Токсикомании и наркомании-заболевания, обусловленные употреблением различных веществ, вызывающих состояние опьянения. Проявляются постоянной потребностью в приеме этих веществ, расстройствами психической деятельности, coматическими и неврологическими нару
ТОКСИКОМАНИИ И НАРКОМАНИИ-заболевания, обусловленные употреблением различных веществ, вызывающих состояние опьянения. Проявляются постоянной потребностью в приеме этих веществ, расстройствами психической деятельности, coматическими и неврологическими нарушениями, падением работоспособности, утратой социальных связей, деградацией личности. В зависимости от вещества, используемого для опьянения, выделяют многочисленные формы токсикоманий. Особому социальному контролю вследствие их высокой криминогенности подлежат наркомании. Список наркотиков утверждается комитетом экспертов по наркотикам ВОЗ. В СССР к наркотикам (термин неточный, так как относится к веществам не только седативного действия) относят препараты группы опия, ряд синтетических анальгетиков, гашиш (анаша), стимуляторы, в том числе эфедрин. Другие средства, способные вызывать привыкание (транквилизаторы, снотворные), также ограничиваются при использовании в лечебных целях. Контроль за многими ненаркотическими веществами, применяемыми с целью одурманивания, затруднен ввиду их широкой распространенности (средства бытовой химии и пр. ).
Симптомы, течение. Для токсикоманий типичен так называемый большой наркоманический синдром (термин неточный, объясняется тем, что первыми из числа токсикоманий изучались наркомании). Он включает синдромы измененной реактивности на конкретное вещество- психической зависимости от конкретного вещества- физической зависимости- последствий хронической интоксикации. Синдром измененной реактивности - показатель привыкания - свидетельствует об изменении биотрансформации вещества и искаженном ответе на интоксикацию физиологических систем. Прием вещества в прежних дозах не оказывает желаемого эффекта, действие его укорачивается, при передозировка не возникают защитные реакции. Рост переносимости проявляется в высоких разовых и суточных дозах (учащение приема), в способности переносить ежедневную интоксикацию, в исчезновении постинтоксикационных (на следующий день) расстройств. Действие опьяняющего вещества меняется:
седативное вызывает активацию, стимулирующее начинает вызывать тревогу, параноидную настроенность, ряд других веществ - психотомиметическое действие с наплывом галлюцинаций.
Синдром психической зависимости означает, что психическое состояние больного уже определяется наличием или отсутствием в его организме опьяняющего вещества. Отсутствие его вызывает раздражительность, конфликтность, беспокойство, невозможность на чем-либо сосредоточиться, так как мысли заняты только тем, где достать одурманивающее средство. Тот, кто препятствует достижению цели, вызывает ненависть, те, кто способствует, -симпатию. Синдром физической зависимости показывает, что в болезнь вовлечены все системы организма - образовался новый, наркоманический гомеостаз. Вне опьянения развивается абстинентное состояние: расслабленность, падение мышечного, сердечнососудистого тонуса, невозможность выполнять даже неквалифицированную физическую работу. Влечение к опьянению ярко выражено и имеет внешние признаки - мидриаз, бледность, тремор, двигательное беспокойство. Отсутствие опьяняющего вещества вызывает острое дисфункциональное состояние, выражающееся соматоневрологическим возбуждением (преимущественно симпатическим), дисфорией. В состоянии абстиненции больные опасны для себя и окружающих (самоубийства, агрессия, преступления).
