"Клиническая фармакология и фармакотерапия" глава 19 лекарственные средства приэндокринных заболеваниях 19.2 сахарный диабет 19.2.6 лечение сахарного диабета- 19.2.6.4 инсулинотерапия осложнений

Инсулинотерапия осложнений

Прогноз жизни больных сахарнымдиабетом определяется наличием осложнений,связанных с микроангиопатией (нефропатия,ретинопатия, полинейропатия) и макроангиопатией(атеросклероз). Первые наиболее частовстречаются у больных сахарным диабетом I типа.Причиной диабетической микроангиопатии многиеисследователи считают метаболические нарушения,свойственные заболеванию. Возможной причинойповреждающего действия гипергликемии считаютгликозилирование различных тканевых белков,сопровождающееся нарушением их функции. Другойпотенциальный механизм – биотрансформацияглюкозы по альтернативному пути под действиемальдозоредуктазы с образованием сорбитола,который обнаруживали в нервных окончаниях ипочках у животных с сахарным диабетом, а также втканях у больных людей.

Осложнения встречаются не у всехбольных сахарным диабетом. По даннымэпидемиологических исследований, по крайнеймере в 25-50% случаев серьезные проявлениямикроангиопатии отсутствуют даже при длительномтечении заболевания. Высказано предположение,что для их развития необходима наследственнаяпредрасположенность. Генетическую теориюподтверждают результаты типирования HLA-системы иисследования в семьях больных сахарным диабетом.По-видимому, правомерны обе гипотезы –метаболическая и генетическая, амикроангиопатия является результатом сложноговзаимодействия и обменных факторов.

В ряде проспективных исследованийбыло изучено влияние обычной и интенсивнойинсулинотерапии на микроальбуминурию иклубочковую гиперфильтрацию, которые являютсянаиболее ранними признаками поражения почек присахарном диабете. Непрерывное подкожноевведение простого инсулина способствовалоснижению микроальбуминурии, в то время как нафоне обычной терапии экскреция белка с мочойповышалась. Эффект интенсивной инсулинотерапиибыл особенно выраженным у больных с начальнымистадиями диабетической нефропатии. В то же времяпри нормальном уровне микроальбуминурии вначале исследования выведение белка с мочойсущественно не менялось в динамике и не зависелоот типа инсулинотерапии, что, возможно,объясняется короткой продолжительностьюнаблюдения в большинстве исследований. Приналичии тяжелого поражения почек улучшениекомпенсации углеводного обмена не позволяетпредотвратить прогрессирование почечнойнедостаточности.

У больных, получавших обычнуюинсулинотерапию, выявлено значительно большемикроаневризм и геморрагий на глазном дне, чем убольных, которым проводили интенсивнуюинсулинотерапию.

Со стороны нейропатии на фоненепрерывного подкожного введения инсулина илимногократных его инъекций были отмеченыопределенные положительные сдвиги, хотя и неслишком значительные. В частности, интенсивнаяинсулинотерапия благоприятно влияла напроводимость по двигательным нервнымокончаниям, поддерживала функцию автономнойнервной системы, в то время как сенсорнаяфункция, а также вибрационная чувствительностьсущественно не менялись.

При полинейропатии достаточноэффективен комплекс препаратов: жирорастворимыйвитамин В1 в больших дозах, альфа-липоеваякислота (эспалипон) в суточной дозе 600-1200 мгвнутривенно и (или) внутрь, карбамазепин всочетании с амитриптилином.

Хотя интенсивная инсулинотерапияприводит к снижению среднего уровня HbA1c, однакополной компенсации углеводного обмена добитьсяобычно не удается. Фактором, ограничивающимэффективность существующих методов интенсивнойинсулинотерапии, является риск гипогликемии.

Таким образом, развитиедиабетической микроангиопатии являетсярезультатом сложного взаимодействияметаболических и генетических факторов.Интенсивная инсулинотерапия, по-видимому,препятствует прогрессированию начальнойретинопатии, нарастанию микроальбуминурии испособствует стабилизации некоторых параметровфункции нервной системы. Чтобы окончательнооценить ее влияние на развитие позднихосложнений сахарного диабета, необходимы болеекрупные проспективные исследования. Не следуетзабывать и о возможных побочных эффектахинтенсивного лечения – гипогликемии иувеличении массы тела.

