Хирургическое лечение критической ишемии

Впервые термин «критическая ишемия» предложил Jamieson и соавт. (1982). Это понятие предполагает наличие ишемической боли в покое, требующей регулярного обезболивания, более чем в течение 2 недель и/или наличие флегмоны, язв или гангрены в области стопы или пальцев при систолическом давлении в области тибиальных артерий < 50 мм рт. ст. или систолическом давлении в области большого пальца < 30 мм рт. ст. при диабетической ангиопатии и величине трансскутанного напряжения кислорода в пораженной конечности в положении лежа менее 30 мм рт. ст.

Термин «критическая ишемия» (ШБ—IVA) широко вошел в клиническую практику с начала 1990 года. Ее наличие предполагает принятие срочных мер по спасению конечности путем восстановления адекватного кровотока в ишемизированных тканях.

Алгоритм лечения диабетической макроангиопатии в стадии критической ишемии представлен в таблице 1.

Показания к проведению неотложных операций при диабетической стопе

Существуют 2 категории показаний к неотложному оперативному вмешательству:

• септическая диабетическая стопа при микроангиопатии;
• септическая диабетическая стопа с ишемией и макроангиопатией.

Для дифференциации применяется УЗДГ, нормальное кровоснабжение стопы по лодыжечно-плечевому индексу составляет 0,9—1,5.
В первом случае из-за развития инфекционных осложнений при диабетической микроангиопатии без предшествующей ишемии тканей развивается выраженный отек, целлюлит, артрит, остеомиелит, субплантарный абсцесс или флегмона с выраженными общепатологическими симптомами воспаления.

Далее из-за тяжелого отека и сдавления капилляров возникает локальная ишемия тканей, что приводит к еще большему усилению проницаемости капилляров стопы, всасыванию продуктов распада тканей и усилению эндотоксикоза, дегидратации организма, гиперкоагуляции и тромбозу мелких артерий стопы, гангрене и некрозу тканей.
Диагноз септической стопы с ишемией ставится при снижении ЛПИ до 0,6 и ниже или давлении в артерии большого пальца до 30—40 мм рт. ст.

Таблица 1. Алгоритм лечения диабетической макроангиопатии в стадии критической ишемии



Хирургические мероприятия в обоих случаях на первом этапе не отличаются и включают:

• адекватную санацию гнойного очага (возможно с некротомией или некрэктомией);
• внутривенное или внутриартериальное введение антибиотиков широкого спектра;
• детоксикационные мероприятия — форсированный диурез, гемосорбция, плазмаферез, ультрафильтрация.

На втором этапе после санации очага необходимо определить напряжение кислорода в тканях ТсрО2 и пальцевое давление. При показателях напряжения кислорода меньше 30 мм рт. ст. и пальцевом давлении < 20 мм рт. ст. вероятность заживления раны минимальная. В таких случаях рассматривается вопрос о возможности проведения эффективной реваскуляризации стопы. Ангиография и дуплексное сканирование дают необходимую информацию. При невозможности реваскуляризирующей операции приходится выполнять ампутацию.



Показания для первичной ампутации:

• прогрессирующее септическое состояние, несмотря на адекватное лечение в течение первых 2-х суток;
• полиорганная недостаточность;
• невозможность выполнения реваскуляризации по тяжести больного и поражения сосудов;
• некроз больше 50% стопы;
• переход некроза на голень;
• нефункциональная конечность (гемиплегия, тяжелая деформация).

Плановое хирургическое лечение показано при диабетической макроангиопатии с III—IV степенью ишемии, нейроишемической и ишемической формах синдрома «диабетическая стопа».

Противопоказания к хирургическому лечению:



• инфаркт миокарда в предшествующие 6 месяцев;
• острое нарушение мозгового кровообращения с гемиплегией или гемипарезом;
• нефункционирующая из-за гемиплегии конечность;
• недостаточность кровообращения;
• выраженная дыхательная недостаточность;
• тяжелая печеночно-почечная недостаточность;
• тяжелая энцефалопатия.

В остальных случаях показана хирургическая коррекция ишемии. Абсолютными показаниями является АД в подколенной артерии ниже 60 мм рт. ст., лодыжечное давление — 45 мм рт. ст., на артерии большого пальца стопы— 30 мм рт. ст., а также уровень р02 в коже стопы меньше 30 мм рт. ст.