При токсикоманиях жизнедеятельность поддерживается на определенном уровне только при условии постоянного приема опьяняющих средств. При регулярном приеме необходимой дозы состояние благополучно, но лишь по сравнению с абстинентным синдромом. За исключением некоторых форм наркомании, даже на достаточном для него фоне интоксикации токсикоман психически и физически не способен к продуктивной деятельности, разумным контактам с окружающими. Синдром последствий хронической интоксикации имеет основой неуклонно наступающее психофизическое, энергетическое истощение. Психические изменения развиваются в диапазоне от астенического синдрома, неврозоподобных состояний до апатоабулического синдрома и грубой деменции органического характера. Обязательна психопатизация личности, которая утяжеляется социальным конфликтом токсикомана. Соматоневрологические изменения, вызываемые дизрегуляционным действием наркотиков, не при всех формах токсикоманий достаточно специфичны. При различных формах токсикоманий симптомы, дополняющие синдром последствий, различны, отражают частные эффекты наркотически действующих средств, на чем основан дифференциальный диагноз. Наиболее злокачественны вещества, опьянение которыми вызывает помрачение сознания (средства бытовой химии, барбитуровые снотворные, гашиш и т. п. ): быстро формирующаяся токсическая знцефалопатия и токсическое поражение печени влекут поражение других паренхиматозных органов. Злоупотребление этими веществами нередко приводит к смерти на ранних этапах болезни: на фоне неясного сознания утрачивается количественный контроль и неуправляемое влечение ведет к передозировке.
Последовательное развитие большого наркоманического синдрома определяет стадии токсикоманий: 1 стадия - синдром измененной реактивности и синдром психической зависимости- II стадия-качественное изменение этих синдромов и присоединение синдрома физической зависимости- III стадия-дальнейшее качественное изменение всех трех синдромов. С течением болезни симптоматика активации в опьянении гаснет как следствие психофизического истощения. Падает переносимость, клиническое и поведенческое выражение влечения также теряет интенсивность. Абстинентный синдром представлен анергическими состояниями, тоскливой депрессией, обездвиженностью, реальна угроза коллапса. Угасание собственно наркоманической симптоматики означает крайнее неблагополучие: наступившие к этому времени функциональные и органические изменения жизненно важных систем приводят к смерти даже в молодом возрасте. Выраженность отдельных синдромов колеблется при различных формах токсикоманий (преобладающая симптоматика психической или физической зависимости), также как большого наркоманического синдрома в целом (малая интенсивность при табакокурении и высокая при опийной наркомании).
При злоупотреблении, начавшемся в молодом возрасте, синдромы в дальнейшем остаются структурно нечеткими. Нередко синдром последствий искажает собственно наркоманическую симптоматику (слабоумие при барбитуратизме поглощает симптоматику психической зависимости) и даже опережает ее полное развитие (циклодоловая токсикомания). Диагноз устанавливается наркологом.
Токсикоманы обращаются к врачам общей практики с целью получения рецептов на наркотически действующие вещества. Жалуются на нервность, бессонницу, радикулит и другие расстройства, требующие назначения седативных, снотворных средств, анальгетиков, спазмолитиков. Обычно сами называют нужное им лекарство, как правило, с седативным составляющим (например, седалгин), настойчивы, обращаются повторно, к нескольким специалистам одновременно. Прибегают к скорой, неотложной помощи, симулируя острые болевые синдромы.
Основанием заподозрить токсикоманию служат следующие признаки. Состояние опьянения, в оценке которого следует обращать внимание на подъем настроения, неясность сознания и вегетативную симптоматику. Поведение всегда неадекватно ситуации контакта пациента с врачом: отсутствие должной серьезности, избыточная инициатива в беседе, обсуждение не относящихся к предмету разговора тем, отсутствие чувства дистанции и т. п. Сознание изменено по типу помрачения (иногда в легкой степени) или сужения- последнее характерно для опийного опьянения. Вегетативная симптоматика зависит также от вида наркотически действующего вещества, его дозы и этапа опьянения- может проявляться преобладающей симпатической или парасимпатической ирритацией. Особо следует обращать внимание на величину зрачков, латеральный нистагм, фиксацию взора, ясность радужки, кровенаполнение поверхностных тканей, мышечный тонус, тремор, координацию, уровень АД и частоту сердечных сокращений.
Характерной чертой опьянения является его быстрая динамика: наблюдение в течение 20-30 минут это подтверждает. В ряде случаев от опьяневшего исходит специфический запах: "химический" при злоупотреблении летучими, наркотически действующими средствами, перманганата калия при пероральном приеме обработанного эфедрина- гашиш и опий (при курении) также легко улавливаются обонянием. Внешний вид токсикомана постепенно приобретает характерные черты: преждевременное постарение, выраженные трофические расстройства (вялая, морщинистая кожа, тусклость и ломкость ногтей и волос, отсутствие многих зубов). Истощение опережает и поэтому не соответствует имеющимся соматоневрологическим расстройствам.
