Ветряная оспа: лечение, симптомы, профилактика, признаки, причины

Обычно начинается с умеренных общеинтоксикационных симптомов, которые вскоре начинают сопровождаться поражениями кожи: появляются пятна, папулы, пузырьки с последующим образованием корочек. Среди пациентов группы риска в связи с опасностью тяжелых неврологических или других системных осложнений (например, пневмония) можно назвать взрослых, пациентов с ослабленным иммунитетом или имеющих определенные сопутствующие заболевания. Диагноз ставится клинически. Те, кто относится к группам риска в связи с опасностью тяжелых осложнений, получают профилактический иммуноглобулин после возможного заражения. Прививка обеспечивает эффективную защиту.

Ветрянка - острая инвазивная фаза вирусного процесса, а опоясывающий лишай представляет собой оживление латентной фазы. Ветряная оспа, которая является чрезвычайно заразной, распространяется инфицированными капельками и наиболее активна во время продромальной стадии и ранних стадий высыпания. Заболевание передается за 48 ч до того, как появились первые поражения кожи и до тех пор, пока последние поражения не покроются корочкой. Непрямой путь передачи (носителями с иммунитетом) не встречается.
Эпидемии происходят в зимний период и в начале весны циклами по 3-4 года.У некоторых малышей может быть частичный иммунитет, вероятно, приобретаемый трансплацентарно, до 6-месячного возраста.

Симптомы и признаки

У иммунокомпетентных детей ветрянка редко бывает тяжелым заболеванием. У взрослых и детей с ослабленным иммунитетом инфекция может быть тяжелой. Умеренная головная боль, невысокая лихорадка и недомогание могут появиться спустя 11-15 дней после заражения приблизительно за 24-36 ч до того, как возникают поражения кожи. Этот продромальный период более вероятен среди пациентов >10 лет и обычно более тяжело выражен у взрослых.

В течение нескольких часов поражения прогрессируют до папул, а затем характерных, иногда патогномичных пузырьков, часто сильно зудящих, на эритематозной основе. Эти элементы преобразуются в пустулы, а затем покрываются коркой. Поражения первоначально возникают на лице и теле и появляются в виде скоплений- некоторые пятна обнаруживаются даже тогда, когда ранее появившиеся элементы уже начинают покрываться коркой. Высыпание может быть генерализованным (в тяжелых случаях) или более ограниченным, но почти всегда поражает верхнюю часть туловища. Язвенные поражения могут быть обнаружены на слизистых оболочках, включая пальпебральную конъюнктиву, ректальную и вагинальную слизистую оболочку. В ротовой полости пузырьки немедленно лопаются и не отличаются поэтому от поражений герпетического гингивостоматита, часто причиняют боль во время глотания. Поражения на скальпе могут привести к болезненному увеличению затылочных и расположенных рядом цервикальных лимфоузлов.

Диагностика

• Клиническая оценка.

Сыпь можно перепутать с проявлениями других вирусных инфекций кожи. Если диагноз вызывает сомнение, лабораторное подтверждение может быть проведено методом выделения вируса на клеточной культуре, либо методом иммунофлюоресценции по обнаружению вирусного антигена, либо серологическим методом по обнаружению специфических вирусных антител. Образцами для исследования служат соскоб кожи с пораженных участков и кровь, доставляемые в лабораторию в пробирках со специальной транспортной средой.

Прогноз

Ветряная оспа у детей редко бывает тяжелой. Тяжелое или смертельное заболевание более вероятно у взрослых, пациентов с подавленным Т-клеточным иммунитетом (например, лимфоретикулярный рак) и тех, кто получает кортикостероиды или химиотерапию.

Видео: Ветрянка у взрослых - симптомы и лечение

Осложнения при ветряной оспе

Может развиваться вторичная бактериальная инфекция (обычно стрептококковая или стафилококковая) в виде целлюлита или редко стрептококкового токсического шока. Пневмония может осложнить тяжелую ветрянку у взрослых, пациентов с ослабленным иммунитетом всех возрастов, но обычно этого не происходит среди иммунокомпетентных маленьких детей. Миокардит, преходящие артрит или гепатит и геморрагические осложнения также могут встречаться.