Среди методов хирургического лечения различают реконструктивные операции на артериях и вмешательства, направленные на стимуляцию коллатерального кровотока.

Наиболее эффективны прямые артериальные реконструкции: шунтирование, протезирование, ангиопластика со стентированием, эндартерэктомия и создание реверсированного артерио-венозного кровотока на голени и стопе. Кумулятивная проходимость шунтов после реконструктивных операций через 5 лет составляет 70%, а сохранение конечности 80%.

При высоком периферическом сопротивлении из-за диффузного поражения подколенной и берцовых артерий и низком перфузионном давлении в проксимальных отделах (аорта, подвздошные, бедренные артерии) при распространенном атеросклерозе, когда проведение реконструктивных хирургических вмешательств бесперспективно, выполняют операции, направленные на стимуляцию коллатерального кровотока: длительные внутриартериальные инфузии путем катетеризации бедренной артерии через a. epiqastrica inferior или a. circumflexa ileum profunda, поясничная симпатэктомия, пластика глубокой артерии бедра, роторная остеотрепанация, перевязка подколенной вены по В.А. Оппелю.

Эти два вида оперативных вмешательств позволяют при своевременном выполнении после адекватной предоперационной подготовки и послеоперационного ведения спасти опороспособную конечность или снизить уровень ампутации у 85% больных, провести их успешную медицинскую и социальную реабилитацию.

Профилактические меры:

• Компенсация сахарного диабета — первое необходимое условие предотвращения поражения нижних конечностей.
• Для наиболее эффективного лечения поражений стопы необходимо раннее выявление больных, имеющих повышенный риск развития синдрома диабетической стопы. Риск повышается с возрастом и длительностью болезни.
• Адекватное обучение больных значительно снижает частоту ампутаций нижних конечностей. Обучение больных правилам ухода за ногами должно проводиться и при уже имеющихся изменениях состояния нижних конечностей.
• Осмотр ног больного сахарным диабетом с целью выявления микоза необходимо проводить дерматологом не реже 1 раза в год.

Поскольку при далеко зашедших стадиях заболевания диабетическая полинейропатия необратима, то в отсутствие специальной профилактики приходится сталкиваться с рецидивом синдрома нейропатически-инфицированной стопы. Предотвратить его можно путем настойчивого разъяснения больным последствий нарушения болевой и температурной чувствительности. Больные должны ежедневно осматривать свои ноги, обращая при этом особое внимание на повреждения целостности кожи и признаки воспаления (отек, покраснение, отечность).

Ногти на ногах следует укорачивать таким образом, чтобы они не могли врастать (не стричь, а аккуратно подпиливать пилкой). Мозоли нужно осторожно обрабатывать пемзой. Даже самые маленькие царапины необходимо обрабатывать антисептиками. При наличии межпальцевых грибков следует проводить противогрибковое лечение. Больных нужно предостеречь от хождения босиком (в том числе по квартире), прикладывания горячих грелок к ногам, так как при нарушении чувствительности существует опасность ожогов. К профилактическим мерам относится ношение обуви со специальными стельками, позволяющими разгрузить участки стопы, на которые приходится повышенное давление.

Ослабление давления (разгрузка) достигается при использовании пористой стельки достаточной толщины, например из каучука, которая обеспечивает необходимое возвратное давление. Ослабление горизонтального растяжения, особенно большого пальца и переднего отдела стопы, достигается применением выпуклого валика на подошве обуви в проекции метатарсо-фалангеальных суставов, что обеспечивает меньшую их подвижность при ходьбе.

Стопа, обутая в подобную обувь, при ходьбе при ходьбе не сгибаются, а как бы «перекатывается». Не возникает трения между внутренними поверхностями обуви и ноги.
Обувь с такой стелькой назначают только полного заживления всех очагов поражения на стопе. Необходимо помнить, что она способствует лишь профилактике рецидивов, но никак не лечению синдрома диабетической стопы.

Таким образом, лечение синдрома «диабетическая стопа» — чрезвычайно сложной проблемой. Оно должно проводиться ангиохирургами, специалистами по гнойной инфекции и эндокринологами-диабетологами.

М.Д. Дибиров