Надо обращать внимание на следы внутривенных инъекций, особо многочисленные у злоупотребляющих эфедрином;
опытные пациенты избегают введения в кубитальные вены, используя менее известные сосуды (на кистях, стопах и пр. ). Внутривенное введение очень быстро вызывает склерозирование вен, не всегда сопровождаемое флебитом. Вены плотны на ощупь, кожа над ними пигментирована. Некоторые больные вынужденно носят длинные рукава. Для опиоманов, гашишистов, для использующих стимуляторы характерны бледность с субиктеричностью кожи и слизистых оболочек, исхудание, для злоупотребляющих снотворными, седативными препаратами, средствами бытовой химии - бледность с сероватым оттенком, пастозность, гнойничковые высыпания. При злоупотреблении синтетическими анальгетиками кожа приобретает оттенок "кофе с молоком", характерен интерстициальный нефрит. При злоупотреблении снотворными средствами, особенно барбитуратами, на спинке языка образуется полоска коричневого налета, трудно удаляемого, при злоупотреблении эфедрином - язык малиновый, блестящий, обращает на себя внимание избыточная подвижность, подергивание отдельных мышечных пучков.
Резко отличаются замедленностью реакций, движений, речи, сообразительности (брадикинезия, брадифазия, брадипсихия) лица, злоупотребляющие снотворными и успокаивающими средствами. На приеме у невропатолога возможны случаи вялых параличей с дизартрией, стриопаплидарной симптоматикой - при марганцевой токсической энцефалопатии в результате приготовления концентрата эфедрина с помощью перманганата калия. Для злоупотребляющих наркотически действующими веществами характерны колебания настроения с приступами злобного раздражения, придирчивости, а также десоциализации (потеря мест учебы, работы, смена круга общения, отчуждение, жизнь вне семьи).
Острые состояния в течение болезни делают токсикоманов пациентами многих специализированных служб здравоохранения. Абстинентный синдром вынуждает симулировать потребность в различных видах ургентной помощи- при диссимуляции возможна госпитализация в инфекционные стационары с диагнозом "грипп", "кишечная инфекция" и пр. При передозировке больные направляются в токсикологические центры- в отличие от случайно отравившихся здоровых лиц тяжесть состояния не соответствует концентрации наркотически действующего вещества в крови, выход из коматозного состояния очень быстрый, без последующей астении (измененная реактивность, высокая толерантность). При остром психозе (синдромы психомоторного возбуждения, психомоторной заторможенности, делириозный, галлюцинаторно-параноидный) токсикоманическую его природу можно заподозрить на основании экзогенного характера, динамичности синдрома, его кратковременности (2-10 дней). Диагностическая трудность возникает в случае острого психоза у злоупотребляющего циклодолом подростка, так как интоксикация циклодолом сходна с картиной шизофрении.
Лечение проводят только в специализированном стационаре закрытого режима или в отведенных для наркоманов отдалениях психиатрических больниц. Все острые состояния, особенно с симптоматикой двигательного возбуждения, требуют поддержания сердечно-сосудистой деятельности, острые психозы - назначения седативной терапии. Показано введение седуксена, тизерцина, элениума, галоперидола, аминазина, литических смесей с аминазином внутривенно, при невозможности (из-за непроходимости доступных вен)- внутримышечно. Венесекция противопоказана из-за психотического состояния, пероральное назначение неэффективно. Б случае отравления (сопор, кома), но при известных анамнезе и диагнозе токсикомании назначению детоксикации (диализ, гемосорбция) должно предшествовать наблюдение и назначение сердечно-сосудистых средств, так как вероятен самостоятельный выход из комы. По выходе из острого состояния поведение токсикомана психопатологично, неуправляемо, аффективно-избыточно, дезорганизует работу лечебного учреждения и требует скорейшего перевода больного в специализированный стационар или выписки с уведомлением в наркологический диспансер и отделение милиции по месту жительства.
