Психология и психотерапия психогении и невротические расстройства, выступающие в рамках динамикипсихопатий (продолжение)

Таблица

Регистрпозитивных расстройств	Психопатологическая характеристика расстройств
Невротический и аффективный	Астенические Соматоформные Тревожно-фобические Обсессивно-компульсивные Конверсионные Невротическая и сверхценная ипохондрия Аффективные (дистимия, гипертимия)
Субпсихотический (квазипсихозы¹)	Идео-обсессивные Помешательство сомнений Истерические психозы Сенесто-ипохондрические Паранойяльные

Полученные намиданные позволяют предполагать, что основные тенденции динамикипсихопатий отражают коморбидные соотношения с психопатологическимирасстройствами (невротическими, аффективными, а иногда и с феноменамиболее тяжелых регистров)(см. рисунок).
Соответственно могут быть выделены 3 типа динамики:
1 - в форме развития личности;
2 - в форме ассоциированных с расстройствамиличности квазипсихозов;
3 - в форме трансформации патохарактерологическихрасстройств в психопатологические.

1 тип - динамика в форме развитияличностиПсихопатологические симптомокомплексы, связанные со стрессом(тревожно-фобические расстройства - ТФР, обсессивно-компульсивныерасстройства - ОКР, соматоформные расстройства - СФР, кататимныеобразования), первичны, манифестируют вне непосредственной связис аномалиями личности и первоначально выступают в качестве основногопсихического расстройства. Перекрывание с конституциональнымианомалиями сопровождается амальгамированием² позитивных симптомокомплексов в структуру личности с последующимзначительным патохарактерологическим сдвигом (иногда антиномным)и нарастанием психопатических проявлений.
Динамика болезненных расстройств этой группы,как показывают данные многолетних катамнестических наблюдений[Meyer J.-E., 1981- Иванов С.В., Андреев А.М., 1999], не обнаруживаетпризнаков течения по стереотипу неврозов, реактивных психозовили эндогенных заболеваний. Напротив, с годами психогенные образованияпостепенно перекрываются с патохарактерологическими расстройствами,приобретают все большее сходство со странностями характера и девиациямиповедения, становятся эго-синтонными, т.е. не воспринимаются вкачестве симптомов болезни.
В случаях психогенной манифестации ТФР в последующемвозникает феномен “привыкания к страху” [Ernst K.u.C., 1965], приспособления к фобическим ситуациям. Защитныедействия постепенно занимают место симптомов. Так, фобии импонируютуже не как страхи, а как странные, устоявшиеся привычки, сопровождающиесяизбегающим (использование лишь определенных видов транспорта либомаршрутов передвижения, уклонение от возможных стрессов и перегрузок)и манипулятивным поведением.
По мере воздействия психопатологических расстройствна функционирование личности искажается и сама ее структура. Впроцессе видоизменения невротических расстройств, например, присмене панических атак с витальным страхом смерти агорафобией ощущениевнезапной телесной катастрофы, сопровождавшее приступы паники,сменяется явлениями ипохондрического расстройства самосознания(доминирует идея ликвидации условий возникновения панических атак)и формированием новых жизненных позиций [Смулевич А.Б. и соавт.,1998- Иванов С.В., Андреев А.М., 1999].
Персистирование ипохондрических фобий, стойкихтелесных сенсаций и алгий, первоначально возникавших в связи ссоматическим неблагополучием, а в дальнейшем приобретавших формувегетативного (органного) невроза (синдром да Коста, гипервентиляционныйсиндром, синдром раздраженной толстой кишки и др.), также сопровождаетсяформированием ипохондрического развития личности.Признаками такого развития становятся: сохраняющаяся на протяжениимногих лет, несмотря на исчезновение кардиалгий, аритмий, катараверхних дыхательных путей или диспепсических расстройств, чрезмернаяфиксация на функциях внутренних органов- повышенная настороженностьв отношении любых проявлений телесного неблагополучия, сопряженнаясо стойкими ипохондрическими опасениями- щадящий режим с регулярнымипрогулками, проветриванием помещения, приверженностью к диете,строгому распорядку дня. Основные приоритеты сводятся к заботе о состоянии собственного здоровья,страховке организма - больные полностью отказываются от вредныхпривычек, идут на ограничение профессиональной деятельности, контактови других форм активности.Рисунок. Коморбидные соотношения между позитивными психопатологическимии патохарактерологическими расстройствами при психогениях.

