Медицинское освидетельствование употребления алкоголя. Ошибки при вынесении заключения

Ошибки при вынесении заключения

Ошибки при вынесении заключения об алкогольном опьянении чаще всего связаны с тем, что врач, проводящий освидетельствование, не дифференцирует признаки употребления алкоголя в небольших количествах, не вызывающих функциональных расстройств, от признаков алкогольного опьянения, характеризующегося перечисленными функциональными расстройствами.

Многие исследователи отмечают, что в экспертной практике клиническая картина алкогольного опьянения выявляется при концентрации алкоголя выше 0,8-1,0 промилле (В.Б.Богуславский и др., 1980- В.И.Прозоровский, И.С.Карандаев, АФ.Рубцов, 1967- О.М.Зороастров и др., 1969).

В методических указаниях по диагностике алкогольного опьянения, как действовавших ранее (с 1953 по 1988 гг.), так и в настоящее время, отмечено, что в случаях при вынесении заключения лицам, находящимся в бессознательном состоянии, алкогольному опьянению легкой степени соответствует содержание в крови алкоголя от 1,0 до 2,0 промилле.

Как правило, цифры в 0,8-1,0 промилле и выше алкоголя в крови - это определенный порог: такое минимальное содержание алкоголя в крови соответствует выявляемому при освидетельствовании состоянию опьянения.

При средней степени алкогольного опьянения наблюдаются выраженные изменения психической деятельности (неадекватное поведение, нередкие нарушения ориентировки в ситуации, месте, времени, заторможенность, быстрая смена настроения, агрессия, фрагментарность высказываний и др.).

Отмечаются резкий запах алкоголя изо рта, двигательные расстройства (неустойчивость при ходьбе и стоянии, выраженная дизартрия, грубые расстройства координации движений), выявляется снижение брюшных и сухожильных рефлексов, болевой чувствительности.

Для алкогольного опьянения тяжелой степени характерны: тяжелые расстройства психической деятельности (резкая заторможенность, сонливость, малая доступность контакту с окружающими, отрывочные, бессмысленные высказывания)- тяжелые нервно-мышечные нарушения (неспособность стоять и выполнять целенаправленные действия, подавление сухожильных и снижение корнеальных рефлексов).

Опьянение тяжелой степени сопровождается выраженными вегето-сосудистыми расстройствами (бледность кожных покровов и слизистых оболочек, потливость, слюнотечение, хриплое дыхание, пульс частый, артериальное давление понижено), изо рта резкий запах алкоголя.

Развивающееся вслед за выраженной алкогольной интоксикацией астеническое состояние, так же, как и само опьянение, резко снижает трудоспособность, увеличивает риск совершения аварий. Очевидно, что головная боль, тошнота, вегетативная лабильность, тремор конечностей, повышенная утомляемость, сонливость - все эти проявления постинтоксикационного синдрома не могут не влиять на работоспособность человека.

Для этого синдрома характерны не только специфическая клиническая картина, но и ряд биохимических сдвигов, например, метаболический ацидоз, гипогликемия, которые при подробном изучении их особенностей могут стать основой лабораторных приемов выявления данного состояния.



Выявление таких состояний является медицинским показанием для отстранения освидетельствуемого лица от деятельности, связанной с источником повышенной опасности по состоянию здоровья.

Показанием к отстранению от работы с источником повышенной опасности служит также выявление симптомокомплексов острых или обострения хронических заболеваний, переутомления или других выраженных нарушений функционального состояния, сопровождающихся снижением работоспособности и повышением риска возникновения несчастных случаев.

О нарушениях функционального состояния могут свидетельствовать:
- изменения в психической сфере (нарушения восприятия, сознания, ориентировки, мышления, выраженные эмоционально-волевые нарушения, сонливость);
- вегето-сосудистые нарушения (повышение температура тела, одышка, выраженная тахикардия или брадикардия, появление нарушений ритма сердца, несвойственное для освидетельствуемого выраженное повышение или снижение артериального давления, выраженный тремор век, языка, конечностей);
- нервно-мышечные расстройства (нарушения походки, неустойчивость в позе Ромберга, ошибки при выполнении координаторных проб, заторможенность реакций, появление нистагма, жалобы на головокружение, резкую головную боль).