Профилактика - общесоциальная задача, решаемая многими службами общества- включает воспитательные, ограничительные мероприятия и наказание за распространение (приготовление, сбыт, вовлечение несовершеннолетних) наркотических веществ.
Медицинская профилактика включает санитарное просвещение, контроль за назначением наркотиков и наркотически действующих медикаментов (строгое соблюдение показаний, кратковременность, контроль за дозой, чередование препаратов во избежание привыкания), своевременное выявление случаев злоупотребления (первичная профилактика), контроль за ремиссией после лечения, предупреждение рецидива (вторичная профилактика).
Симптомы, течение. Для токсикоманий типичен так называемый большой наркоманический синдром (термин неточный, объясняется тем, что первыми из числа токсикоманий изучались наркомании). Он включает синдромы измененной реактивности на конкретное вещество- психической зависимости от конкретного вещества- физической зависимости- последствий хронической интоксикации. Синдром измененной реактивности - показатель привыкания - свидетельствует об изменении биотрансформации вещества и искаженном ответе на интоксикацию физиологических систем. Прием вещества в прежних дозах не оказывает желаемого эффекта, действие его укорачивается, при передозировка не возникают защитные реакции. Рост переносимости проявляется в высоких разовых и суточных дозах (учащение приема), в способности переносить ежедневную интоксикацию, в исчезновении постинтоксикационных (на следующий день) расстройств. Действие опьяняющего вещества меняется:
седативное вызывает активацию, стимулирующее начинает вызывать тревогу, параноидную настроенность, ряд других веществ - психотомиметическое действие с наплывом галлюцинаций.
Синдром психической зависимости означает, что психическое состояние больного уже определяется наличием или отсутствием в его организме опьяняющего вещества. Отсутствие его вызывает раздражительность, конфликтность, беспокойство, невозможность на чем-либо сосредоточиться, так как мысли заняты только тем, где достать одурманивающее средство. Тот, кто препятствует достижению цели, вызывает ненависть, те, кто способствует, -симпатию. Синдром физической зависимости показывает, что в болезнь вовлечены все системы организма - образовался новый, наркоманический гомеостаз. Вне опьянения развивается абстинентное состояние: расслабленность, падение мышечного, сердечнососудистого тонуса, невозможность выполнять даже неквалифицированную физическую работу. Влечение к опьянению ярко выражено и имеет внешние признаки - мидриаз, бледность, тремор, двигательное беспокойство. Отсутствие опьяняющего вещества вызывает острое дисфункциональное состояние, выражающееся соматоневрологическим возбуждением (преимущественно симпатическим), дисфорией. В состоянии абстиненции больные опасны для себя и окружающих (самоубийства, агрессия, преступления).
При токсикоманиях жизнедеятельность поддерживается на определенном уровне только при условии постоянного приема опьяняющих средств. При регулярном приеме необходимой дозы состояние благополучно, но лишь по сравнению с абстинентным синдромом. За исключением некоторых форм наркомании, даже на достаточном для него фоне интоксикации токсикоман психически и физически не способен к продуктивной деятельности, разумным контактам с окружающими. Синдром последствий хронической интоксикации имеет основой неуклонно наступающее психофизическое, энергетическое истощение. Психические изменения развиваются в диапазоне от астенического синдрома, неврозоподобных состояний до апатоабулического синдрома и грубой деменции органического характера. Обязательна психопатизация личности, которая утяжеляется социальным конфликтом токсикомана. Соматоневрологические изменения, вызываемые дизрегуляционным действием наркотиков, не при всех формах токсикоманий достаточно специфичны. При различных формах токсикоманий симптомы, дополняющие синдром последствий, различны, отражают частные эффекты наркотически действующих средств, на чем основан дифференциальный диагноз. Наиболее злокачественны вещества, опьянение которыми вызывает помрачение сознания (средства бытовой химии, барбитуровые снотворные, гашиш и т. п. ): быстро формирующаяся токсическая знцефалопатия и токсическое поражение печени влекут поражение других паренхиматозных органов. Злоупотребление этими веществами нередко приводит к смерти на ранних этапах болезни: на фоне неясного сознания утрачивается количественный контроль и неуправляемое влечение ведет к передозировке.
