Осложнения в послеродовом периоде. Послеродовой мастит

Видео: Послеродовые осложнения. Пермяков Артемий Сергеевич. К.м.н. Врач акушер-гинеколог

Послеродовой мастит (ПМ) — воспалительное заболевание молочной железы, вызываемое бактериями, которое развивается после родов и сопряжено с процессом лактации.

Заболевание развивается преимущественно во внебольничных условиях на 2—4-й неделе послеродового периода.

Эпидемиология

ПМ составляет 3—8% от общего числа родов. В структуре гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) в акушерстве ПМ достигает 5—65%. Частота гнойного мастита колеблется от 2 до 11%. В 10—15% случаев мастит встречается у некормящих женщин и в 0,5—1% — у беременных.

Классификация

Единой классификации ПМ нет. Исходя из особенностей клинического течения ПМ, Б.Л. Гуртовым (1975) была предложена следующая классификация:

серозный (начинающийся)-

инфильтративный-

гнойный:

— инфильтративно-гнойный (диффузный, узловой)-

— абсцедирующий (фурункул ареолы, абсцесс в толще железы, ретромаммарный абсцесс)-

— флегмонозный (гнойно-некротический)-

— гангренозный.

Этиология и патогенез

Основным возбудителем ПМ является Staphylococcus aureus (70—80%). Значительно реже возбудителями ПМ могут быть и другие микроорганизмы: Streptococcus АиВ spp., Enterobacter spp., Esсheriсhia spp., Pseudomonas aerugenosa, Klebsiella spp. и др.

Предрасполагающими факторами к возникновению ПМ являются:

лактостаз-

трещины и аномалии развития сосков (плоские, втянутые)-

структурные изменения молочных желез (мастопатия, рубцовые изменения после предыдущих гнойных маститов)-

снижение иммунной реактивности организма-

нарушение гигиены и правил грудного вскармливания.

Инфицирование молочных желез может произойти из очага хронической инфекции, а также при попадании микроорганизмов извне от больных с различными проявлениями гнойно-воспалительной инфекции или от носителей St. aureus.

Клинические признаки и симптомы

Серозный, инфильтративный и гнойный мастит представляет собой последовательные стадии воспалительного процесса молочных желез.

ПМ, как правило, начинается остро и характеризуется:

повышением температуры тела (38о С и выше) с ознобом или без него-

ухудшением общего состояния (головная боль, слабость)-

появлением болей в молочной железе, особенно при кормлении и сцеживании молока-

явлениями лактостаза, увеличением молочной железы в объеме-

появлением уплотнений в различных участках молочной железы: при серозном мастите — инфильтрат без четких контуров, при инфильтративном — плотный инфильтрат с четкими контурами, при гнойном мастите — плотный инфильтрат с четкими контурами и с участками размягчения, с выраженным отеком тканей над очагом воспаления-

изменением окраски кожных покровов молочной железы в области поражения-

увеличением регионарных подмышечных лимфатических узлов-

затрудненным опорожнением молочной железы при сцеживании.

При запоздалом и неэффективном лечении серозная форма ПМ в течение 1— 3 дней переходит в инфильтративную, которая продолжается в течение 5—10 дней. Если инфильтрат не рассасывается, обычно происходит его нагноение. Преобладающей формой ПМ является инфильтративно-гнойный мастит, который может протекать в виде диффузной и узловой формы.

Второй по частоте является абсцедирующая форма гнойного ПМ — фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, абсцессы в толще и позади молочной железы. Наиболее тяжелая форма — флегмонозный мастит, при котором возможна генерализация инфекции с переходом в сепсис.

ПМ преимущественно возникает у первобеременных женщин.

У большинства (90%) больных маститом поражается одна молочная железа. Чаще всего в процесс вовлекается наружный квадрант железы, в дальнейшем воспаление может ограничиться первичной топографией или распространиться на другие участки молочной железы.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ПМ в большинстве случаев устанавливают при первом осмотре. Некоторые затруднения могут возникнуть при развитии стертых, атипичных форм заболевания. Учитывают анамнестические данные и жалобы больной.

Из лабораторных методов наиболее информативными являются:

клинический анализ крови (наблюдаются лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ)-

бактериологическое исследование молока для определения возбудителя и чувствительности микроорганизмов к антибиотикам-

УЗИ молочных желез-

тепловизорное исследование.

Дифференциальный диагноз

ПМ дифференцируют от лактостаза и инфильтративного рака молочной железы на основании данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований.

В отличие от ПМ, лактостаз — двусторонний процесс без покраснения кожных покровов и реакции лимфатических узлов. Чаще всего он наблюдается на 3— 4-е сутки после родов в период становления лактации. Инфильтративный рак молочной железы у родильниц встречается крайне редко, и патологические изменения молочной железы выявляются еще до наступления лактации.

Клинические рекомендации

Лечение ПМ должно быть комплексным и начинаться при появлении первых признаков заболевания. Основные принципы лечения — временное прекращение кормления грудью, сцеживание молока из пораженной железы с целью уменьшения ее нагрубания (при серозном мастите), рациональная антибактериальная терапия.

Хирургическое лечение

При гнойном мастите обязательно проводят хирургическое вмешательство. После хирургического вмешательства при гнойном мастите местно при перевязках используют 3% раствор перекиси водорода, 0,02% раствор фурацилина, 0,5% раствор диоксидина, хлорамфеникол/ метилурацил, гидроксиметилхиноксилиндиоксид/тримекаин/метилурацил. Перевязки проводят 1—2 р/сут в течение 5—14 суток.

