Микроваскулярная декомпрессия (мвд) при тригеминальной невралгии

Показания:

1.      лечение ТН у пациентов моложе 65 л- при &ge-5 л ожидаемом сроке выживания- при отсутствии существенных факторов риска для хирургического вмешательства (хотя обычно вмешательства на ЗЧЯ больные переносят хорошо, кол-во хирургических осложнений увеличивается с возрастом)

2.      может быть проведена у пациента, не отвечающего вышеприведенным критериям, в случае, если имеется непереносимая боль и неудачный исход ЧТР

3.      пациент с болью в зоне V1, для которого риск возникновения кератита в результате анестезии склеры является неприемлемым (напр., в случае уже имеющейся слепоты на другом глазу) или пациент, который хочет по каким-либо другим соображениям избежать анестезии на лице

Методика

Подготовка операционной

Подготовка для подзатылочной краниотомии (ЗЧЯ). Микроскоп: объектив с фокусным расстоянием 300 мм. Окуляр для ассистента на стороне, противоположной стороне боли.

Положение больного

1.      на боку, косое («на скамейке»)

Видео: Микроваскулярная декомпрессия тройничного нерва / MVD for trigeminal neuralgia

2.      грудная клетка поднята на 15° (если ее не поднять, то VII^-ой и VI^-ой  ЧМН могут закрывать собой V^-ый нерв)

3.      голову фиксируют жестким трехточечным головодержателем на одной линии с позвоночником (не следует ни наклонять, ни поворачивать)

4.      шея согнута

5.      верхнее плечо отводят вниз с помощью липкой ленты

6.      люмбальный спинальный дренаж: выведите 20-30 мл ЦСЖ во время краниотомии, затем во время операции выводит небольшие кол-ва время от времени для того, чтобы операционное поле было сухим, но так, чтобы ЦСЖ периодически набиралась и смачивала ЧМН

Доступ

1.      кожный разрез: «5-6-4» 

2.      краниотомия: верхний край костного окна должен быть как можно ближе к поперечному синусу (выше сосцевидной вырезки на » ширину 2 пальцев). Необходимый диаметр костного окна &asymp-3-4 см. Латеральным его краем является сигмовидный синус (вскрытые воздухоносные ячейки сосцевидного отростка надо замазать воском)

3.      вскрытие ТМО: под прямым углом, разрезы направлены к каждому синусу, а третий – к месту перехода одного синуса в другой

Методика

·-         следуют в глубину вдоль линии прикрепления намета к височной кости. Коагулируйте и пересеките каменистую вену. V^-ый нерв располагается глубже комплекса VII^-го и  VIII^-го нервов, который не должен быть виден при этом доступе. Если комплекс VII^-го и  VIII^-го нервов виден, передвиньте ретрактор выше, т.к. даже слабое давление может привести к потере слуха. В месте входа V^-го нерва в Меккелеву полость часто имеется небольшой бугорок, затрудняющий вид

·-         арахноидальную оболочку, покрывающую V^-ый нерв рассекают острым путем (внимание, чтобы не повредить IV^-ый нерв, который следует к вырезке намета в арахноидальной оболочке ростральнее V^-го нерва)

·-         V^-ый нерв может быть сильно атрофичным, если раньше больному производили ЧТР

·-         определите моторный корешок (малая порция) V^-го нерва

·-         артерии и/или вены, сдавливающие проксимальную часть V^-го нерва следует отделить от него. NB: сосуды, располагающиеся латерально не вызывают ТН (для этого они должны располагаться в месте выхода корешка). Вены можно коагулировать, а затем пересекать (для предотвращения реканализации)

·-         наиболее частой причиной компрессии является верхняя мозжечковая артерия (ВМА)

·-         проверьте нерв в месте соединения со стволом мозга на предмет какой-либо дополнительной компрессии прежде, чем перейти к следующему этапу

·-         между нервов и сосудом поместите прокладку для того, чтобы избежать повторной компрессии: напр., губку Ivalon® (поливинил формил алкоголь) (UnipointIndustries, HighPoint, NC), вырезанную в виде седла, или Тефлон (сравнение Ivalon®  с Тефлоном или мышцей). Замечание: Ivalon® следует тщательное промыть, чтобы удалить формалин, затем проавтоклавировть, а перед укладыванием подержать 10 мин в ФР, чтобы он хорошо намок)