Энцефалопатия наблюдается в < 1/1 000 случаев, обычно когда болезнь заканчивается или в течение следующих 2 нед. Полное неврологическое восстановление достигается редко, чаще наступает постоянная недостаточность или смерть. Поперечный миелит, паралич черепных нервов и множественные, похожие на рассеянный склероз клинические проявления также наблюдаются. Синдром Рейе, редкое, но серьезное осложнение детского возраста, может начаться спустя 3-8 дней после появления сыпи- аспирин увеличивает риск состояния. У взрослых энцефалит, который может быть опасным для жизни, встречается в 1-2/1 000 случаев ветряной оспы.

Атипичные высыпания наблюдаются у пациентов с иммунодефицитом и проявляются молниеносным повреждением кожи геморрагического характера или могут быть минимально выражены при наличии системного поражения. 

Системные осложнения у детей с нормальным состоянием иммунной системы редки, но могут часто наблюдаться у взрослых и пациентов с иммунодефицитом. В Великобритании ежегодно умирает 20 ранее ничем не болевших взрослых.

Вторичные бактериальные инфекции. Самое частое осложнение, которое наблюдают у 20-50% госпитализированных с ветряной оспой взрослых пациентов, является причиной 50% связанных с ветряной оспой смертельных случаев. У детей преобладают суперинфекции: септицемия и стафилококковые поражения кожи  (включая синдром токсического шока) или бактериальные пневмонии.

Вирусная пневмония. Встречается у взрослых с частотой 1 на 400 случаев заболевания и сопровождается 20% летальностью. У курильщиков данное осложнение встречают чаще. Характерен кашель, одышка, гипоксия и диффузный пневмонит на рентгенограмме.

Гепатит. Тяжелый гепатит возникает редко, за исключением пациентов с иммунодефицитом.

Энцефалит. Частота встречаемости у взрослых составляет 0,1%, характеризуется 20-30% летальностью.

Мозжечковая атаксия. Встречается у детей с частотой 1 на 4000 случаев заболевания и обычно проходит самостоятельно.

Синдром Рея. Наблюдают во время эпидемий ветряной оспы у детей при приеме ацетилсалициловой кислоты.

Лечение ветряной оспы

• Симптоматическое лечение.
• Валацикловир или фамцикловир для пациентов >12 лет, пациентов с ослабленным иммунитетом и других пациентов, относящихся к группам риска из-за опасности тяжелой болезни.

Легкая форма заболевания требует только симптоматического лечения. Облегчение зуда и предотвращение расцарапывания кожи, что располагает к вторичной бактериальной инфекции, могут представлять собой определенные трудности. Влажные компрессы или при тяжелом зуде системные антигистамины и ванны с коллоидным раствором овсянки могут помочь. Одновременное использование больших доз системных и местных антигистаминов может вызвать энцефалопатию, и его следует избегать.

Чтобы предотвратить вторичную бактериальную инфекцию, пациенты должны постоянно принимать ванну и содержать в чистоте свое нижнее белье, руки и ногти. Антисептики не следует применять, если поражения не инфицированы- инфекцию лечат антибиотиками.

Пероральные противовирусные средства в случае назначения иммунокомпетентным пациентам в пределах 24 ч после появления сыпи немного уменьшают продолжительность симптоматики и тяжесть. Однако, поскольку болезнь является доброкачественной у детей, противовирусное лечение обычно не рекомендуется. Назначение пероральных препаратов валацикловира, фамцикловира или ацикловира должно быть серьезно продумано и обосновано. Особенно это касается пациентов с ослабленным иммунитетом и здоровых людей, включая пациентов > 12 лет, людей с заболеваниями кожи (особенно экзема), с хроническими заболеваниями легких и тех, кто находится на терапии кортикостероидами. Ацикловир - менее желательный выбор, потому что его пероральная биодоступность хуже, но его можно давать.

