Тригеминальная невралгия

Тригеминальная невралгия (ТН) (т.н. ticdouloureux): пароксизмальная колющая боль продолжительностью несколько сек, часто вызывается вторичными чувствительными стимулами, соответствует зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва (см. рис. 13-1) на одной стороне лица, без неврологических выпадений. Для описания других типов лицевой боли иногда используют термин «атипичная лицевая боль» (АЛБ).

Видео: Тригеминальная невралгия слева

В редких случаях ТН проявляется в виде тригеминального статуса – быстрое повторение тикоподобных спазмов, возникающих без всякой стимуляции. В этом случае может быть эффективным в/в введение карбамазепина (там где он имеется) или фенитоина.

Рис. 13-1. Болевая и температурная иннервация головы

Эпидемиология

См. табл. 13-3. Частота 4/100.000 в год. Связи с инфицированием простым герпесом нет. Имеется тенденция к спонтанной ремиссии симптомов. Наличие свободных от боли периодов (от нед до мес) является характерным. ТН наблюдается у 2% больных с РС. В то же время »18% больных с двусторонней ТН имеют РС.

Табл. 13-3. Эпидемиология

Возраст (годы)	Обычно >50 (средний 63)
%	1,8:1
Сторона Правая Левая Обе	60% 39% 1%
Страдающие ветви V1 V2 V3 V1 и V2 V2 и V3 Все три	2% 20% 17% 14% 42% 5%

Патофизиология

Возможно связана с переходом в тройничном нерве от миелинизированных А-волокон большого диаметра к С-волокнам (ноцицептивным). В патогенезе могут участвовать:

1.      сосудистая компрессия тройничного нерва в зоне выхода корешка (NB: компрессия может наблюдаться в 50% случаев аутопсий пациентов, не страдавших ТН):

2.      наиболее часто (80%) компрессия за счет ВМА

3.      персистирующая примитивная тригеминальная артерия

4.      опухоль ЗЧЯ

5.      при РС бляшка в стволе мозга может вызывать ТН, которая в этом случае плохо поддается лечению МВДВ дополнение к тройничному нерву другие болевые пути включают двигательную ветвь V^-го ЧМН (малая порция), а также VII^-ой и VIII^-ой ЧМН.

Диагностика

В большинстве случаев интракраниальная нейровизуализация не требуется, однако, во всех атипичных случаях следует произвести КТ или МРТ.

Дифференциальный диагноз

1.      опоясывающий лишай: боль постоянная (не пароксизмальная). Характерные пузырьки и корочки обычно следуют за болью, чаще всего в зоне иннервации V1 (изолированная ТН V1 наблюдается редко). В необычных случаях, когда нет пузырьков, дифференциация может быть затруднена

2.      заболевание зубов3.      поражение орбиты

4.      височный артериит: часто наблюдается болезненность по ходу ПВА

5.      внутричерепная опухоль: обычно наблюдаются нарушения чувствительности

Анамнез и клинический осмотр (дополнение к обычным)

Анамнез:1.      тщательное описание локализации боли, чтобы определить какая ветвь тройничного нерва страдает

2.      время начала ТН, триггерный механизм

3.      наличие и продолжительность свободных от боли периодов (отсутствие таких интервалов нетипично для ТН)

4.      продолжительность, ПД, дозировки и эффективность проведенного лекарственного лечения

5.      указания на наличие герпетических пузырьков

Клинический осмотр: должен быть нормальным при ТН, наличие любого неврологического дефицита у неоперированного прежде больного должно быть сигналом для поиска структурной причины, напр., опухоли. Этот осмотр также является базовым для послеоперационного сравнения:1.      чувствительность в области всех 3 ветвей тройничного нерва с обеих сторон (включая роговичные рефлексы)

2.      функция жевательных мышц (прикус) и крыловидных мышц (при открывании рта подбородок отклоняется в слабую сторону)

3.      функция глазодвигательных мышц

Опухоли и тригеминальная невралгия

Среди >2.000 пациентов с лицевой болью за период >10 лет только у 16 человек были опухоли (частота <0,8%). 3 опухоли за пределами полости черепа: карцинома носа и mts на основании черепа- во всех случаях наблюдалась гипалгезия и АЛБ. 6 опухолей СЧЯ включали 2 менингиомы, 2 шванномы (1 первичная опухоль Гассерова ганглия) и 1 аденома гипофиза. Опухоли ЗЧЯ могут вызывать симптомы, наиболее похожие на истинную ТН- среди них наиболее частой была НСН. 2 из 7 опухолей располагались контрлатерально к стороне невралгии (вероятно в результате смещения ствола мозга). У пациентов с истинной ТН первоначально наблюдалась ответная реакция на карбамазепин, при АЛБ ее не было.

В тех случаях, когда лицевая боль вызывается опухолью, особенно периферической, боль чаще атипичная (обычно постоянная), часто имеются неврологические нарушения (обычно чувствительные выпадения, хотя в некоторых случаях вначале больные могут не иметь никакого неврологического дефицита). Эти больные обычно моложе, чем пациенты с типичной ТН.

Гринберг. Нейрохирургия