Хирургия антибактериальная терапия в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы.

Известно, что изменение стоп у больных сахарным диабетом более чем с 20-летнимстажем возрастает до 80%. Эти больные в 22 раза чаще страдаютгнойными поражениями или гангренами нижних конечностей. Гангренозноепоражение стопы более чем в 30 - 50% случаев завершается высокойампутацией конечности. По данным Минздрава России, в 1993 г. выполненооколо 12 тыс. высоких ампутаций. После высокой ампутации конечностив последующие 5 лет выживает не более 25 % больных. Своевременноначатое адекватное консервативное и хирургическое лечение позволяету 86,8% перевести влажную гангрену в сухую и избежать ампутацийнижних конечностей у 40 - 60% больных. Однако из наиболее сложныхзадач хирурга при лечении больных с хирургической инфекцией нафоне сахарного диабета является проведение адекватной антимикробнойтерапии. Основной проблемой антибиотикотерапии являются выборпрепарата, его дозировка, режим и пути введения.
  В отделение ран и раневой инфекции Института хирургииим. А.В. Вишневского РАМН обследовано и проведено комплексноехирургическое лечение 93 больных с гнойно-некротическим поражениемстопы на фоне сахарного диабета. Из них сахарным диабетом первоготипа болели 20,4%, второго типа - 79,6%. Страдали сахарным диабетомболее 10 лет 85,5% больных. У всех больных наблюдалась тяжелаяформа сахарного диабета.
Консервативное лечение должно быть направлено на: 1) компенсациюсахарного диабета- 2) антибактериальную терапию с учетом чувствительностимикрофлоры- 3) купирование явлений критической ишемии стопы- 4)симптоматическую терапию с учетом сопутствующих заболеваний- 5)местное лечение поражений диабетической стопы с использованиемсовременных перевязочных средств.
Хирургические вмешательства при гнойно-некротических процессахна стопе в настоящее время не являются всего лишь этапом подготовкик ампутации конечности на уровне бедра или голени. Они имеют самостоятельноезначение и направлены на сохранение опорной функции нижней конечности.

Операции при гнойно-некротических процессах на стопе наиболееэффективны при отсутствии выраженного отека конечности, в условияхликвидации ишемии стопы, стабилизации общего состояния пациента,коррекции углеводного обмена и проведения адекватной антибиотикотерапии.

До недавнего времени основными возбудителями гнойно-некротическихпоражений стопы у больных сахарным диабетом считали Staphylococcusaureus, Streptococcus spр. и др., что во многом определялось применением при лабораторныхисследованиях методик, направленных на выделение аэробных микроорганизмов.С внедрением в микробиологические исследования анаэробной технологиибыли получены данные о присутствии в ассоциациях облигатных анаэробныхмикроорганизмов. По мере совершенствования техники забора материаладля микробиологических исследований, методов выделения и идентификациивозбудителей, применения новых сред и режимов культивации к настоящемувремени общепринятым стало положение о полимикробной природе гнойногоочага, локализующегося на стопе у больных сахарным диабетом,с участием аэробов и анаэробов.
При проведении микробиологических исследований мы использовалибиоптаты глубоких тканей гнойно-некротических очагов, которыеявляются более информативным материалом по сравнению с мазкамии соскобами.
Анализ результатов бактериологических исследований показал,что в гнойно-некротических очагах на стопе у больных сахарнымдиабетом смешанная аэробно-анаэробная инфекция обнаружена в 83,3%случаев, только аэробная - в 11,7%. У 5% больных роста микрофлорыне обнаружено, что может быть связано с длительным проведениемантибактериальной терапии в предыдущих лечебных учреждениях.
Ассоциации микроорганизмов в гнойном очаге включали от 2 до14 видов аэробных, факультативно-анаэробных и облигатно-анаэробныхнеспорообразующих бактерий.
Наиболее часто из аэробных микроорганизмов в ассоциациях встречаласьPseudomonas aeruginosa, из факультативно-анаэробных - Staphylococcusaureus, Staphylococcus epidermidis, Strеptococcus І-haemolyticus,Enterococcus spр., из облигатных анаэробов - Bacteroidesmelaninogenicus, Bacteroides fragilis, Peptococcus spp., Peptostreptococcusspp., Fusobacterium spp. Кроме того в ассоциациях встречались: Proteus mirabilis, Proteus vulgaris,Acinetobacter spр., Citrobacter spр., Klebsiella spр.