Пациенты не должны приступать к занятиям в школе или возвращаться на работу, пока последние поражения не покроются корочкой.

Видео: Елена Малышева. Симптомы и лечение ветрянки

Антивирусная и антимикробная терапия

Дети с нормально функционирующей иммунной системой. Антивирусная терапия не показана. Следует подозревать бактериальную инфекцию у пациентов, состояние которых достаточно тяжелое, чтобы требовать госпитализации.

Не имеющие иммунологических проблем взрослые при средней степени тяжести заболевания. Назначают в первые сутки, когда появилась сыпь, ацикловир внутрь, что позволяет нормализовать температуру тела и уменьшить количество высыпаний.

Не имеющие иммунологических проблем взрослые с признаками пневмонита.

Беременность. Ацикловир не разрешен к применению во время беременности, однако представляется, что он безопасен и не обладает тератогенным действием. Беременные женщины имеют высокий риск тяжелого течения заболевания, поэтому если в течение первых суток, когда появилась сыпь, их состояние ухудшается, то следует обсудить с экспертом необходимость назначения ацикловира.

Взрослый или ребенок с иммунологическими проблемами. Ацикловир показан во всех случаях. При легком течении заболевания и минимальной иммуносупрессии ацикловир назначают внутрь в дозе 800 мг пять раз в день. При более тяжелой иммуносупрессии, например, после трансплантации органов, а также при наличии признаков диссеминированного течения ветряной оспы ацикловир вводят внутривенно.

Профилактика

Ветрянка заразна за 48 ч до появления и спустя приблизительно пять дней после появления первых элементов сыпи. Пациенты должны находиться в отдельной палате с нейтральным или отрицательным давлением, не контактировать с пациентами с иммунодефицитом и обслуживаться медицинскими работниками с нормальным иммунитетом при соблюдении мер предосторожности. Опоясывающий лишай намного менее заразен, если не поражена кожа лица или другие открытые участки тела.

Инфекция обеспечивает пожизненный иммунитет. Потенциально восприимчивые люди должны тщательно предотвращать контакты с людьми, способными к передаче инфекции.

Прививка. Прививка особенно важна для женщин детородного возраста и взрослых с сопутствующими хроническими заболеваниями. Серологический анализ для определения состояния иммунокомпетентности перед прививкой для взрослых обычно не требуется. Хотя вакцина может вызвать ветрянку у иммунокомпетентных пациентов, болезнь является обычно легкой (< 10 папул или пузырьков) и непродолжительной и вызывает небольшое число системных признаков.

Вакцинация противопоказана:

• Пациентам с умеренным - тяжелым сопутствующим заболеванием.
• Пациентам с ослабленным иммунитетом.
• Беременным женщинам.
• Пациентам, принимающим большие дозы системных кортикостероидов.
• Детям, использующим салицилаты.

Видео: Ветряная оспа Симптомы и лечение ветряной оспы народными средствами и методами

Профилактика после заражения. После заражения ветряную оспу можно предотвратить или ослабить применением внутримышечного иммуноглобулина против вируса ветряной оспы-опоясывающего герпеса, который доступен как новый препарат, проходящий исследование от компании FFF Enterprises (800-843-7477). Среди кандидатов на профилактику после заражения можно назвать людей с лейкемией, иммунной недостаточностью или другой тяжелой изнурительной болезнью- восприимчивых беременных женщин, и новорожденных, чья мать заболела ветрянкой в течение 5 дней до родов или спустя 2 дня после родов. Иммуноглобулин должен быть введен в течений первых 4 дней после возникшего контакта с больным ветряной оспой, и тогда он может изменить течение или предотвратить развитие болезни. Прививку следует сделать как можно скорее всем восприимчивым здоровым пациентам, подлежащим вакцинации. Прививка может быть эффективной для предотвращения или ослабления заболевания в течение 3 дней и возможно спустя 5 дней после заражения.