Антибактериальная терапия

Антибактериальную терапию продолжают 5—7 дней в зависимости от тяжести заболевания. В отсутствие признаков абсцедирования применяют как пероральные, так и парентеральные формы ЛС. При гнойном мастите антибиотики назначают только парентерально. ЛС выбора:

Оксациллин в/м 1г 4 р/сут или внутрь

0,5—1 г 4 р/сут, 5—7 сут или Цефазолин в/м 1 г 2—3 р/сут, 5—7 сут или

Цефалексин внутрь 0,5 г 2—3 р/сут, 5—7 сут или Цефрадин в/м 1 г 2 р/сут или внутрь

1— 2 г 2 р/сут, 5—7 сут или Цефтазидим в/м 1 г 3 р/сут, 5—7 сут.

Альтернативные ЛС:

Амоксициллин/клавуланат в/м 1,2 г

2— 3 р/сут, 5—7 сут или Гентамицин в/м 3—5 мг/кг/сут

в 1—2 введения, 5—7 сут или Джозамицин внутрь 0,5 г 3 р/сут,

5—7 сут или Клиндамицин в/м 0,6 г 3 р/сут или

внутрь 0,3—0,6 г 3 р/сут, 5—7 сут

или

Линкомицин в/м 0,6 г 3 р/сут или внутрь 0,3—0,6 г 3 р/сут, 5—7 сут

или

Нетилмицин в/м 4—7,5 мг/кг/сут в 1—2 введения, 5—7 сут или

Фузидовая кислота внутрь 0,5—1 г 3 р/сут, 5—7 сут или

Эритромицин внутрь 0,5 г 4 р/сут, 5—7 сут.

Десенсибилизирующая терапия

В комплексной терапии послеродового эндометрита применяют десенсибилизирующие ЛС — блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов:

Дифенгидрамин, 1% р-р, в/м 1 мл

2 р/сут или внутрь 0,05 г 2 р/сут,

5—7 сут или Кетотифен внутрь 0,001 г 2 р/сут,

5—7 сут или Лоратадин внутрь 0,001 г 1 р/сут,

5—7 сут или Метгидродин внутрь 0,1 г 2 р/сут,

5—7 сут или Прометазин в/м 2 мл 2 р/сут или

внутрь 0,025 г 2 р/сут, 5—7 сут

или

Хифенадин внутрь 0,025 г 2 р/сут,

5—7 сут или Хлоропирамин, 2% р-р, в/м 1 мл

2 р/сут или внутрь 0,025 г 2 р/сут,

5—7 сут.

Инфузионная терапия

При гипертермии и интоксикации проводят инфузионную терапию:

Гидроксиэтилкрахмал, 6—10% р-р, в/в капельно 400 мл 1 р/сут, 2—3 сут или

Декстран, средняя молекулярная масса 30 000—45 000 в/в капельно 400 мл 1 р/сут, 3—4 сут или

Декстроза, 5% р-р, в/в капельно 400 мл 1—2 р/сут, 3—4 сут или

Повидон/натрия хлорид/кальция хлорид/магния хлорид/натрия гидрокарбонат в/в капельно 200—400 мл

1 р/сут, 3—4 сут или

Хлорид натрия, 0,9% р-р, в/в капельно 400—800 мл 1 р/сут, 3—4 сут. Инфузионные средства применяют в различных сочетаниях. Общий объем инфузионной терапии составляет 1,2— 1,5 л/сут.

Подавление лактации

При инфильтративном и гнойном мастите целесообразно применение ЛС, подавляющих лактацию. ЛС выбора:

Бромокриптин внутрь 2,5 мг 2 р/сут, 14 сут.

Альтернативные ЛС:

Каберголин внутрь 0,25—0,5 мг

2 р/сут, 1—2 сут.

Профилактика кандидоза

Для профилактики кандидоза применяют антимикотические ЛС.

ЛС выбора:

Флуконазол в/в 0,1 г или внутрь 0,15 г 1 р/сут, 1 сут.

Альтернативные ЛС:

Нистатин внутрь 500 000 ЕД 4 р/сут, 5—7 сут.

Оценка эффективности лечения

Критериями эффективности комплексной терапии ПМ являются улучшение общего состояния больной, обратное развитие локальных клинических проявлений заболевания, нормализация температуры тела, показателей крови, бактериологическая стерильность молока, предотвращение развития нагноительного процесса в молочной железе при серозном и инфильтративном мастите, заживление ран после оперативных вмешательств и отсутствие рецидивов гнойного мастита.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Аллергические реакции и индивидуальная непереносимость ЛС.

При недостаточно активном лечении серозный ПМ переходит в инфильтративную и гнойную формы.

Ошибки и необоснованные назначения

Нерациональное использование антибактериальных ЛС, резкое ограничение питья при лечении ПМ, рекомендации продолжения грудного вскармливания, сохранение лактации при гнойном мастите.

Прогноз

Прогноз благоприятный. Полное выздоровление наступает в течение 8—10 дней. Однако при несвоевременном и недостаточном лечении ПМ может прогрессировать до развития гнойных форм и сепсиса.

После операции остаются рубцы, деформирующие молочную железу.