Паралич малоберцового нерва

Малоберцовый нерв наиболее подвержен возникновению острого компрессионного паралича. Седалищный нерв (L4-S3) делится на бедре на разных уровнях на большеберцовый (т.н. медиальный подколенный) и общий малоберцовый (т.н. латеральный подколенный) нервы (см. табл. 32-4). Общий малоберцовый нерв проходит позади головки малоберцовой кости, где он фиксирован и расположен поверхностно, что делает его подверженным травматическим или компрессионным повреждениям (напр., при перекрещивании ног в коленях). Сразу же дистальнее головки он делится на:

·-         глубокий малоберцовый (т.н. передний большеберцовый) нерв

A.    двигательная иннервация: стопа и разгибатели пальцев (длинный разгибатель большого пальца, передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев)

Видео: ПАРЕЗ И ПАРАЛИЧ. Что такое парез? Что такое паралич? (врач разъясняет)

B.  чувствительная иннервация: очень небольшой участок в промежутке между большим и 2^-ым пальцами

·-         поверхностный малоберцовый (т.н. кожно-мышечный) нерв

A.  двигательная иннервация: мышцы, обеспечивающие наружный поворот стопы (длинная и короткая малоберцовые мышцы)

B.     чувствительная иннервация: латеральная поверхность нижний части ноги и тыл стопы

Нарушения при параличе малоберцового нерва

·-         чувствительные нарушения встречаются нечасто, обычно на внешней поверхности  нижней части ноги

·-         нарушения функций мышц: см. табл. 17-15

Паралич общего малоберцового нерва (встречается наиболее часто) приводит к слабости тыльного сгибания стопы (висячая стопа) в результате паралича передней большеберцовой мышцы, слабости наружного поворота стопы и чувствительным нарушениям в зоне иннервации поверхностного и глубокого малоберцовых нервов (наружная поверхность голени и свод стопы). Иногда, если поражен только глубокий малоберцовый нерв), наблюдается висячая стопа с min чувствительными нарушениями. Следует отличать от других причин, вызывающих висячую стопу.

Табл. 17-15. Нарушения функций мышц при параличе малоберцового нерва

Мышца Видео: Елена Малышева. Паралич малоберцового нерва	Поражение Видео: Пересадка сухожилий. До и после. Отзыв пациентки
Длинный разгибатель 1-го пальца	Чаще всего вовлечен
Передняя большеберцовая мышца	↓
Разгибатели пальцев	↓
Малоберцовые мышцы (наружный поворот стопы)	Страдают реже (функция чаще сохранена)

Причины повреждения малоберцового нерва

1.      сдавление

2.      СД и другие метаболические периферические нейропатии

3.      воспалительные нейропатии: включая болезнь Хансена (лепра)

4.      травма: напр., зажимная травма у футболистов или растяжение при приложении силы к колену

5.      опухоли в области головки малоберцовой кости или проксимальной части голени: кисты подколенной ямки, аневризма передней большеберцовой артерии (редко)

6.      давление на головку малоберцовой кости: напр., при перекрещивании ног в коленях, шинировании, акушерских stirrups и т.д.

7.      опухоли нерва: нейрофиброма, шваннома, ганглионарная киста

8.      сосудистые: венозный тромбоз

ЭМГ

Для появления изменений на ЭМГ требуется 2-4 нед после появления симптомов. Для определения прогноза проводят стимуляцию выше и ниже малоберцовой кости: если отсутствует в обоих местах, то прогноз плохой (указывает на то, что произошла ретроградная дегенерация). Для валлеровской дегенерации требуется »5 д, чтобы вызвать ухудшение. Короткая головка бицепса бедра не страдает при компрессии малоберцового нерва на головке малоберцовой кости в связи с тем, что нерв отходит проксимальнее подколенной ямки.

Предплюсневый канал

Сдавление (заднего) большеберцового нерва может происходить в предплюсневом канале, сзади и ниже медиальной лодыжки. Канал покрыт сгибательным апоневрозом (lancinate связка), которая продолжается вниз с медиальной лодыжки к бугру пяточной кости. Часто (но не всегда) в анамнезе есть указание на старый вывих или перелом голеностопного сустава. Нерв может быть сдавлен сгибательным апоневрозом. Это вызывает боль и парестезии в пальцах и подошве (при этом пятка часто остается незатронутой, поскольку чувствительные ветви часто отходят до входа в канал). Характерно, что боль сильнее в ночное время. Можно формирование когтистой стопы в результате слабости собственных мышц стопы.

Перкуссия по нерву в области медиальной лодыжки вызывает парестезии, иррадиирующие дистальнее (симптом Тинеля).

Диагностика

Могут быть полезными ЭМГ и  СНП.

Лечение

Внешняя поддержка голеностопного сустава для улучшения движений стопы.

Хирургическая декомпрессия показана в подтвержденных случаях, когда нет улучшения при консервативном лечении. Используют дугообразный разрез, расположенный &asymp- 1,5 см кзади и ниже медиальной лодыжки. Рассекают сгибательный апоневроз, а также любые перемычки под ним- следует проследить дистальные ветви до их входа в мышцы).

Гринберг. Нейрохирургия