Первая помощь пострадавшим при погружении под воду

1. Тип погружения и используемое оснащение. Некоторые способы погружения и определенные типы оснащения ассоциируются со специфическими осложнениями, например с гиперкарбией или интоксикацией кислородом при аппаратном дыхании с повторным использованием выдыхаемого воздуха. Необходимо удостовериться в том, что пострадавший дышал сжатым воздухом.

2. Число погружений, глубина, время пребывания на дне и на поверхности, интервал между повторными погружениями — для всех погружений, имевших место в пределах 48—72 ч, которые предшествовали появлению симптомов болезни. Даже если эта информация может показаться Вам не особенно значимой, ее получение облегчит общение с медицинским консультантом, который, возможно, захочет что-то уточнить или установить какие-либо недостающие звенья декомпрессии.

3. Декомпрессия в воде. Это опять-таки необходимо для определения вероятности поражения водолаза ДКБ.

4. Рекомпрессия в воде. Никогда не следует предпринимать попытки рекомпрессии сжатым воздухом, так как при этом водолаз почти всегда находится в более плохих условиях, чем в воде- к тому же такая рекомпрессия сопряжена с другими опасностями. 

5. Место погружения (например, океан, озеро или карьер) и условия окружающей среды (например, температура воды, количество волн). Другие подобные обстоятельства. ДКБ более вероятна в случае погружения в холодную воду, однако осложнения, не относящиеся к баротравме, но связанные с окружающей средой (например, укачивание), должны быть исключены.

6. Степень активности при первом погружении (например, рыбная ловля копьем, фотосъемка). ДКБ более вероятна при погружении, связанном с физическим напряжением.

7. Наличие предрасполагающих факторов. Ряд факторов ассоциируется с развитием ДКБ, а именно: престарелый возраст (пониженная перфузия тканей)- ожирение (повышенное всасывание инертного газа)- обезвоживание- недавняя алкогольная интоксикация- холодная вода (уменьшение периферической перфузии)- энергичная физическая работа под водой (повышенное поглощение газа)- местные физические повреждения (уменьшение локальной перфузии)- многократное погружение у неакклиматизированных индивидуумов (постепенное образование пузырьков инертного газа).

8. Осложнения при погружении. К ним относятся утечка воздуха, отравление при контакте с морскими животными, механическая травма или какое-либо другое неожиданное событие. Костно-мышечная боль может быть обусловлена чрезмерным напряжением или надрывом мышц, а онемение конечности скорее может быть результатом соприкосновения с медузой, нежели следствием ДКБ.

9. Активность до и после погружения. Определенная активность, например занятия йогой или полет на аэроплане, после погружения под воду может спровоцировать ДКБ. Аналогично этому тривиальные симптомы баротравмы могут стать тяжелыми после подобной физической нагрузки.

10. Начало симптомов. Возникновение некоторых состояний более вероятно в определенное время при данном профиле погружения, и дифференциальная схема может быть составлена на основании фиксирования времени появления симптоматики.

В погружении под воду со специальным дыхательным аппаратом можно выделить пять фаз, каждая из которых связана с характерными осложнениями.

Эта фаза включает любую физическую активность до погружения и начало дыхания сжатым воздухом. Это часто предполагает продолжительное плавание на поверхности в месте предстоящего погружения. Наиболее частыми осложнениями, возникающими в этот период, являются укачивание, гипервентиляция, механическая травма, утопление и непреднамеренное столкновение с морскими животными.

Первыми осложнениями, связанными с погружением, являются синдром сдавливания и особенно слуховая баротравма, хотя возможно также возникновение ПЛС и ГИД. Кроме того, в раннюю фазу погружения могут иметь место отравление окисью углерода, гипоксия или другие осложнения, связанные с дыханием газовой смесью.

Ряд проблем связан с пребыванием "на дне"- наиболее вероятны механические повреждения или столкновение с опасностями морских глубин. К несчастному случаю под водой может привести наркотическое действие азота. В это время могут впервые появиться симптомы, связанные с возникшими (в предыдущую фазу) перилимфатическими фистулами или действием газовой смеси.

Наиболее частым осложнением при подъеме является опять-таки баротравма, хотя в эту фазу она возникает гораздо реже, чем при спуске на глубину. Связь развития синдрома повышения давления (СПД), возникновения ГИД и ПЛС с фазой подъема уже обсуждались. Осложнения, связанные с дыханием газовой смесью, могут начать проявляться только на этой стадии. Иногда симптомы декомпрессионной болезни возникают еще до всплытия водолаза, что обычно представляет достаточно серьезную проблему.

