Хирургическое лечение тригеминальной невралгии

Используется для случаев, устойчивых к медикаментозному лечению, или когда ПД препаратов превышает риск и недостатки хирургического лечения.

Варианты хирургических вмешательств

Исторический обзор операций см. статью Свита.

1.      вмешательства на периферических ветвях тройничного нерва для блокады или повреждения ветви, вовлеченной в боль, или для блокады триггера:

A.    способы блокады
1.      местная блокада (фенол, спирт)
2.      неврэктомия вовлеченной ветви тройничного нерва

B.     нервные ветви:
1.      V1 (офтальмическая порция): супраорбитальный, супратрохлеарный или инфраорбтильный нервы
2.      V2 (верхнечелюстная порция): в круглом отверстии
3.      V3 (нижнечелюстная порция): блокада в овальном отверстии или неврэктомия нижнего зубного нерва

2.      блокада триггера: либо путем чрескожной ризотомии или спиртовой блокады

3.      чрескожная тригеминальная ризотомия (ЧТР): т.н. чрескожная (стереотаксическая) ризотомия тригеминального (Гассерова) ганглия (не является настоящей стереотаксической процедурой в современном понимании, поэтому термин ЧТР является предпочтительным). Целью является разрушение А-D и С волокон (ноцицептивных) с сохранением А-a и А-b волокон (прикосновение). Идеально при ретрогассеровом повреждении (а не непосредственно ганглия). Может также использоваться для блокады триггера. Методики повреждения (сравнение методов см. ниже):

A.    радиочастотная термокоагуляция (разработана первоначально Свитом и Веспиком)
B.     инъекция глицерола в Мекелеву полость: возможно меньшая вероятность чувствительных нарушений и anesthesiadolorosa, чем при радиочастотном повреждении. При первоначальном описании рекомендовалось проведение цистернографии с КВ, но она может быть и не так уж нужна
C.     механическая травма (чрескожный микрокомпрессионный ризолизис) (ЧМКРЛ) путем раздувание катетера Фогарти №4
D.    инъекция стерильного кипятка

4.      подвисочный экстрадуральный доступ по Спиллеру-Фразиеру с ретрогассеровой ризотомией (в настоящее время используется редко)

5.      интрадуральное ретрогассеровое рассечение тройничного нерва (чувствительная порция ± двигательный корешок): можно осуществить путем краниотомии ЗЧЯ или транстенториально

6.      пересечение нисходящего тригеминального тракта в нижней части продолговатого мозга (успешность 99,5%): используется редко

7.      микроваскулярная декомпрессия (МВД): микрохирургическое выделение зовы выхода корешка обычно путем краниотомии ЗЧЯ и смещение сосуда, воздействующего на нерв (если таковой будет обнаружен). Обычно между ними помещают нерастворимую прокладку (губка Ivalon® или Тефлон, сравнение достоинств этих материалов)

8.      полное пересечение нерва проксимальнее ганглия при трепанации ЗЧЯ

9.      стереотаксическая радиохирургия (СРХ): первоначально использовалась для случаев, неподдающихся контролю после множественных операций. Проводится непосредственно на области выхода корешка, используя 4-5 мм изоцентр на тройничном нерве, определяемый при МРТ. В центре доза составляет 70-80 Гр, кривая 80% изодозы проходит вне ствола мозга (у 53% из 55 пациентов было полное прекращение боли, а у 35% значительное облегчение)

10.  определение ретрогассеровой предмостовой порции тройничного нерва

Выбор вида операции

Повреждение периферического нерва или неврэктомия

Ограничены болью или триггерными точками в области супраорбитального/супратрохлеарного, инфраорбитального и нижнего зубного нервов. Возможность неврэктомии можно рассматривать особенно у пожилых пациентов, которые не являются кандидатами на МВД (неврэктомию можно сделать под м/а) с болью в области лба (для того, чтобы избежать анестезии глаза, что может быть при ЧТР). Недостатком является нарушение чувствительности в зоне иннервации повреждаемого нерва и высокая частота возобновления боли в результате регенерации нерва (обычно через 18-36 мес), которую часто вновь можно облегчить путем повторной неврэктомии. Ее можно также проводить и после ЧТР.

Чрескожная тригеминальная ризотомия (ЧТР)

Идеальные кандидаты для ЧТР: пациенты, которые могут иметь проблемы при общем обезболивании, те, кто хочет избежать «большой» операции, в случае нерезектабельной внутричерепной опухоли, при РС, при ограниченном ожидаемом сроке жизни (<5 лет). Необходимо, чтобы с пациентом можно было взаимодействовать во время вмешательства. Рецидив легко ликвидировать путем повторной процедуры. Можно использовать в случае неудачи при повреждающем вмешательстве на периферическом нерве.