Профилактика ветряной оспы у пациентов высокого риска

Гипериммунный иммуноглобулин (IgG против вируса Varicella-zoster) эффективен в профилактике или облегчении течения ветряной оспы при условии назначения препарата в течение 10 дней после контакта с носителем инфекции. Препарат необходимо назначать всем восприимчивым (т.е. тем, у кого в крови не обнаруживают антител класса IgG к вирусу Varicella-zoster, для определения которого в лаборатории требуется 48 ч) пациентам с иммунодефицитом после контакта с больным оспой или опоясывающим лишаем. Иммуноглобулин должен быть назначен lgG-негативным беременным при подобном контакте и новорожденным, матери которых за 7 дней до и 7 дней после родов перенесли первичную инфекцию ветряной оспы. Назначение ацикловира с целью профилактики ветряной оспы (на 7-14 день после контакта) эффективно в отдельных группах больных, но не лицензировано.

Поставки гипериммунного иммуноглобулина ограничены и находятся под строгим контролем. Следует в первую очередь связаться с вирусологом и микробиологом.

Вакцина ветряной оспы в настоящее время проходит процедуру лицензирования и в дальнейшем может назначаться определенным группам пациентов, не имеющих иммунитета против ветрянки, и другим пациентам с высоким риском. Вакцина живая, поэтому она не должна назначаться пациентам с иммунодефицитом.

Herpes zoster (опоясывающий лишай)

Инфекционно-воспалительный процесс возникает в результате активации вируса, находящегося в латентном периоде в сенсорных ганглиях. Риск увеличивается с возрастом и при наличии иммунодефицита. Везикулярная сыпь возникает в одном дерматоме, нескольких дерматомах или у пациентов с иммунодефицитом может быть диссеминированной (у пациента без иммунодефицита в норме может наблюдаться до 20 диссеминированных везикул). При рецидивах или высыпаниях в нескольких дерматомах следует заподозрить иммунодефицит.

Осложнения

• Чаще всего наблюдают у пациентов с поражением иммунной системы.
• Вторичная бактериальная инфекция.
• Постгерпетическая невралгия.
• Офтальмологические осложнения: кератит с вовлечением тройничного нерва встречают у 10% пациентов (глазной опоясывающий лишай). Редко наблюдают некроз сетчатки.
• Асептический менингит: обычно наблюдают плеоцитоз в спинномозговой жидкости и бессимптомное течение.
• Церебральный ангиит, приводящий к контралатеральному гемипарезу.
• Поперечный миелит: главным образом у пациентов с поражением иммунной системы.
• Распространение сыпи по коже: более 20 везикул за пределами пораженного дерматома определяет высокий риск системной диссеминации инфекции.
• Системная диссеминация: повреждение вирусом легких, печени и мозга возникает главным образом у пациентов с иммунодефицитом.

Лечение опоясывающего лишая

Взрослый пациент с нормальным иммунитетом. Валацикловир, фамцикловир и ацикловир, вероятно, уменьшают продолжительность постгерпетической невралгии при условии назначения в течение двух суток от начала заболевания.

Глазной опоясывающий лишай. Окраску роговицы флюоресцином производят с целью обнаружения кератита- при снижении остроты зрения и подозрении на вовлечение глаза обязательна консультация офтальмолога. При наличии кератита местно назначают мазь ацикловир или трифлуоридин и внутривенно ацикловир или валацикловир или фамцикловир.

Неосложненный опоясывающий лишай у пациента с иммунодефицитом. Для предотвращения диссеминации назначают ацикловир. При умеренной иммуносупрессии (например, на фоне длительного назначения глюкокортикоидов) используют формы ацикловира для приема внутрь, фамцикловира или валацикловира. При тяжелой иммуносупрессии показано внутривенное введение ацикловира.

Диссеминированный опоясывающий лишай. Показано внутривенное введение ацикловира.