Последовательное развитие большого наркоманического синдрома определяет стадии токсикоманий: 1 стадия - синдром измененной реактивности и синдром психической зависимости- II стадия-качественное изменение этих синдромов и присоединение синдрома физической зависимости- III стадия-дальнейшее качественное изменение всех трех синдромов. С течением болезни симптоматика активации в опьянении гаснет как следствие психофизического истощения. Падает переносимость, клиническое и поведенческое выражение влечения также теряет интенсивность. Абстинентный синдром представлен анергическими состояниями, тоскливой депрессией, обездвиженностью, реальна угроза коллапса. Угасание собственно наркоманической симптоматики означает крайнее неблагополучие: наступившие к этому времени функциональные и органические изменения жизненно важных систем приводят к смерти даже в молодом возрасте. Выраженность отдельных синдромов колеблется при различных формах токсикоманий (преобладающая симптоматика психической или физической зависимости), также как большого наркоманического синдрома в целом (малая интенсивность при табакокурении и высокая при опийной наркомании).
При злоупотреблении, начавшемся в молодом возрасте, синдромы в дальнейшем остаются структурно нечеткими. Нередко синдром последствий искажает собственно наркоманическую симптоматику (слабоумие при барбитуратизме поглощает симптоматику психической зависимости) и даже опережает ее полное развитие (циклодоловая токсикомания). Диагноз устанавливается наркологом.
Токсикоманы обращаются к врачам общей практики с целью получения рецептов на наркотически действующие вещества. Жалуются на нервность, бессонницу, радикулит и другие расстройства, требующие назначения седативных, снотворных средств, анальгетиков, спазмолитиков. Обычно сами называют нужное им лекарство, как правило, с седативным составляющим (например, седалгин), настойчивы, обращаются повторно, к нескольким специалистам одновременно. Прибегают к скорой, неотложной помощи, симулируя острые болевые синдромы.
Основанием заподозрить токсикоманию служат следующие признаки. Состояние опьянения, в оценке которого следует обращать внимание на подъем настроения, неясность сознания и вегетативную симптоматику. Поведение всегда неадекватно ситуации контакта пациента с врачом: отсутствие должной серьезности, избыточная инициатива в беседе, обсуждение не относящихся к предмету разговора тем, отсутствие чувства дистанции и т. п. Сознание изменено по типу помрачения (иногда в легкой степени) или сужения- последнее характерно для опийного опьянения. Вегетативная симптоматика зависит также от вида наркотически действующего вещества, его дозы и этапа опьянения- может проявляться преобладающей симпатической или парасимпатической ирритацией. Особо следует обращать внимание на величину зрачков, латеральный нистагм, фиксацию взора, ясность радужки, кровенаполнение поверхностных тканей, мышечный тонус, тремор, координацию, уровень АД и частоту сердечных сокращений.
Характерной чертой опьянения является его быстрая динамика: наблюдение в течение 20-30 минут это подтверждает. В ряде случаев от опьяневшего исходит специфический запах: "химический" при злоупотреблении летучими, наркотически действующими средствами, перманганата калия при пероральном приеме обработанного эфедрина- гашиш и опий (при курении) также легко улавливаются обонянием. Внешний вид токсикомана постепенно приобретает характерные черты: преждевременное постарение, выраженные трофические расстройства (вялая, морщинистая кожа, тусклость и ломкость ногтей и волос, отсутствие многих зубов). Истощение опережает и поэтому не соответствует имеющимся соматоневрологическим расстройствам.