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К

URL

Инсулинотерапия осложнений

Прогноз жизни больных сахарнымдиабетом определяется наличием осложнений,связанных с микроангиопатией (нефропатия,ретинопатия, полинейропатия) и макроангиопатией(атеросклероз). Первые наиболее частовстречаются у больных сахарным диабетом I типа.Причиной диабетической микроангиопатии многиеисследователи считают метаболические нарушения,свойственные заболеванию. Возможной причинойповреждающего действия гипергликемии считаютгликозилирование различных тканевых белков,сопровождающееся нарушением их функции. Другойпотенциальный механизм – биотрансформацияглюкозы по альтернативному пути под действиемальдозоредуктазы с образованием сорбитола,который обнаруживали в нервных окончаниях ипочках у животных с сахарным диабетом, а также втканях у больных людей.

Осложнения встречаются не у всехбольных сахарным диабетом. По даннымэпидемиологических исследований, по крайнеймере в 25-50% случаев серьезные проявлениямикроангиопатии отсутствуют даже при длительномтечении заболевания. Высказано предположение,что для их развития необходима наследственнаяпредрасположенность. Генетическую теориюподтверждают результаты типирования HLA-системы иисследования в семьях больных сахарным диабетом.По-видимому, правомерны обе гипотезы –метаболическая и генетическая, амикроангиопатия является результатом сложноговзаимодействия и обменных факторов.

В ряде проспективных исследованийбыло изучено влияние обычной и интенсивнойинсулинотерапии на микроальбуминурию иклубочковую гиперфильтрацию, которые являютсянаиболее ранними признаками поражения почек присахарном диабете. Непрерывное подкожноевведение простого инсулина способствовалоснижению микроальбуминурии, в то время как нафоне обычной терапии экскреция белка с мочойповышалась. Эффект интенсивной инсулинотерапиибыл особенно выраженным у больных с начальнымистадиями диабетической нефропатии. В то же времяпри нормальном уровне микроальбуминурии вначале исследования выведение белка с мочойсущественно не менялось в динамике и не зависелоот типа инсулинотерапии, что, возможно,объясняется короткой продолжительностьюнаблюдения в большинстве исследований. Приналичии тяжелого поражения почек улучшениекомпенсации углеводного обмена не позволяетпредотвратить прогрессирование почечнойнедостаточности.

У больных, получавших обычнуюинсулинотерапию, выявлено значительно большемикроаневризм и геморрагий на глазном дне, чем убольных, которым проводили интенсивнуюинсулинотерапию.

Со стороны нейропатии на фоненепрерывного подкожного введения инсулина илимногократных его инъекций были отмеченыопределенные положительные сдвиги, хотя и неслишком значительные. В частности, интенсивнаяинсулинотерапия благоприятно влияла напроводимость по двигательным нервнымокончаниям, поддерживала функцию автономнойнервной системы, в то время как сенсорнаяфункция, а также вибрационная чувствительностьсущественно не менялись.

При полинейропатии достаточноэффективен комплекс препаратов: жирорастворимыйвитамин В1 в больших дозах, альфа-липоеваякислота (эспалипон) в суточной дозе 600-1200 мгвнутривенно и (или) внутрь, карбамазепин всочетании с амитриптилином.

Хотя интенсивная инсулинотерапияприводит к снижению среднего уровня HbA1c, однакополной компенсации углеводного обмена добитьсяобычно не удается. Фактором, ограничивающимэффективность существующих методов интенсивнойинсулинотерапии, является риск гипогликемии.

Таким образом, развитиедиабетической микроангиопатии являетсярезультатом сложного взаимодействияметаболических и генетических факторов.Интенсивная инсулинотерапия, по-видимому,препятствует прогрессированию начальнойретинопатии, нарастанию микроальбуминурии испособствует стабилизации некоторых параметровфункции нервной системы. Чтобы окончательнооценить ее влияние на развитие позднихосложнений сахарного диабета, необходимы болеекрупные проспективные исследования. Не следуетзабывать и о возможных побочных эффектахинтенсивного лечения – гипогликемии иувеличении массы тела.