки отношения больного к тем или иным трудностям, которые являются причиной психогенных реакций. Психотерапия проводится больным с умеренно выраженными психическими нарушениями: астено-депрессивный синдром, тревожно-депрессивный синдром, фобии, невротические реакции, пассивное отношение к лечению и отсутствие веры в выздоровление.

В комплексной МР используются различные методы психотерапии: индивидуальная и групповая психотерапия, аутогенная тренировка, гипнотерапия и др. Основные направления работы врача-психотерапевта в условиях отделения МР состоят из работы с больными, родственниками и персоналом. Важное место в положительном психотерапевтическом воздействии на больного отводится среднему медицинскому персоналу. Создание устойчивого, благоприятного микроклимата в отделении, терапия занятостью и др. помогают больному переключиться со своего заболевания на интересы группы, общение больных способствует их взаимопониманию. Охват больных психотерапевтическими процедурами по отношению ко всем, направленным на МР, составляет обычно 18-20%.

В отделении МР широко используются все современные средства физиотерапии. Они применяются в различных комбинациях и сочетаниях между собой и с другими видами лечения.

К наиболее широко распространенным методам восстановительного лечения относятся: электро-, свето-, теплолечение, магнитотерапия, ингаляционная терапия, оксибаротерапия, бальнеолечение, массаж и др.

Процент охвата больных различного профиля физиотерапевтическими процедурами высокий и составляет от 90 до 100.

Кинезотерапия занимает одно из важнейших мест в МР. Она включает лечебную гимнастику (индивидуальную и групповую), лечебную ходьбу, обучение ходьбе в зале и бассейне, работу на тренажерах, механотерапию, лечебное плавание, подвижные и спортивные игры, спортивно-прикладные упражнения.

Специалист по физическим методам лечения должен уметь оценивать функциональные возможности больного и дозированно наращивать физические нагрузки с учетом индивидуальных возможностей каждого больного.

В последние годы в МР шире используется древнейший китайский метод - иглорефлексотерапия. Оказать воздействие на точку, кроме классического иглоукалывания, можно и другими способами: электропунктура, лазеропунктура, микроволновая резоранская терапия (МРТ), фармакопунктура (воздействие на точку лекарствами в малой дозе), аквапунктура (введение в точку воды или физиологического раствора), апитерапия (пчелоужаливание в точку), гирудопунктура (присасывание пиявки на точку), точечный массаж, поверхностное иглоукалывание (использование молотков, различных валиков, ипликаторов и др.).

Метод обладает важнейшим, необходимым для МР спектром эффектов: нормализация в коре головного мозга основных процессов (возбуждение и торможение), разрушение патологической доминанты, иммунокоррегирующее, противоспалительное и рассасывающее действие, повышение естественной резистентности организма, нормализация жизнедеятельности основных систем организма.

Трудотерапия

Труд объединяет людей в общество, именно в трудовой деятельности происходит самовыражение личности. Трудотерапия преследует приобщение больных к труду в коллективе. На этом этапе больной начинает создавать общественно полезный продукт. Лечебный труд улучшает психоэмоциональное состояние больного, оказывает тонизирующее и стимулирующее влияние, мобилизирует волю и способствует активному вовлечению в восстановительный процесс. Лечебный труд нашел широкое применение в МР после перенесенных заболеваний и травматических повреждений. 

Трудотерапия проводится в лечебных кабинетах-мастерских на специально подобранных аппаратах и тренажёрах, имитирующих движения разной степени сложности для восстановления функций верхних и нижних конечностей и позвоночника, а также для приобретения навыков самообслуживания. К трудотерапии относится: работа в столярной, швейно-гладильной, слесарно-механической, сборочной, переплетной, обувной и др. мастерских, цехе озеленения, выполнение хозяйственных и ремонтных работ в отделении и т.д.

При трудотерапии наряду с восстановлением жизнедеятельности и двигательных функций проводятся занятия по восстановлению профессиональных навыков с учетом прошлой профессиональной деятельности и физических возможностей больного.

Целесообразна и эффективна тренировка больного на специальных тренажерах, которые обеспечивают до начала работы в мастерских восстановление основных видов профессиональных движений, скорости и точности двигательных реакций, устойчивости конечностей и тела в различных положениях.

Заключительным этапом трудотерапии является профессиональная реабилитация, которая проводится в специально оборудованных цехах и мастерских на предприятиях.

Общие противопоказания для проведения медицинской реабилитации:

• Стойкая артериальная гипертензия, не поддающаяся медикаментозной терапии.
• Ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии покоя и изменениями на ЭКГ.
• Инфаркт миокарда давностью менее 1 года при наличии сердечной недостаточности или стенокардических приступов.
• Активная фаза ревматизма.
• Недостаточность кровообращения II, III степени.
• Легочно-сердечная недостаточность II, III cтепени.
• Активный туберкулез.
• Выраженные психические нарушения.
• Частые эпилептические припадки.
• Острые воспалительные заболевания.
• Лихорадочные состояния.
• Венерические болезни.
• Злокачественные новообразования.
• Расстройства функции тазовых органов.
• Незаэпителизированные ожоги.
• Несросшиеся переломы.
• Невправленные вывихи.
• Нестабильный остеосинтез.

Активное восстановительное лечение нельзя проводить на фоне прогредиентности заболевания, когда не остановлен процесс, вызвавший разрушение мозгового вещества.

Больные с поражение спинного мозга при наличии расстройств функции тазовых органов подлежат лечению в специализированных восстановительных спинальных отделениях.

Неблагополучные тенденции в показателях здоровья и демографическом развитии выдвигают реабилитацию больных и инвалидов в республике Беларусь на одно из важнейших стратегических направлений деятельности социальных институтов нашего общества. В соответствии с законом &ldquo-О социальной защите инвалидов в Республике Беларусь&rdquo- и &ldquo-О предупреждении инвалидности и реабилитации инвалидов&rdquo- на Минздрав возложена задача создания службы медицинской и медико-профессиональной реабилитации.

За последние годы Минздравом проделана работа по созданию службы реабилитации в двух направлениях:

• интеграция различных методов МР в лечебно-диагностическом процессе;
• развитие собственной службы реабилитации.

Результатом этой работы стала организация 170 отделений реабилитации в амбулаторно-поликлинических учреждениях и 20 - в стационарных отделениях, 15 узкопрофильных центров реабилитации. Реабилитация больных и инвалидов осуществляется также в 26 санаториях в системе здравоохранения. В настоящее время необходимо создание республиканских центров МР по основным инвалидизирующим патологиям (кардиологической, онкологической, неврологической и др.).

Организация таких центров позволит:

• осуществить высококвалифицированную реабилитационную помощь больным и инвалидам;
• иметь базу для подготовки специалистов по реабилитации;
• осуществлять медицинскую помощь лечебным учреждениям по вопросам реабилитации.

Второй проблемой в развитии службы реабилитации является подготовка специалистов по реабилитации по современным реабилитационным технологиям.

Актуальной проблемой является также материально-техническое оснащение реабилитационных центров и отделений современным оборудованием. Не меньшее значение имеют разработка теоретических основ реабилитации больных и инвалидов, а также вопросы взаимодействия её с другими дисциплинами, прежде всего с физиотерапией и ЛФК.

В белорусском законодательстве выделена медико-профессиональная реабилитация с профориентацией и тренировкой профессионально-значимых функций. Проведение медико-профессиональной реабилитации возложено на Белорусский НИИ экспертизы и организации труда инвалидов, а также на МРЭК, в функцию которых входит также составление индивидуальных программ реабилитации инвалидов.

Пирогова Л.А., Улащик В.С.