Следует отметить высокую микробную обсемененность тканей гнойногоочага (выше 105 бактерий в 1 г ткани), что коррелировало с выраженностьюявлений воспаления окружающих мягких тканей и общей реакцией организмана источник интоксикации.
Многократное динамическое микробиологическое исследование гнойногоочага показало, что облигатные анаэробные неспорообразующие микроорганизмыперестают определяться в нативном материале в среднем на 10 -14-е сутки после начала целенаправленной антибактериальной терапиипри условии адекватного оперативного лечения. Клинически это сопровождалосьулучшением самочувствия больного, стабилизацией уровня гликемии,нормализацией клинических и лабораторных показателей. На 2 - 3-йнеделе отмечено присоединение к ассоциациям Pseudomonas aeruginosa у 47% больных.
Установить вид микроорганизмов, характерных для ишемически-гангренозного,нейропатически-инфицированного и смешанного типа диабетическойстопы, не представилось возможным. При этом независимо от типапоражения наиболее часто встречаются неклостридиальные анаэробныемикроорганизмы, что и определяет клиническую картину и прогноззаболевания. Для успешного лечения в спектр действия применяемогоантибактериального препарата должны входить возбудители, наиболеечасто выделяемые при микробиологических исследованиях из гнойно-некротическихочагов стопы больных сахарным диабетом.
Наличие неклостридиальных анаэробов в гнойном очаге требуетнемедленного, с момента установления клинического диагноза, началаантибактериальной терапии. До получения результатов микробиологическихисследований, направленных на выделение возбудителей из очагавоспаления и определения их чувствительности к антибактериальнымпрепаратам, эмпирически назначали препараты широкого спектра действия.В качестве препаратов выбора применяли фторхинолоны или І-лактамыи клиндамицин. Препараты указанных групп отличаются низкой токсичностью,хорошей переносимостью больными (включая группы больных с отягощеннымобщесоматическим статусом, к которым относятся и больные сахарным диабетом с гнойно-некротическими поражениямистопы, особенно в запущенных случаях заболевания), длительнымсохранением высоких концентраций в крови и тканях гнойного очага,что позволяет предотвратить развитие резистентности возбудителейк ним.
Исследования чувствительности выделенных из гнойных очаговвозбудителей показало, что к эмпирически назначенным антибактериальнымпрепаратам оказались чувствительны большинство микроорганизмов.После получения данных микробиологических анализов, в случае необходимости,производили коррекцию антибиотикотерапии с учетом выделенной микрофлорыи ее чувствительности к антибактериальным препаратам. Замена антибиотиковпотребовалась 14 (15,05%) больным. В качестве препарата второгоряда использовали цефотетан - цефалоспорин II поколения с антианаэробной активностью,к которому были чувствительны микроорганизмы, выделенные из гнойногоочага.
При лечении 94% больных использовали комбинированную антибактериальнуютерапию, включающую (наряду с ципрофлоксацином или цефотетаном)препарат, активный в отношении анаэробных микроорганизмов - клиндамицин.Учитывая высокую чувствительность облигатно-анаэробных микроорганизмовк клиндамицину, использование его при проведении комбинированнойантибактериальной терапии становится еще более оправданным.
Отдельного обсуждения требует вопрос рационального пути введенияантибактериального препарата в организм больного, что позволяетсоздать необходимые его концентрации в тканях гнойного очага.
Исследование фармакокинетики антибактериальных препаратов прикурсовом введении (ципрофлоксацина по 200 мг 2 раза в день, цефотетанапо 2 г 2 раза в день, клиндамицина по 600 мг 3 раза в день) показало,что тканевые концентрации препаратов не зависят от пути их введения.
Проведенные микробиологические и фармакокинетические исследованияпоказали, что концентрации изученных антибактериальных препаратов,достигающиеся в тканях раны, превышают значения минимальных подавляющихконцентраций (МПК) для выделенных из гнойного очага факультативноанаэробных микроорганизмов.
Из практики известно, что внутримышечное введение лекарственныхпрепаратов нередко осложняется формированием постинъекционныхабсцессов. Учитывая предрасположенность больных сахарным диабетомк развитию гнойной инфекции, особенно при длительном введениипрепаратов, мы избегали внутримышечного введения лекарственныхпрепаратов, в том числе и антибактериальных.