Во всех этих случаях целесообразно отстранение освидетельствуемого от работы с источниками повышенной опасности и направление его в лечебно-профилактическое учреждение.

Состояние опьянения не всегда связано с употреблением алкоголя. В ряде случаев на освидетельствование доставляются лица в состоянии опьянения (одурманивания), вызванного наркотическими или иными веществами.

Следует иметь в виду и возможность сочетания приема алкоголя с другими психотропными средствами, например, снотворными, седативными, транквилизаторами и др. При этом картина опьянения обычно отличается по своим проявлениям от картины "чистого" алкогольного опьянения, а выраженность ее не соответствует, как правило, низкой концентрации алкоголя в выдыхаемом воздухе или биологических жидкостях.

Выявив характерные клинические признаки опьянения, и, определяя далее характер опьянения, врач, проводящий освидетельствование, должен стремиться получить доказательства, подтверждающие связь наблюдаемого клинического синдрома с употреблением конкретных веществ соответствующих групп. В заключении обязательно указываются установленное вещество и методы, которыми оно определено.

Такое заключение необходимо в случаях, когда, наряду с наличием клинических симптомов опьянения при отсутствии запаха алкоголя и отрицательных химических пробах на алкоголь, результаты химико-токсикологического исследования подтверждают употребление освидетельствуемым вещества или веществ, оказывающих одурманивающее действие.

В зависимости от того, включено это вещество в список наркотических средств или не включено, выносится заключение о наркотическом опьянении либо об опьянении, связанном с употреблением одурманивающих веществ, вызывающих токсикомании.

Большое значение при вынесении заключения об установлении факта употребления наркотического вещества или о состоянии наркотического опьянения имеют особенности клинической картины опьянения. Знание клинических признаков, появляющихся в связи с употреблением различных психоактивных веществ (ПАВ), наряду со сведениями, поступающими от лиц, сопровождающих освидетельствуемого, помогают целенаправленному выявлению одурманивающего вещества при направлении биологических сред на анализ.

Психоактивные вещества действуют практически на все органы и системы, но наиболее значимыми в диагностическом плане являются симптомы, отражающие воздействие ПАВ на центральную нервную систему (ЦНС). Употребление ПАВ приводит к различным нарушениям сознания, познавательной способности, восприятия, суждения, эмоционального состояния, поведения, других психофизиологических функций и реакций.

Характер и степень интоксикации, прежде всего, зависят от типа и дозы ПАВ, индивидуального уровня толерантности, поэтому внешние клинические признаки интоксикации обычно более выражены у начинающих потребителей (низкая толерантность) или при передозировке.

У высокотолерантных больных наркоманиями и токсикоманиями состояние привычной интоксикации не имеет явных внешних клинических признаков (исключение составляют потребители ПАВ, интоксикация которыми сопровождается психическими расстройствами, - галлюциногены, кетамин, вещества с холинолитическим действием (паркопан), летучие органические соединения (ЛОС) и др.).

В таких случаях о возможном факте употребления ПАВ можно заподозрить по следующим косвенным признакам: внешний вид либо ультрамодный в молодежной среде, либо неряшливый и запущенный- следы от внутривенных инъекций по ходу поверхностных вен, изменение самих вен (склерозирование, прокрашивание, следы от нагноительных процессов по ходу вен), следы от внутримышечных инъекций в необычных местах (плечи, передняя поверхность бедер и т.д.)- признаки хронической интоксикации (дефицит веса, бледно-серые кожные покровы, тусклые и ломкие волосы, ногти в виде "часовых стекол", "запавшие" глаза, гнойничковая сыпь на коже лица, спины и т.д.)- использование наркоманического сленга- резкий химический запах ПАВ или ингредиентов, используемых для его приготовления.

Кроме перечисленных выше неспецифических признаков употребления ПАВ, существуют признаки специфические, характерные для состояний интоксикации веществами с определенной химической структурой (А.Г.Зеренин, 1990- Е.И.Цымбал, 1992- И.Н.Пятницкая, 1994- М.Г.Цетлин, М.Л.Рохлина, Н.В.Стрелец, 1999- А.Г.Зеренин, Н.В.Стрелец и др., 2001).

А.Г. Зеренин, Н.В. Стрелец