Постгерпетическая невралгия

Герпес зостер (опоясывающий лишай (ОЛ)- греч.: zoster – пояс): болезненные кожные высыпания, вызываются вирусом ветряной оспы-опоясывающего лишая (ВВООЛ) (он является этиологической причиной ветряной оспы- этот вид вируса герпеса отличается от вируса простого герпеса). Пузырьки располагаются в зоне дерматома на одной стороне грудной клетке в &asymp- 65% случаев (в редких случаях происходит инфицирование пузырьков- это состояние называется zostersineherpete). В 20% случаев страдает тройничный нерв (предрасположена офтальмическая ветвь, это состояние называется herpeszosterophthalmica). Боль обычно проходит в течение 2-4 нед. Однако, в &asymp-10% случаев боль дерматомного характера остается надолго после заживления пузырьковых высыпаний. Этот болевой синдром называется постгерпетической невралгией (ПГН). ПГН может наблюдаться после инфицирования ВВООЛ в любом месте, и он трудно поддается любым видам лечения (и медикаментозному и хирургическому). Иногда он может наблюдаться на конечности, и также соответствует дерматомному распределению (а не зоне иннервации периферического нерва). ПГН может проходить самостоятельно, но если она не прошла за 6 мес, то маловероятно, что это произойдет позднее.

Эпидемиология

Частота опоясывающего лишая среди обычного населения &asymp-125/100.000/г. Оба пола страдают одинаково. Нет сезонных колебаний заболеваемости. Опоясывающий лишай чаще наблюдается у лиц с пониженным иммунитетом, а также при сопутствующем злокачественном новообразовании (особенно лимфопролиферативном). ОЛ и ПГН чаще наблюдаются у пожилых людей (в возрасте <40 л ПГН встречается редко- обычно это люди >60 л), а также страдающих сахарным диабетом. ПГН более вероятна после ОЛ офтальмической области, чем после поражения дерматома на спине.

Этиология

Считается, что  ВВООЛ находится в неактивном состоянии в чувствительном ганглии (ганглий заднего корешка СМ, тригеминальный (полуовальный) ганглий при поражении на лице) до того момента, пока не наступает ослабление иммунной системы организма человека, и тогда вирус проявляет себя. Воспалительные изменения нерва наблюдаются на ранней стадии, а позднее они заменяются фиброзом.

Клинические проявления

Для ПГН характерна постоянная, жгучая боль. Могут ощущаться удары и толчки. Пульсирующая и спазматическая боль бывает редко. Боль может быть спонтанной или вызываться легкими кожными стимулами (напр., от одежды), она может ослабевать при оказании постоянного давления. Боль разной степени имеется постоянно, период полного отсутствия боли нет. Обычно в зоне высыпания пузырьков наблюдаются рубцы и пигментация. Неизвестно, может ли ПГН наблюдаться после zostersineherpete. В пораженной области моугт быть гиперестезия, гипалгезия, парестезии и дизэстезии.

Медикаментозное лечение

Для опоясывающего лишая

При лечении боли, вызванной острым приступом ОЛ, можно использовать эпидуральную или паравертебральную соматическую (межреберную) нервную блокаду.

Также эффективны РО противогерпетические препараты (уменьшают продолжительность боли) и уменьшают частоту возникновения ПГН. У больных со значительно сниженным иммунитетом они могут вызывать тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру и гемолитический уремический синдром.

Ацикловир (Zovirax®)

Плохо всасывается из ЖКТ (биодоступность 15-30%).

L 800 мг РО каждые 4 ч 5 р/д ´-7 д.

Валацикловир (Valtrex®)

Предшественник ацикловира и лучше всасывается в ЖКТ. Такой же эффективности действия можно достичь, давая меньшее кол-во препарата в день.

L 1.000 мг РО 3 р/д, начиная ´-72 ч после появления высыпаний в течение 7 д.

Фамцикловир (Famvir®)

L 500 мг РО 3 р/д ´-7 д.

Для постгерпетической невралгии

Большинство лекарств, эффективных для ТН, менее действенны при ПГН. Некоторого успеха можно достигнуть с помощью габапентина (Neurontin®) и избирательных ингибиторов обратного всасывания серотинина.

Капсаицин (Zostrix®)

Ванилиловый алкалоид, получаемый из острого перца, имеется в продаже без рецепта для местного купирования боли при ОЛ и диабетической нейропатии. Обладает положительным действием для некоторых пациентов с обоими заболеваниями (ответная реакция наблюдалась в течение 8 нед у 90% пациентов с ПГН и у 71% с диабетической нейропатией по сравнению с 50% при приеме плацебо при обоих заболеваниях), хотя высокий уровень ответной реакции при приеме плацебо является настораживающим и многие авторы настроены скептически. Дорогостоящий препарат. ПД: жжение и эритема в месте применения (обычно проходит в течение 2-4 нед).

L Производитель рекомендует втирать препарат в кожу в области поражения 3-4 р/д. Некоторые авторы рекомендуют аппликации на 2 ч. Следует избегать попадания в глаза и на поврежденную кожу. Поставляется в виде Zostrix® (0,25% капсаицин) и Zostrix-HP® (0,75%).

Амитриптилин (Elavil®)

Помогает &asymp-66% больных в средней дозе 75 мг/д даже без антидепрессантного эффекта. ПД можно уменьшить начав с небольшой дозы и медленно увеличивая ее.

L Начните с 12,5-25 мг РО ежевечерне, ­ на это же кол-во каждые 2-5 д.

Хирургическое лечение

Не существует одного конкретного метода хирургического лечения, который был бы эффективен при ПГН. Полезными могут быть различные операции. Возможные вариантыы:

1.      кордотомия: хотя чрескожная кордотомия может оказаться эффективной в случае, когда уровень ПГН находится на 3-4 сегмента ниже уровня кордотомии, эта операция не рекомендуется для боли доброкачественного происхождения в связи с возможными осложнениями и высокой частотой рецидивов

2.      ризотомия: включая ретрогассеровую при вовлечении лица

3.      неврэктомии

4.      симпатэктомия

5.      входная зона задних корешков: часто дает хорошее облегчение боли, но наблюдается высокая частота рецидивов

6.      акупунктура

7.      чрескожная электростимуляция нерва

8.      стимуляция СМ

9.   подорванная кожа


Гринберг. Нейрохирургия