Биопсия икроножного нерва

Хотя для биопсии можно использовать целый ряд периферических нервов, икроножный нерв подходит для этого по следующим критериям: хорошо изучен, удаление сопряжено с min дефицитом, легко достижим, часто вовлечен в подозреваемый патологический процесс.

Показания

Биопсия нервов играет незначительную роль в диагностике периферических нейропатий, но она может быть очень точной в отношении васкулита, амилоидоза, лепры (болезни Хансена), метахроматической и глобоидной лейкодистрофии, неопластической инфильтрации периферических нервов и рецидива полиневрита. Также может помочь в различении двух типов синдрома Шарко-Мари-Туса. При диабетической амиотрофии может быть выявлена демиелинизация.

Анатомия

Икроножный нерв является исключительно чувствительным за исключением некоторых немиелинизированных вегетативных волокон. Он обеспечивает кожную чувствительность задне-латеральной трети ноги, латеральной поверхности пятки, стопы и маленького пальца. На уровне голено-стопного сустава он располагается между ахилловым сухожилием и наружной лодыжкой. Положение является постоянным. Нерв здесь достаточно защищен от повреждений, которые могут сделать результаты исследования затруднительными.

Методика

Модифицированная методика. Биопсию обычно производят под м/а. Положение: пациент лежит на животе или повернут на ¾-, между ног у него кладут подушку. Нога, на которой собираются брать нерв, должна быть сверху, ее сгибают в колене под 90°, чтобы &darr- натяжение нерва, стопу несколько поворачивают кнаружи. Сдавливают голень для того, чтобы расширилась малая подкожная вена около наружной лодыжки (НЛ). Нерв располагается здесь глубже и кпереди от вены (если вена видна, то и нерв легко обнаружить). В качестве временного турникета во время операции используется стерильный дренаж Пенроуза.

После подготовки кожи осуществляют п/к м/а кзади от НЛ и проксимально, параллельно ахиллову сухожилию на расстоянии » 10 см. Делают разрез длиной &asymp-7-10 см вдоль малой подкожной вены, начиная его сразу сзади или на &asymp-1 см проксимальнее НЛ. Вена может просвечивать через скарповскую фасцию. Фасцию рассекают вдоль вены, которую аккуратно отводят так, чтобы увидеть нерв, который обычно лежит глубже вены. Для того, чтобы отличить нерв от малой подкожной вены (которая в некоторых случаях может его напоминать): от нерва под острыми углами отходят многочисленные ветви, особенно в непосредственной близости от НЛ, в то время как к вене веточки подходят под прямыми углами- также полезными могут быть проведение стимуляции нерва, а также экспресс-биопсия (особенно рекомендуется проведение экспресс-биопсии только для того, чтобы убедиться, что взятый фрагмент действительно является нервом- это гарантирует от нежелательных объяснений и необходимости проведения повторной операции).

После выделения по крайней мере 3-5 см нерва производят анестезию проксимального конца (иглой #27 вводят 0,5% лидокаин) и пересекают его сразу же у места инфильтрации (замечание: иногда бывает достаточно биопсии только части нервных волокон- для этого можно вскрыть эпиневрий по длиннику и отделить часть волокон с min ветвлением). Для предотвращения образования п/о рубцовой невромы нерв пересекают под некоторым натяжением так, чтобы его концы ушли за края кожного разреза за счет ретракции. Некоторые морфологи просят, чтобы был помечен проксимальный конец нерва (напр., с помощью шва).

После зашивания раны накладывают эластичную давящую повязку, которую следует носить х2 нед. Пациенту разрешают ходить, но х2-3 д активность должна быть ограничена. Если вместо п/к рассасывающихся швов используются нерассасывающиеся наружные швы, то их следует держать х10-14 д.

Если для сравнения нужно взять вышележащий фрагмент икроножного нерва, то это можно сделать в средней трети голени между головками икроножной мышцы. Здесь нерв может располагаться на глубине &asymp-2 см. Легкое подергивание за уже обнаженный нерв в области лодыжки помогает обнаружить вышележащий нерв.

Обращение с нервом

В большинстве случаев достаточно проведения световой микроскопии. Для этого нерв помещают в формалин. Для проведения электронной микроскопии используется глутаральдегид. Для проведения биохимических и иммунофлуоресцентных исследований требуется быстрая заморозка.}

Риски, связанные с проведением процедуры

1.      чувствительные нарушения в зоне иннервации икроножного нерва являются закономерными, но часто они сохраняются всего несколько нед (если только основное заболевание мешает восстановлению)

2.проблемы с заживлением раны: область голено-стопного сустава известна своим плохим кровообращением. Нарушение чувствительности (в результате заболевания или биопсии) делает ее подверженной повторным травмам, которых пациент может даже не замечать. Более того, у многих пациентов с недиагностированными системными заболеваниями может быть плохое заживление ран (значительное число из них имеют СД)

3.     неудача с установлением диагноза: хотя биопсия позволяет исключить некоторые заболевания, она часто не позволяет поставить специфический диагноз

Гринберг. Нейрохирургия