Выбор методики: частота рецидивов и дизэстезий сравнима при использовании разных методик. Частота интраоперационной гипертонии меньше при ЧМКРЛ,  чем при радиочастотной ризотомии (РЧР) (сообщений о внутричерепном кровоизлиянии нет). При ЧМКРЛ регулярно наблюдается брадикардия, которая обычно не оказывает отрицательного действия (некоторые хирурги используют для профилактики атропин). Паралич ипсилатерального двигательного корешка (напр., крыловидной мышцы) чаще наблюдается при ЧМКРЛ, поэтому ЧМКРЛ не следует производить, если после предыдущего вмешательства уже имеется паралич на противоположной стороне.

Микроваскулярная декомпрессия (МВД)

Рекомендуется для пациентов моложе 65 л без значительных медицинских и хирургических факторов риска (кол-во осложнений увеличивается с возрастом). Облегчение боли часто долговременное, в 70% случаев сохраняется до 10 лет. Частота анестезии лица значительно ниже, чем при ЧТР, anesthesiadolorosa вообще не наблюдается. Летальность: <1%. Частота асептического менингита (т.н. гомогенного менингита): 20%. Серьезные неврологические осложнения: 1-10%. Частота неудач: 20-25%.

У 1-2% больных с РС имеется демилиенизированная бляшка в зоне выхода корешка. У этих больных обычно не наступает улучшения после МВД. В этом случае следует попробовать произвести ЧТР.

Лечение в случае неудачных вмешательств

В 90% случаев рецидив наблюдается в той же зоне иннервации- в 10% случаев он возникает в новой зоне и может представлять собой прогрессирование основного процесса.

У пациентов с частично сохраненной чувствительностью на лице в случае рецидива можно повторить ЧТР. Повторные операции часто оказываются эффективными. В случае неудачи возможные нижеизложенные действия.

У пациентов с неудачной ЧТР можно произвести МВД, но вероятность успеха в этом случае может быть ниже, чем обычно (91% для пациентов, которым сразу производят МВД по сравнению с 43% у тех, кому МВД производили уже после ЧТР^А). Можно произвести и повторную МВД в виду возможного смещения установленной прокладки или при подозрении на то, что действительно воздействующий на нерв сосуд был «искусственно» смещен в результате укладки больного на операционном столе.

91% может быть несколько нереальный показатель успешности операций- пациенты, кому не помогла ЧТР, могут представлять собой более трудную подгруппу

Интрадуральное ретрогассеровое рассечение тройничного нерва

Может быть использовано как последняя мера у пациентов, у которых наблюдаются рецидивы ТН несмотря на одну или несколько ЧТР в случае наличия зоны анестезии на лице или в том случае, если при краниотомии ЗЧЯ не обнаружен сосуд, сдавливающий тройничный нерв. В последнем случае производят частичную ризотомию, пересекая 2/3 нерва, что приводит к частичной анестезии. В случае, если у пациента до операции имеется зона анестезии на лице, следует оценить целесообразность пересечения двигательной порции (малая порция), как альтернативного пути болевой чувствительности.

Чрезкожная тригеминальная радиочастотная ризотомия (ЧТР)

В связи с возможностью кровотечения необходимо проверить показатели свертывающей системы (ПВ, ЧТВ, время кровотечения) и прекратить прием аспирина и НПВС, желательно за 10 д до операции.

Предоперационные назначения

1.      голод после полуночи за исключением медикаментов

2.      продолжать прием Тegretol® и других препаратов РО с min кол-вом воды

3.      утром перед вмешательством: ФР в/в со minскоростью в руку, противоположную стороне невралгии

4.      атропин 0,4 мг в/м перед направлением в операционную

5.      метогекситал (Brevitol®) 500 мг: направить с пациентом в операционную (необходима пометка: «не вводить»)

6.      неодноразовый набор для ЛП

Методика (адаптировано)

NB: при введении иглы и/или повреждении нерва возможно повышение АД, следует контролировать АД. Используйте или прямой электрод (оголенная часть 5 мм для повреждения 1^-ой ветви, 7,5 мм для повреждения 2^-х ветвей, 10 мм для полного повреждения).

