Этиология и патогенез острого мастита

Лактационный (послеродовой) мастит — воспаление молочной железы, возникающее у женщины в послеродовом периоде на фоне лактации. На его долю приходится до 95—99% всех воспалительных поражений железы. Лактационный мастит может развиться в различные сроки послеродового периода, но чаще на 2—3-й нед после родов. В 75—85% случаев мастит бывает у первородящих, существенно реже — после повторных родов. Это объясняется тем, что при повторных родах молочная железа быстрее приспосабливается к функциональным изменениям, которые происходят в ней в конце беременности, а также определённым опытом женщин по уходу за молочными железами, правильному кормлению ребёнка, соблюдению личной гигиены в пред- и послеродовом периодах.

Кроме того, у первородящих при патологии беременности, родов или послеродового периода чаще происходит снижение иммунологической реактивности, что приводит к повышенной восприимчивости гнойной инфекции.

Возбудителем гнойного мастита более чем в 90% случаев является золотистый стафилококк как монокультура или в ассоциации с другой микрофлорой (кишечной и синегнойной палочками, протеем, стрептококком). Реже мастит могут вызывать условно-патогенные грамотрииательные бактерии, роль которых значительно повысилась в последние годы.

Стафилококк, вызывающий гнойный мастит, характеризуется выраженной патогенностью, полирезистентностью ко многим антибактериальным препаратам.

Непосредственным источником инфицирования молочной железы является новорождённый, который передаёт инфекцию матери при прикладывании его к груди. Ребёнок же инфицируется от медицинского персонала, предметов ухода за ним, белья и т.п. Возможна также и перекрёстная инфекция: перенос патогенных стафилококков от матери к ребёнку и затем вновь к матери.

Входными воротами инфекции при лактационном мастите могут быть устья молочных протоков, трещины и экскориации сосков, различные повреждения кожи молочной железы. Соответственно входным воротам, инфекция распространяется галактогенным, лимфогенным или гематогенным путём. Факторами, способствующими возникновению мастита, являются лактостаз, патология беременности, родов, послеродового периода, различные сопутствующие заболевания.

Лактостаз (застой молока, нагрубание молочных желёз, молочная лихорадка) предшествует маститу в 85% случаев. Лактостаз и обсеменённость молочных желёз гноеродной микрофлорой являются основной причиной возникновения и прогрессирования мастита. В этом сочетании лактостаз играет роль «пускового фактора» заболевания. При регулярном и достаточном сцеживании грудного молока микрофлора частично выводится с молоком из протоков. Микробы, оставшиеся в протоках в небольшом количестве, не способны вызвать воспаление железы.

Но при лактостазе возникают молочнокислое брожение и внутрипротоковое свёртывание молока, повреждение эпителия молочных протоков. Молочные ходы обтурируются свернувшимся молоком, что резко затрудняет сцеживание. Микрофлора, продолжая развиваться в замкнутом пространстве молочных протоков и альвеол, достигает «критического уровня», возникает воспалительный процесс. У большинства больных длительность лактостаза развития мастита составляет 3—4 сут. Отёчные ткани, сдавливая очные протоки соседних долек, затрудняют отток молока и из них, вызывая лактостаз и в других, смежных отделах молочной железы. ому способствует также недостаточное сцеживание грудного молока из-за болей вследствие развивающегося воспаления.

Трещины сосков, которые наблюдаются у 15% больных гнойным маститом, служат «входными воротами» инфекции и её резервуаром. Они существенным образом нарушают функции молочной железы, вынуждая женщин отказаться от кормления этой грудью и тщательного сцеживания. Основные причины возникновения трещин сосков — несоответствие между избыточным отрицательным давлением в ротовой полости ребёнка, эластичностью и растяжимостью ткани соска. Имеет значение длительный и частый контакт соска с бюстгальтером, пропитанным молоком, что вызывает раздражение и мацерацию кожи, способствует образованию и прогрессированию трещин.

Большое значение в патогенезе лактационного мастита придают нарушению реактивности иммунной системы, а также сенсибилизации организма женщин к различным лекарственным препаратам, стафилококку и аутоиммунным реакциям к органоспецифическим антигенам: молоку и тканям молочной железы. При извращённой иммунной реакции на указанные антигены воспалительный процесс в молочной железе протекает более тяжело, вплоть до развития тяжёлого сепсиса.

Воспаление в железе из-за дольчатого её строения большого количества естественных полостей (альвеол, синусов и т.п.), широкой сети молочных и лимфатических протоков, обилия жировой клетчатки плохо отграничивается и имеет склонность к распространению на соседние участки молочной железы.

Течение лактационного мастита характеризуется быстрой динамикой воспалительного процесса, т.е. быстрым переходом серозной и инфильтративной его форм в гнойную с одновременным поражением всё новых участков ткани молочной железы. Гнойно-воспалительный процесс чаще расположен интрамаммарно, нередко имеет затяжное течение с частыми рецидивами заболевания и поражением двух и более квадрантов железы. В последние годы увеличилось количество больных с двусторонними маститами, возросла частота случаев септических осложнений. Среди гнойных форм острого лактационного мастита чаще встречаются инфильтративно-абсцедирующая и флегмонозная.

Савельев В.С.

Хирургические болезни