Надо обращать внимание на следы внутривенных инъекций, особо многочисленные у злоупотребляющих эфедрином;
опытные пациенты избегают введения в кубитальные вены, используя менее известные сосуды (на кистях, стопах и пр. ). Внутривенное введение очень быстро вызывает склерозирование вен, не всегда сопровождаемое флебитом. Вены плотны на ощупь, кожа над ними пигментирована. Некоторые больные вынужденно носят длинные рукава. Для опиоманов, гашишистов, для использующих стимуляторы характерны бледность с субиктеричностью кожи и слизистых оболочек, исхудание, для злоупотребляющих снотворными, седативными препаратами, средствами бытовой химии - бледность с сероватым оттенком, пастозность, гнойничковые высыпания. При злоупотреблении синтетическими анальгетиками кожа приобретает оттенок "кофе с молоком", характерен интерстициальный нефрит. При злоупотреблении снотворными средствами, особенно барбитуратами, на спинке языка образуется полоска коричневого налета, трудно удаляемого, при злоупотреблении эфедрином - язык малиновый, блестящий, обращает на себя внимание избыточная подвижность, подергивание отдельных мышечных пучков.
Резко отличаются замедленностью реакций, движений, речи, сообразительности (брадикинезия, брадифазия, брадипсихия) лица, злоупотребляющие снотворными и успокаивающими средствами. На приеме у невропатолога возможны случаи вялых параличей с дизартрией, стриопаплидарной симптоматикой - при марганцевой токсической энцефалопатии в результате приготовления концентрата эфедрина с помощью перманганата калия. Для злоупотребляющих наркотически действующими веществами характерны колебания настроения с приступами злобного раздражения, придирчивости, а также десоциализации (потеря мест учебы, работы, смена круга общения, отчуждение, жизнь вне семьи).
Острые состояния в течение болезни делают токсикоманов пациентами многих специализированных служб здравоохранения. Абстинентный синдром вынуждает симулировать потребность в различных видах ургентной помощи- при диссимуляции возможна госпитализация в инфекционные стационары с диагнозом "грипп", "кишечная инфекция" и пр. При передозировке больные направляются в токсикологические центры- в отличие от случайно отравившихся здоровых лиц тяжесть состояния не соответствует концентрации наркотически действующего вещества в крови, выход из коматозного состояния очень быстрый, без последующей астении (измененная реактивность, высокая толерантность). При остром психозе (синдромы психомоторного возбуждения, психомоторной заторможенности, делириозный, галлюцинаторно-параноидный) токсикоманическую его природу можно заподозрить на основании экзогенного характера, динамичности синдрома, его кратковременности (2-10 дней). Диагностическая трудность возникает в случае острого психоза у злоупотребляющего циклодолом подростка, так как интоксикация циклодолом сходна с картиной шизофрении.
Лечение проводят только в специализированном стационаре закрытого режима или в отведенных для наркоманов отдалениях психиатрических больниц. Все острые состояния, особенно с симптоматикой двигательного возбуждения, требуют поддержания сердечно-сосудистой деятельности, острые психозы - назначения седативной терапии. Показано введение седуксена, тизерцина, элениума, галоперидола, аминазина, литических смесей с аминазином внутривенно, при невозможности (из-за непроходимости доступных вен)- внутримышечно. Венесекция противопоказана из-за психотического состояния, пероральное назначение неэффективно. Б случае отравления (сопор, кома), но при известных анамнезе и диагнозе токсикомании назначению детоксикации (диализ, гемосорбция) должно предшествовать наблюдение и назначение сердечно-сосудистых средств, так как вероятен самостоятельный выход из комы. По выходе из острого состояния поведение токсикомана психопатологично, неуправляемо, аффективно-избыточно, дезорганизует работу лечебного учреждения и требует скорейшего перевода больного в специализированный стационар или выписки с уведомлением в наркологический диспансер и отделение милиции по месту жительства.
Профилактика - общесоциальная задача, решаемая многими службами общества- включает воспитательные, ограничительные мероприятия и наказание за распространение (приготовление, сбыт, вовлечение несовершеннолетних) наркотических веществ.
Медицинская профилактика включает санитарное просвещение, контроль за назначением наркотиков и наркотически действующих медикаментов (строгое соблюдение показаний, кратковременность, контроль за дозой, чередование препаратов во избежание привыкания), своевременное выявление случаев злоупотребления (первичная профилактика), контроль за ремиссией после лечения, предупреждение рецидива (вторичная профилактика).
Лечебно-диагностическая тактика при неотложных психиатрических состояниях
Клиническая характеристика личностных изменений. Анализ работ о личностных изменениях