Кататимные симптомокомплексы(неотвязные воспоминания о погибшем родственнике, бывшем объектомособой привязанности), манифестирующие в рамках психогений (реактивныедепрессии, мании), с течением времени не редуцируются, а постепенноамальгамируются с патохарактерологическими расстройствами, приобретаяформу сверхценных образований. На первом плане теперь не овладевающиепредставления, связанные с невозвратной потерей, а вытесняющиевсе остальные представления идеи продления жизни умершего в сознаниилюдей - создание культа личности (мероприятия, направленные наувековечение памяти - установление надгробного камня, публикациятрудов и воспоминаний и др.), стремлениестать продолжателем его дела, определяющие на протяжении длительноговремени весь строй жизни пациентов [Белокрылов И.В., 1996]. Вряде случаев на первый план выступают черты паранойяльного развития:эгоцентризм, раздражительность, ригидность, самоутверждение, обостренноечувство справедливости, конфликтность, стремление разоблачитьи наказать гипотетических виновников трагедии.

2 тип - динамика в форме ассоциированныхс расстройствами личности квазипсихозовПозитивные расстройства, связанные со стрессом(диссоциативные, аффективные и др.), первичны. Их взаимодействиес личностными структурами сопровождается не видоизменением патохарактерологическихобразований (как при первом типе динамики), но усложнением картиныпсихогении. По мере развертывания реакции происходит активизация,а в последующем и интеграция в структуру психогенных симптомокомплексовпсихопатологических расстройств (тревожные, деперсонализационные,бредовые и др.), отражающих процессы конституциональной реактивности.При этом проявления психогении в коморбидности с симптомокомплексами,формирующимися на базе личностного предрасположения, приобретаютхарактер квазипсихоза. Так, психогенные тревожные опасения, объединяясьс явлениями амбивалентности (манифестируют как проявления реакциив пределах ресурсов личности), выступают в виде тревожных руминаций,на высоте состояния достигающих уровня помешательства сомнений-психогенно провоцированные аффективные расстройства в сочетаниис отражающим экзацербацию конституциональных свойств искаженным(“альтернативным” по J.H. Dowson, 2000) восприятием окружающейреальности, собственной интеллектуальной и телесной сферы приобретаютформу деперсонализационной или анестетической депрессии. Клиническаякартина реакций утраты у личностей круга “носителей сверхценныхидей” усложняется за счет присоединения стойких, кататимно окрашенныхкомплексов самообвинения и греховности, принимая форму “паранойисовести”. Перекрывание психогенной мании и конституционально обусловленныхгипопараноических расстройств сопровождается транзиторными паранойяльнымивспышками с идеями отношения, преследования, ощущением враждебностиокружающего.