Эта фаза разделяется на немедленную (в течение 10 мин пребывания на поверхности) и отсроченную (по истечении 10 мин). Симптомы, возникающие непосредственно после всплытия, трактуются как воздушная эмболия до тех пор, пока не будет доказана иная патология. Любые симптомы, появляющиеся более чем через 10 мин после всплытия, должны рассматриваться как декомпрессионная болезнь до тех пор, пока не будет получено другое объяснение. Более чем у половины пациентов с ДКБ первые симптомы наблюдаются в первый же час после всплытия, а большинство остальных симптомов — в течение пребывания на поверхности.

Очень немногие пациенты (1 — 2 %) отмечают появление первых симптомов через 24—48 ч после всплытия. Другие осложнения, возникновение которых может быть впервые отмечено в отсроченную фазу после всплытия, включают легкие формы СПД, последствия баротравмы, ПЛС, истощение, дерматозы и состояния, не связанные с баротравмой, но обусловленные физическим напряжением.

Прежде всего необходимо извлечь пострадавшего из воды и начать проведение поддерживающих мероприятий. Гипотермию у любого пострадавшего в результате несчастного случая на воде следует рассматривать как отягощающий фактор.

При подозрении на воздушную эмболию пострадавшего следует уложить с опущенной головой для предупреждения дополнительной газовой эмболии мозга вследствие перемещения- такое положение увеличивает венозное давление, что облегчает прохождение пузырьков воздуха в венозном русле и, следовательно, их возвращение в легкие, откуда они могут быть выведены наружу.

Целесообразность данного положения, как и дополнительно предлагаемое позиционирование пострадавшего на левом боку пока не доказана. Во всяком случае (если только не осуществляется транспортировка пострадавшего в гипербарическую камеру) эти приемы, выполняемые в течение 30—60 мин, не должны причинить вреда. Однако положение с опущенной головой повышает внутричерепное давление и, следовательно, может вызвать (или усугубить) отек головного мозга. Кроме того, оно обусловливает определенное ухудшение вентиляции легких.

При первой же возможности осуществляется дополнительное введение 100 % кислорода (лучше всего через маску, 6—8 л/мин). Это облегчает выход пузырьков азота и улучшает оксигенацию пораженных тканей.

В зависимости от местных условий пациенты с подозрением на ДВЭ или ДКБ направляются непосредственно в рекомпрессионную камеру или в ОНП для проведения тех или иных неотложных мероприятий. В любом случае транспортировку необходимо осуществить как можно быстрее. Если для эвакуации используется воздушный транспорт, то следует обеспечить пациенту как можно более низкое давление во избежание дальнейшего расширения газа. Для такой транспортировки наиболее пригоден вертолет или аэроплан, способный летать на высоте 300 м или ниже. Альтернативным вариантом может быть перелет в самолете с герметичным устройством, обеспечивающим давление до 1 атм (например, учебный реактивный самолет или Геркулес С-130).

В соответствии с состоянием пострадавшего назначаются современные препараты для поддержания жизненно важных функций. У большинства пострадавших с ДКБ отмечается та или иная степень уменьшения объема циркулирующей жидкости, так что необходимо быстрое парентеральное и пероральное (у бодрствующих пациентов) введение жидкости, если только нет каких-либо противопоказаний для этого. Парентеральные кортикостероиды в больших дозах, по-видимому, оказывают самое благоприятное действие, поэтому их следует назначить как можно быстрее.

Если необходимость в рекомпрессии не определена или местонахождение ближайшего центра, располагающего оборудованием для гипербаротерапии, не установлено, то доступную помощь (круглосуточно) окажут специалисты национальной сети Diving Alert при университете Duke (919-684-8111).

Повышенное давление и введение кислорода составляют основу терапии ДКБ и ДВЭ, которая проводится по соответствующим стандартным схемам. Для лечения могут использоваться различные типы барокамер.

Результаты рекомпрессии будут зависеть от тяжести болезни, сроков начала лечения и от исходного состояния здоровья пострадавшего. Лечение приводит к полному успеху в 80—90 % случаев, и хотя рекомпрессия оказывает наиболее благотворное действие при ее проведении вскоре после возникновения симптомов болезни, не следует отказываться от нее даже в тех случаях, когда пострадавший доставляется через 2 дня после происшествия- имеются сообщения о разительном выздоровлении пациентов, леченых через 10 (или более) дней после травмы. Заранее определить эффективность отсроченной рекомпрессии у того или иного пациента невозможно.

К. В. Кайзер