Видео: Невралгия тригеминальная - Video-Med.ru

Позиционирование электрода

Щеку на пораженной стороне обрабатывают р-ром Betadine. Под анестезией метогекситалом (Brevitol®)^А вводят игольчатый элетрод 2,5-3 см латеральнее оральной комиссуры. Пальпируют слизистую щеки пальцем в перчатке изнутри ротовой полости (латеральнее зубов), другой рукой проводят электрод медиальнее к coronoid отростку (который должен оставаться в подслизистом слое, т.е. вне ротовой полости). Конец электрода направляют к месту пересечения плоскостей, проходящих через 3 см кпереди от НСП и медиального края зрачка, смотрящего вперед. Остерегайтесь загрязнить операционное поле рукой, которая была во рту у пациента.

Под контролем флуороскопии конец электрода направляют к месту пересечения вершины каменистой кости со скатом (5-10 мм ниже дна турецкого седла вдоль ската). Его продолжают вводить пока пациент не вздрогнет (при проникновении в овальное отверстие). Удаляют стилет из иглы, получают ликвор (в случае повторной операции ее может не быть) и вводят через иглу электрод.

Для медицинской документации следует произвести рентгеновский снимок для исключение нахождения, напр., в верхней орбитальной щели (при проведении разрушения здесь может наступить слепота) или попадания в шиловидное отверстие, где проходит средняя оболочечная артерия. Если необходимо визуализировать овальное отверстие (напр., при трудностях проникновения в него), оно лучше всего видно в подбородочной проекции при переразогнутой на 20° шее и повороте головы на 15-20° в сторону, противоположную боли.

Определение импеданса с кончика электрода (когда это возможно) может помочь определить где находится конец электрода. импеданс: ЦСЖ (и вообще любая жидкость) – низкий (&asymp-40-120 Ом)- соединительная ткань, мышца или нерв обычно 200-300 Ом (может быть даже до 400 Ом). Если импеданс >400 Ом, то, вероятно, конец электрода касается надкостницы или кости. После начала разрушения импеданс обычно снижается временно до 30 Ом, а затем по мере продолжения разрушения возвращается к исходному уровню или на&asymp-20 Ом больше. Если на кончике электрода образуется нагар, показатель импеданса становится больше, чем он был вначале.

Стимуляция и перемещение

После достижения овального отверстия пациента пробуждают и стимулируют электродом со следующими параметрами: частота &asymp-50-75 Гц, продолжительность 1 миллисек, начинают с амплитуды 0,1 В, а потом постепенно увеличивают (обычно достаточно 0,2-0,5 В- более высокий ток может указывать на то, что конец электрода находится вдали от цели и что стимуляция осуществляется на большой дистанции- однако, у пациентов, которым уже проводили разрушение, в некоторых случаях может потребоваться стимуляция током вплоть до 4 В). Если при стимуляции не удается воспроизвести боль в той зоне, где у больного имеется ТН, тогда амплитуду снижают до 0, перемещают электрод (прямой электрод: двигайте иглу <5 мм единомоментно, пока ее конец находится вблизи от линии ската- изогнутый электрод: продвиньте и/или поверните) и затем постепенно вновь повышайте вольтаж, начиная с 0. Повторите репозиционирование и стимуляцию до тех пор, пока не будет воспроизведена характерная для больного боль. Конец электрода не должен никогда выступать >8 мм за линию ската (чтобы избежать осложнений со стороны III^-го или VI^-го ЧМН). Если при предыдущем разрушении была достигнута аналгезия и пациент не может ощущать стимулирующий ток, следует стимулировать током 2 Гц и наблюдать за сокращением жевательной мышцы (для этого необходимо, чтобы был сохранен двигательный корешок).

Разрушение

Когда при стимуляции удается воспроизвести боль в зоне ТН, производят первое разрушение под анестезией Brevitol® температурой 60-70°С в течение 90 сек. Может наблюдаться покраснение лица. После каждого разрушения осуществляют оценку изменений. Целью является аналгезия (но не анестезия) в зоне, где наблюдается ТН, и гипалгезия в зоне триггерных точек. При первой процедуре обычно требуются в среднем 3 разрушения, каждое следующее температурой на »5° выше, чем предыдущее, в течение 90 сек. После первого разрушения анестетик может уже не требоваться, если предыдущее(ие) разрушение(я) обеспечивает(ют) достаточную аналгезию.