3 тип- динамика в форме трансформации патохарактерологическихрасстройств в психопатологическиеПозитивные расстройства вторичны, являютсяпроизводными расстройств личности. Их манифестация не сопровождаетсявидоизменением личностных свойств. Перекрывание личностных и психопатологическихрасстройств происходит по механизму отщепления³ (процесс, полярный амальгамированию - см. 1 тип динамики)- трансформации патохарактерологических проявлений в психопатологические.При этом типе коморбидных соотношений в качестве симптомообразующих(“первичных” по отношению к психопатологическим проявлениям) выступаютстойкие, нередко кататимно заряженные, относительно изолированныепатохарактерологические образования. Чаще всего они носят факультативныйпо отношению к общей психопатической структуре характер. Комплексврожденной брезгливости, чистоплотности (“сверхчистоплотность”по S. Verhaest, R. Pierloot, 1980), который нередко наблюдаетсяу шизотипических личностей, выступает на одной “оси” с мизофобией-в этих случаях обсессии принимают свойства “отчужденных форм поведения”[Stone M., 1985] - чрезмерная и длительная стирка, боязнь прикосновенияк дверным ручкам и т.п. Проявления ананкастического склада соотносятсякак с навязчивостями повторного контроля (неоднократная проверка- заперты ли двери, выключен ли газ и т.п.), так и (при врожденнойскупости) - с навязчивым накопительством.
Особое место занимает группа психопатологическихрасстройств, являющихся зеркальным отображением кататимных патохарактерологическихкомплексов. Так, у лиц с кататимией типа “фанатиков любви” формируетсяэротическая одержимость (erotic obsession), у патологических ревнивцев - навязчивая ревность- при наличиив структуре личностных аномалий (речь может идти о расстройствахмножественной личности - “диссоциативное расстройство идентичности”по Alien J.G., Coyne L., Console D. A., 1997 - или о других психопатиях)факультативного феномена зависимости с явлениями симбиотическойпривязанности (тревожные черты со страхом сепарации [Akiskal H.,1987], привязчиво-зависимые или “цепляющиеся” (clinging) свойствахарактера [Parkes C.М., 1985]) возможна манифестация стойкогодиссоциативного расстройства типа фантома продолжающейся жизниумершего объекта привязанности.
Формирование такого рода вторичных психопатологическихобразований происходит в рамках психогенных реакций по типу депрессиисозависимости [Андрющенко А.В., 1999] либо реактивных маний. Рассматриваемыеболезненные проявления выступают по миновании наибольшей остротысостояния, являются по существу продолжением, но в патологическиизмененном виде (в рамках стойких диссоциативных расстройств)конституционально свойственных кататимных комплексов.

ЗаключениеПредставленные типы динамики психопатий,отражающие различные варианты коморбидных соотношений психопатологическихи личностных расстройств, несут информацию о гетерогенных явлениях,имеющих различный клинический и социальный прогноз.
Первый и второй типы динамики (перекрываниепозитивных симптомокомплексов, манифестирующих в качестве первичногопсихического расстройства в рамках психогений - депрессий,маний или невротических состояний с патохарактерологическими проявлениями)свидетельствуют о клинически неблагоприятном развитии пограничнойпатологии, отражающем процессы декомпенсации. Актуализация РЛв структуре позитивных клинических проявлений сопровождается дестабилизациейсостояния - либо глубокой перестройкой патохарактерологическиханомалий (первый тип), либо достигающем психотического уровняутяжелением и хронификацией психопатологических расстройств (второйтип).
Третий тип динамики (формирование вторичныхпсихопатологических расстройств в структуре “базовых” патохарактерологическихобразований) свидетельствует (в отличие от первых двух типов динамики)о благоприятном клиническом прогнозе. Позитивные симптомокомплексыв этих случаях носят репрезентативный (показательный) [PitresA., Regis E., 1902] характер, лишь “иллюстрируя” врожденныепатохарактерологические свойства, и не сопровождаются заметнымусугублением патохарактерологических проявлений. Таким образом,“отщепление” изолированных симптомокомплексов, происходящее врамках конституциональных аномалий, - клинический признак, указывающийна то, что возможности патологической динамики психопатий исчерпаныи превалируют тенденции к стабилизации с известной компенсациейпсихопатических черт.

¹Психопатологические образования (обычно преходящие, транзиторные),структура которых ограничена расстройствами пограничных регистров(тревожно-фобическими, кататимными и др.), в период наибольшейостроты и тяжести приобретающих характер овладевающих представлений,которые целиком поглощают сознание больного- генерализация состоянияпри квазипсихозах не сопровождается формированием стойких бредовых,галлюцинаторных или кататонических синдромов и не приводит к полнойпотере критики.

²Термин“амальгамирование”, предложенный I. Vetzel, подразумевает слияние,ассимиляцию психических расстройств с патохарактерологическойструктурой.

³Определение заимствовано из психоаналитической терминологии,используемой для интерпретации механизмов тревоги. В настоящейпубликации приводится в клиническом смысле для обозначения преобразованияпроцессов личностных комплексов в психопатологические симптомы.