·-      Вилсон рекомендует производить частичную чувствительную ризотомию в нижней a-2/3 большой порции в следующих случаях: если не обнаружен нейро-васкулярный конфликт или деформация нерва- у большинства больных, которым производится повторная МВД или при продолжительности симптомов >8-9 лет, т.к. в этой группе наблюдается меньшая эффективность от проведения изолированной МВД

·-         если операция проводится по поводу неудачной МВД и предполагается частичное рассечение нерва, учтите, что нерв организован соматотопически, т.е. волокна V1 расположены сверху, V3 снизу. Если есть подозрение, что боль передается через дополнительные пути, следует пересечь и моторную ветвь (малая порция)

Ведение больных после МВД

Обычно в течение 2-3 д наблюдаются Г/Б и тошнота (при использовании положения «на скамейке» по сравнению с сидячим положением может наблюдаться меньшее кол-во интракраниального воздуха и, соответственно, меньший дискомфорт в результате пневмоцефалии). Асептический менингит обычно поддается лечению стероидами. У некоторых больных в течение нескольких дней после операции сохраняются боли, правда, менее выраженные, которые постепенно проходят.

Послеоперационные назначения должны включать:

1.      анальгетики (напр., кодеин 30-60 мг в/м каждые 3 ч)

2.      противорвотные препараты

Осложнения

1.      летальность: 0,22-2% в опытных руках (>900 операций)

2.      менингит

A.    асептический менингит (т.н. гемогенный менингит):  Г/Б, менингизм, умеренное повышение Т, посевы ЦСЖ отрицательные, в ней наблюдается плеоцистоз. Частота: &asymp-2% (есть сообщения вплоть до 20%). Обычно наблюдается на 3-7 д после операции. Поддается лечению ЛП + стероидами

B.     бактериальный менингит: 0,9%

3.      тяжелые неврологические осложнения: 1-10% (у менее опытных хирургов наблюдается большая частота):

A.    глухота: 1%

B.     нарушение функции вестибулярного нерва

C.     нарушение функции лицевого нерва

4.      умеренное снижение чувствительности на лице: 25%

5.      парез ЧМН:

A.    IV^-го (диплопия): 4.3% (только у &asymp-0,1% больных является постоянным)

B.     VII^-го: 1,6% (в большинстве случаев временный)

C.     VIII^-го (снижение слуха): 3%

6.      послеоперационное кровоизлияние: субдуральное, внутримозговое (1%), субарахноидальное

Видео: Операция. Микроваскулярная декомпрессия при невралгии левого языкоглоточного нерва

7.      припадки: включая эпилептический статус

8.      инфаркт мозга: включая зоны кровоснабжения ЗМА, ствол мозга

9.      пневмония: 0,6%

Исходы

1.      успешность: 75-80%- еще в 10% случаев наблюдается хорошее, хотя и неполное купирование боли

2.      в больших сериях наблюдений трудно оценить частоту рецидивов- в серии из 40 больных со средним сроком наблюдения 8,5 л:

3.      полный рецидив (повторная боль, которую не удается купировать медикаментами): частота 31%

4.      неполный рецидив (умеренная боль или боль, поддающаяся медикаментозному контролю): частота 17%

5.      используя кривую Каплана-Мейера можно ожидать, что в течение 8,5 л у 70% больных вообще не будет боли или они будут иметь неполный рецидив (в течение 5 л это будет &asymp-80% больных)

6.      годовой риск полного рецидива после МВД составляет 3,5%

7.      годовой риск неполного рецидива после МВД составляет 1,5%

8.      риск полного рецидива меньше у пациентов, у которых во время операции был обнаружен значительный нейро-васкулярный (артериальный) конфликт- в случае венозной компрессии частота рецидивов значительно выше

9.      в этом исследовании не было установлено связи с предыдушими деструктивными вмешательствами и частотой полных рецидивов (у 11 пациентов)

^А частота может быть ниже у пациентов, которым проводили деструктивные операции.

Некоторые авторы считают, что чем дольше откладывается операция, тем меньше процент ее эффективности.

 Гринберг. Нейрохирургия