Что касается внутриартериального введения, то необходимостькатетеризации надчревной артерии требует дополнительного оперативноговмешательства, что также может вызвать у больных сахарным диабетомнагноение в области послеоперационной раны. Даже небольшая операцияу таких пациентов на фоне их общего тяжелого состояния сопряженас чрезвычайно высоким риском для жизни.
В связи с этим, учитывая отсутствие различий в концентрациипрепаратов при различных путях введения, мы применяли внутривенныйпуть введения.
Для оценки эффективности проводимой антибактериальной терапиибыли использованы результаты исследований цитологических отпечатковиз ран и микробной обсемененности тканей гнойного очага.
Так, при поступлении у 27% больных цитология раневых отпечатковсоответствовала дегенеративно-воспалительному типу, у 34% - гнойно-некротическому,у 37% - гнойно-воспалительному. На 13 - 14-е сутки проведенияантибактериальной терапии (при адекватно выполненной хирургическойобработке и отсутствии вторичных некрозов в ране) цитология раневыхотпечатков менялась: у 37% больных на воспалительный тип и у 39%на воспалительно-регенераторный. Продолжение введения антибактериальныхпрепаратов к 23 - 24-м суткам изменяло тип цитограммы на регенераторныйу 73% больных.
К этому же времени удавалось достигнуть снижения микробнойобсемененности тканей гнойного очага до lg4 - lg5 микробных телв 1 г ткани у 84% пациентов. Комплекс цитологических, микробиологическихпоказателей и клиническая картина гранулирующей раны позволялипроизводить ее закрытие.
В отношении необходимой продолжительности проведения антибактериальнойтерапии у больных сахарным диабетом в современной литературе ненайдено однозначных рекомендаций. В ряде публикаций предложенодлительное введение антибактериальных препаратов на протяжении3 - 4 мес до полного клинического выздоровления с целью предотвращенияразвития рецидивов гнойно-некротических поражений стопы (L.Gentry,1990- J.Kaufman, L.Breeding, N. Rosenberg, 1987- L.Peterson, L.Lissack,K.Canteretal, 1989).
На основании нашего опыта отмена антибактериальной терапии(при нормализации температуры тела, разрешении явлений воспаленияокружающих гнойный очаг тканей, положительной динамике в лабораторныханализах и отрицательных результатах посевов) у больных сахарнымдиабетом до полного заживления раны приводила к рецидиву инфекциив ранние сроки после прекращения лечения. Это определило необходимостьприменения антибактериальных препаратов в лечении указанной группыбольных вплоть до полного заживления раны. В этих случаях практическиисключались рецидивы заболевания.
Переносимость длительной антибактериальной терапии была удовлетворительной.Умеренная тошнота на фоне лечения отмечена у 3 (3,2%) больных,причем у всех наблюдалась выраженная гипоальбуминемия (23 г/л).Известно, что повышение токсичности препаратов может быть связанос увеличением доли не связанных с белками (свободных) антибиотиковв крови, что наблюдается при гипоальбуминемии.
При введении антибиотиков в больших дозах повышается вероятностьпроявления токсического действия препарата на организм. Нормализациябиохимических показателей проводимой инфузионной терапией (плазма,растворы альбумина и протеина) снижает вероятность проявлениятоксических свойств антибактериальных препаратов.
Антибиотикотерапию показано проводить при любом типе поражениястопы. Лечение гнойно-некротических ран антибиотиками без хирургическойобработки, равно как и проведение оперативных вмешательств безпараллельного назначения антибактериальных препаратов, не обоснованно.Наилучших результатов лечения можно достичь только при параллельномпроведении оперативного лечения и антибактериальной терапии.
Наряду с определяющей ролью хирургического вмешательства влечении больных с гнойно-некротическими поражениями стопы на фонесахарного диабета своевременно начатая антибактериальная терапияпозволяет снизить частоту ампутаций до 6,1 %, летальность - до8,7 %. Однако следует подчеркнуть, что даже своевременное целенаправленноепроведение антибактериальной терапии с использованием наиболеесовременных препаратов в отношении неклостридиальных анаэробовне приведет к успеху в случае неадекватно выполненного хирургическоговмешательства.