Оценка после разрушения

После каждого разрушения и по окончании всей процедуры необходимо проверить:

1.  чувствительность к покалыванию и поверхностному прикосновению в зонах иннервации всех 3^-х ветвей тройничного нерва (градации: нормальная, гипалгезия, аналгезия, анестезия)

2.      роговичный рефлекс с 2^-х сторон

3.      функцию глазодвигательных мышц

4.   силу жевательных мышц (пальпируйте щеки, чтобы оценить их напряжение в момент, когда пациент сжимает зубы)

5.    силу крыловидных мыщц (попросите больного открыть рот, при этом подбородок отклоняется в сторону слабой крыловидной мыщцы)

Послеоперационное ведение

1.      лед на сторону процедуры на 4 ч

2.      мягкая диета

3.      обычная активность после полного пробуждения

4.      избегайте наркотиков (обычно не требуются)

5.      при нарушении роговичного рефлекса: капли, заменяющие слезы, 2 капли каждые 2 ч во время бодрствования в глаз на пораженной стороне. На ночь на глаз накладывают Lacrilube® и заклеивают его липкой лентой

Перед выпиской из госпиталя повторяют послеоперационную оценку. Затем по мере того, как больной это переносит, постепенно отменяют карбамазепин.

Осложнения

1.  описано только 17 летальных исходов на 22.000 процедур (включая менее опытных хирургов и пациентов, имевших повышенный риск хирургического вмешательства)

2.  дизэстезии (иногда их называют «беспокоящие парестзии»): б льшая частота при более полных повреждениях

A.    минимальные: 9%

B.     большие (требующие медикаментозного лечения): 2%

C.     anesthesiadolorosa (сильная, постоянная, жгучая боль, устойчивая к любым видам лечения): 0,2-4%

3.      менингит: 0,3%

4.      нарушения слюноотделения: 20% (усиление у 17% больных, ослабление у 3%)

	850 случаев		315 случаев
	прямой электрод (кол-во = 700)	изогнутый электрод (кол-во = 150)
5. частичная слабость жевательной мышцы (обычно не ощущается пациентом)	15-24%	7%	50%
6.парез глазодвигательных мышц (обычно временный)	2%	0
7. снижение слуха (в результате пареза мышцы, напрягающей барабанную перепонку)	0	0	27%
9. нейропаралитический кератит (кератит в результате параличи тройничного нерва, при котором снижена чувствительность)	4%	2%	0

9.      7 индивидуальных сообщений об интракраниальных кровоизлияниях  (6 летальных исходов) на >14.000 вмешательств, возможно, в результате временного повышения АД (САД до 300 торр). Целесообразно использовать нитропруссид (Nipride®)

10.      нарушения слезоотделения: 20% (повышено в 17%, понижено в 3%)

11.      высыпания простого герпеса

12.      брадикардия и гипотония: в 1% при РЧР, вплоть до 15% при инъекциях глицерола

13.      редкие:

A.каротидно-кавернозное соустье (ККС): может быть при любой чрескожной методике (включая микрокомпрессию баллоном)

B.     абсцесс височной доли

      C.     асептический менингит

       D.    внутримозговой абсцесс: 0,1%

NB: даже при самых удачных операциях ЧТР некоторая степень «онемения» является вполне ожидаемой- она наблюдается вплоть до 98% случаев, и мы не считаем ее здесь осложнением

Результаты (ЧТР)

Результаты различных методов ЧТР в сравнении с результатами МВД приведены в табл. 13-4. Частота рецидивов больше у пациентов с РС (50% при среднем сроке наблюдения 3 г).

Табл. 13-4. Сравнение исходов различных чрескожных методов с МВД

Показатель	Чрескожные методики (ЧТР*)			МВД*
	РЧР*	Глицерол	Баллон*
Первоначальный успех	91-99%	91%	93%	85-98%
Частота возникновения рецидива при среднем сроке наблюдения	19% в течение 6 лет	54% в течение 4 лет	21% в течение 2 лет	15% в течение 5 лет
Частота возникновения рецидива при длительном сроке наблюдения	80% в течение 12 лет†			30% в течение 10 лет
Онемение на лице	98% Видео: Менингиома задней грани пирамиды левой височной кости. Вторичная тригеминальная невралгия слева	60%	72%	Видео: Холестеатома мосто-мозжечкового угла. Вторичная тригеминальная невралгия

* сокращения:  ЧТР – чрескожная тригеминальная ризотомия, РЧР – радиочастотная ризотомия, МВД – микроваскулярная декомпрессия, баллон – микрокомпрессия баллоном

&dagger- этот автор включил сюда и случаи первичной неудачи при ЧТР, при которых потребовалось повторное вмешательство во время той же госпитализации

Гринберг. Нейрохирургия