Неотложная помощь при баротравме при погружении в воду: непрямое действие давления

Азот и другие жирорастворимые инертные газы при повышенном парциальном давлении обладают анестезирующим эффектом. Наркотические эффекты аналогичны наблюдаемым при алкогольном опьянении и становятся очевидными у большинства водолазов на глубине от 70 до 100 футов (21—30 м). Многие водолазы на глубине 200 футов (60 м) настолько плохо себя чувствуют, что теряют способность выполнять какую-либо полезную работу, а на глубине более 200 футов (90 м) теряют сознание. Хотя наркотические эффекты обратимы, наркотическое состояние, вызванное азотом, нередко является провоцирующим фактором при несчастных случаях у водолазов- воздействие азота может ухудшить память и ориентацию, что приводит к различным инцидентам.

Декомпрессионная болезнь (ДКБ) представляет собой нарушение функции многих систем организма вследствие высвобождения инертного газа с образованием пузырьков в сосудистом русле и тканях организма при уменьшении давления окружающей среды. Критическим фактором в патогенезе заболевания является повышение тканевой абсорбции инертного газа. В большинстве случаев подводного погружения таким газом является азот.

В то время как дышащий воздухом водолаз погружается под воду, давление окружающей среды возрастает и возникает положительный градиент между азотом альвеолярного воздуха и азотом крови и тканей. По истечении некоторого времени пребывания на глубине этот градиент уменьшается, постепенно приближаясь к нулевому значению по мере достижения нового равновесия.

Время, затрачиваемое на достижение нового равновесия, зависит от альвеолярно-тканевого градиента инертного газа, величины кровотока в тканях и отношения растворимости инертного газа кровь — ткани. Следовательно, скорость, с которой водолаз достигает нового равновесия инертного газа, является экспоненциальной функцией диффузии и перфузии, характерных для различных тканей.

Увеличение тканевой абсорбции газов — первый шаг на пути к декомпрессионной болезни, однако это происходит только тогда, когда давление окружающей среды уменьшается столь быстро, приводя к диффузии инертного газа из тканей и, следовательно, к ДКБ.

Патофизиологические изменения при декомпрессионной болезни включают как механические, так и биофизические эффекты, вызываемые пузырьками газа. Основным механическим эффектом является окклюзия сосудов, и поскольку пузырьки газа образуются прежде всего в венозном русле, ухудшается венозный возврат к сердцу. Однако образование пузырьков газа при ДКБ может происходить повсюду, в том числе в лимфатических протоках, внутри клеток или вне сосудов. Застой лимфы, расширение и разрыв клеток, а также внутриклеточная дислокация способствуют окклюзии сосуда. Кроме того, венозные газовые эмболы могут вызывать парадоксальную артериальную эмболизацию через внутрилегочные и внутрисердечные шунты.

Пузырьки газа оказывают также различные биофизические воздействия вследствие их взаимодействия с кровью. В сущности пузырьки воспринимаются иммунной системой как инородный материал, вызывающий воспалительную реакцию. Решающей фазой процесса является активация фактора Хагемана, который в свою очередь активирует внутренний механизм свертывания, кининовую систему и систему комплемента, что приводит к активации кровяных пластинок, агрегации тромбоцитов и эритроцитов, жировой эмболии, повышению проницаемости сосудов, интерстициальному отеку и образованию сгустков в мелких сосудах. Конечным результатом всех этих процессов является уменьшение тканевой перфузии и ишемические повреждения.

Клинические проявления декомпрессионной болезни многообразны, однако чаще всего поражаются суставы и спинной мозг. Технически термин "высотные боли" относится только к костно-мышечной форме ДКБ, но он часто используется для обозначения и других ее типов. Различные формы ДКБ также произвольно разделяются на типы I и II. К I типу относятся формы ДКБ средней тяжести (поражение кожи, лимфатической и костно-мышечной системы)- II тип включает формы с неврологическими и другими серьезными поражениями. Хотя эта классификация ДКБ прочно закрепилась в литературе, клинически более значимым представляется выделение пострадавших систем организма.

Кожные проявления включают прурит, подкожную эмфизему и скарлатиноподобную или пятнистую сыпь. Обструкция лимфатических протоков может обусловить локализованное опухание или внешний вид кожи, напоминающий апельсиновую корку.

Характерна периартикулярная боль, описываемая как "глубокая и тупая", хотя она может быть пульсирующей или острой. Боль может не иметь определенной локализации, отмечается онемение или изменение чувствительности в области пораженного сустава. Движения в нем приводят к резкому усилению боли, а наложение давящей повязки — к ее стиханию. У ныряльщиков, использующих аппараты с замкнутым циклом газообмена, наиболее часто поражаются плечевые и локтевые суставы, хотя возможно вовлечение и любого другого сустава.

Неврологические поражения при ДКБ могут проявляться целым рядом симптомов. Классические неврологические расстройства связаны с поражением нижней части грудного отдела и поясничных отделов спинного мозга, что проявляется параплегией или парапарезом, парестезией нижних конечностей и дисфункцией мочевого пузыря. Задержка мочи всегда была наиболее частым проявлением поражения спинного мозга при ДКБ, поэтому уретральный катетер должен обязательно входить в стандартную экипировку водолаза. Недавно Hallenbeck и соавт. убедительно показали, что поражение спинного мозга при ДКБ обусловлено (по крайней мере в ряде случаев) его инфарктом вследствие обструкции венозного оттока в эпидуральном венозном сплетении.

Повреждение легких при ДКБ обусловлено массивной воздушной эмболией вен и обычно не проявляется до тех пор, пока не произойдет окклюзия по крайней мере 10 % сосудистого русла легких. Признаки и симптомы включают загрудинную боль, кашель, диспноэ, шок и отек легких. Клиническое течение часто бывает фульминантным с быстрым ухудшением состояния.

У многих водолазов образование пузырьков газа в сосудистом русле происходит в отсутствие явных проявлений ДКБ- такие пузырьки называют "молчащими".

При ДКБ могут обнаруживаться различные отклонения лабораторных показателей, однако большинство из них имеет небольшое клиническое значение при лечении болезни в острый период.

Пострадавшие с баротравмой должны срочно направляться для проведения гипербарического лечения. Однако пациент должен быть обследован и с целью выявления жизнеугрожающих повреждений, не связанных с баротравмой- в случае их обнаружения проводится интенсивная терапия, а при необходимости — и реанимационные мероприятия.

Поскольку при тяжелых формах ДКБ часто наблюдаются значительное сокращение внутрисосудистого объема и гемоконцентрация, составной частью лечения в подобных случаях является заместительная терапия жидкостями.

К. В. Кайзер