Надлопаточный нерв

Надлопаточный нерв является смешанным периферическим нервом, который отходит от верхнего ствола плечевого сплетения и содержит волокна от С5 и С6. Сдавление нерва происходит в области вырезки лопатки под поперечной связкой лопатки (надлопаточной). Часто в анамнезе указания на frozenshoulder или травму плеча. Сдавление приводит к атрофии над- и подостной мышц и глубокой, плохо локализуемой боли (чувствительная порция нерва иннервирует заднюю часть суставной капсулы, но не имеет кожного представительства).

Дифференциальный диагноз: повреждения мышечной манжетки плеча (отличить их может быть очень непросто), адгезивный капсулит, теносиновиит бицепса, артрит, шейная радикулопатия (&asymp-С5), повреждения верхней части плечевого сплетения (NB: при двух последних нозологиях наблюдается также слабость ромбовидной и дельтовидной мышц и имеются кожные чувствительные выпадения).

Для установления диагноза требуется, чтобы блокада нерва давала временное облегчение боли, а также чтобы были ЭМГ нарушения со стороны над- и подостной мышц (при разрывах мышечной манжетки плеча будут отсутствовать потенциалы мышечной фибрилляции). Для подтверждения диагноза необходимо, чтобы блокада надлопаточного нерва дала облегчение боли.

Хирургическое лечение показано для подтвержденных случаев, когда не наступает улучшения при выжидательном консервативном лечении.

Невралгия латерального кожного нерва бедра

Видео: "Нервное" здоровье. Проверяем большеберцовый нерв

Другие названия: парестезийная мералгия (от греч. мерос – бедро, алгос – боль), синдром Бернхардта-Рота. Невралгия латерального кожного нерва бедра (НЛКНБ) (чисто чувствительный нерв, содержащий элементы корешков L2 и L3, зону иннервации см. рис. 3-7) вызвана его сдавлением в месте выхода на бедре ниже прикрепления паховой связки к передне-верхней ости подвздошной кости. Часто встречаются разные анатомические варианты: нерв может проходить через саму связку и может иметь вплоть до 4 ветвей.

Жалобы и симптомы

Жгучие дизестезии на внешней стороне верхней части бедра, иногда сразу выше колена, часто с повышенной чувствительностью к одежде (гиперпатия). Чувствительность в указанных зонах может быть снижена. Характерно, что больные для облегчения боли трут или массажируют кожу. НЛКНБ в 20% случаев бывает двусторонней. Боль обычно уменьшается в положении сидя или лежа.

В месте сдавления нерва при выходе его из таза медиальнее передне-верхней подвздошной ости может быть локальная болезненность (надавливание в этом месте может воспроизводить боль). Разгибание бедра также может вызывать боль.

Причины

НЛКНБ часто наблюдается у пациентов с избыточным весом, она может усиливаться при ношении тугого пояса, длительном пребывании в вертикальном положении или длительной ходьбе. Чаще встречается у пациентов с СД.

Возможные причины слишком многочисленны, наиболее частые: тугая одежда или тугой ремень, хирургический послеоперационный рубец в этой области, катетеризация сердца, беременность, забор костного трансплантата из гребня подвздошной кости, асцит, ожирение, метаболические нейропатии, объемные образования брюшной полости или таза.

Дифференциальный диагноз

1. нейропатия бедренного нерва: чувствительные нарушения наблюдаются на передней и внутренней поверхности бедра

2. радикулопатия L2 или L3: следует проверить наличие двигательных нарушений (сгибание бедра или разгибание колена)

3. сдавление нерва объемным образованием брюшной полости или таза (подозрение при наличие сопутствующих симптомов со стороны ЖКТ или моче-половой системы)

Диагноз обычно ставится по клиническим признакам. Если есть необходимость, могут потребоваться дополнительные исследования: ЭМГ (возможны затруднения, нерв не всегда удается найти), МРТ или КТ/миелография для исключения поражения дисков, ССВП, реакция на инъекцию м/а.

Лечение

Обычно проходит самостоятельно, но возможны рецидивы. При консервативном лечении удается добиться облегчения боли в »91% случаев, поэтому до решения об операции следует попробовать провести такой курс:

1. устранение внешних сдавливающих факторов (тугой ремень, пояс на одежде, шина и т.д.)

2. для пациентов с ожирением: обычно эффективным является снижение веса и упражнения для укрепления мышц брюшной стенки, но больным редко удается осуществить это

3. устранение действий, связанных с разгибанием бедра

4. аппликации льда на место предполагаемого сдавления в течение 30 мин 3 р/д

5. НПВС (по выбору) в течение 7-10 д

6. если все выше указанные меры не дают эффекта, временное, а иногда и стойкое облегчение боли может дать инъекция 5-10 мл м/а (с/или без стероидов) в место болезненности или медиальнее передне-верхней подвздошной ости. Это одновременно является подтверждением диагноза

Хирургическое лечение

1. хирургическая декомпрессия нерва (невролиз): б льшая частота неудач и рецидивов, чем при проведении неврэктомии

2. декомпрессия и перемещение

3. пересечение нерва (неврэктомия) является более эффективной, но может вызвать денервационную боль и приводит к возникновению зоны анестезии (обычно мало беспокоит больного)

Методика

Операцию лучше проводить под наркозом. Производят косой разрез длиной 4-6 см, центр которого располагается на 2 см дистальнее болезненной точки. Поскольку ход нерва вариабелен, операция является по сути эксплоративной и требует хорошей экспозиции. Если нерв обнаружить не удается, то это обычно связано с тем, что разрез является слишком поверхностным. Если и после углубления разреза нерв все равно не найден, можно произвести небольшой разрез мышц брюшной стенки и обнаружить нерв в ретроперитонеальном пространстве. ВНИМАНИЕ: были случаи ошибочного пересечения бедренного нерва.

Если решено произвести неврэктомию, а не невролиз, следует до пересечения нерва произвести электростимуляцию для того, чтобы исключить наличие двигательных волокон (в этом случае нерв не является латеральным кожным нервом бедра). Если решено пересечь нерв, то его сначала следует подтянуть, а затем пересечь. При этом происходит ретракция проксимального конца нерва в таз. При наличии участков с визуальными изменениями их следует обязательно иссечь для гистологического исследования. Неврэктомия приводит к анестезии в зоне иннервации латерального кожного нерва бедра, что редко вызывает жалобы больного. В последующем наблюдается постепенное уменьшение этой зоны.

Также описан доступ над паховой складкой^.

Сдавление запирательного нерва

Состоит из корешков L2-4. Проходит по стенке таза, обеспечивает чувствительность на внутренней поверхности бедра, иннервирует мышцы, приводящие бедро (нежнейшую и короткую, длинную и большую приводящие). Может быть сдавлен тазовыми опухолями, а во время родов – головкой плода или акушерскими щипцами.

Проявления: онемение на внутренней поверхности бедра и слабость мышц, приводящих бедро.