Психология и психотерапия

В последнее десятилетие необходимость оказания психиатрическойи медико-психологической помощи пострадавшим во время стихийныйбедствий, катастроф, военных действий, а также микросоциальныхконфликтов явилась объективной основой развития учения о реактивныхсостояниях и социогениях. Результатом этого стало введение в различныеклассификации психических заболеваний диагностических и синдромальныхоценок, по существу, не применявшихся до середины XX столетия.К их числу относятся:
Посттравматические стрессовые расстройства
Социально-стрессовые расстройства
Радиационная фобия
Боевое утомление
Синдромы:
- "вьетнамский"
- "афганский"
- "чеченский" и др.
А также предболезненные невротические проявления, реакции на острыйстресс, расстройства адаптации, стресс боевой обстановки и ряддругих. Являются ли перечисленные расстройства "новыми"болезнями нашего столетия? Ответы на этот вопрос в существующейлитературе неоднозначны. С нашей точки зрения, речь идет лишьо расстановке акцентов психопатологических нарушений у большихгрупп людей, в первую очередь порожденных издержками современнойцивилизации и социальными конфликтами. Эти нарушения в феноменологическомплане описывали и раньше, однако их специально не обобщали и невыделяли. Происходило это главным образом потому, что обществоне было готово воспринять социальные причины, ухудшающие психическоездоровье, и осознать необходимость соответствующих профилактическихи реабилитационных мероприятий.
Рис. 1. Основные факторы, влияющие на формирование психопатологическихпроявлений невротического уровня.

Психогенные расстройства, наблюдаемые при жизнеопасных ситуацияхво время и после стихийных бедствий и катастроф

Реакции и психогенные расстройства Клинические особенности
Непатологические (физиологические) реакции Преобладание эмоциональнойнапряженности, психомоторных, психовегетативных, гипотимическихпроявлений, сохранение критической оценки происходящего и способностик целенаправленной деятельности
Психогенные патологические реакции Невротический уровень расстройств- остро возникшие астенический, депрессивный, истерический и другиесиндромы, снижение критической оценки происходящего и возможностейцеленаправленной деятельности
Психогенные невротические состояния Стабилизированные и усложняющиесяневротические расстройства - неврастения (невроз истощения, астеническийневроз), истерический невроз, невроз навязчивых состояний, депрессивныйневроз, в ряде случаев утрата критического понимания происходящегои возможностей целенаправленной деятельности
Рективные психозы Острые Острые аффективно-шоковые реакции, сумеречныесостояния сознания с двигательным возбуждением или двигательнойзаторможенностью
Затяжные Депрессивные, параноидные, псевдодементные синдромы,истерические и другие психозы

Рис. 2. Основные факторы, влияющие на развитие и компенсациюпсихических расстройств при чрезвычайных ситуациях.
Непосредственно во время жизнеопасного события (катастрофа, стихийноебедствие и др.) При проведении спасательных работ после завершенияжизнеопасного события На отдаленных этапах чрезвычайной ситуации

В последние годы анализ состояния психического здоровья населенияРоссии свидетельствует о росте непсихотических, так называемыхпограничных психических расстройств, в первую очередь невротическихи соматоформных расстройств и реакций адаптации, непосредственносвязанных с негативными изменениями социально-экономической ситуациии духовной жизни широких слоев населения. Число больных с впервыев жизни установленным диагнозом "невроз" увеличилосьв России в 2000 г. по сравнению с 1991 г. на 32%, "психопатия"– на 15%, "реактивное состояние" – на 47%, “психосоматическоерасстройство” – на 92%. В настоящее время общее число официальнозарегистрированных больных с пограничными психическими расстройствамидостигло 2 млн человек. При этом за последние 10 лет общее числоинвалидов вследствие психических расстройств (основную группукоторых составляют больные с непсихотическими расстройствами)возросло в России на 30,6%. Проведенное обследование отдельныхвыборочных групп населения показало, что, во-первых, значительнаячасть больных, особенно с невыраженными невротическими расстройствамиостается вне поля зрения специалистов и, во-вторых, наибольшеечисло больных наблюдается в группах пострадавших во время и послечрезвычайных ситуаций.
Сотрудники ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербскогоуделяют большое внимание медико-психологической и психиатрическойпомощи населению, подвергшемуся стрессовым воздействиям, в томчисле пострадавшим после стихийных бедствий, катастроф, локальныхвойн, межнациональных конфликтов. В этих случаях особенно наглядновыявляется системный характер динамики биологических и личностно-типологическихмеханизмов в формировании психофизиологических нарушений невротическогоуровня (рис. 1).

Учет всего комплекса спасательных, социальных и медицинских мероприятийдает возможность схематически выделить три периода развития ситуаций,которые вызывают различные психогенные нарушения.
Первый – острый период – характеризуется внезапно возникшей угрозойсобственной жизни и гибели близких. Он продолжается от началавоздействия до организации спасательных работ (минуты, часы).Мощное экстремальное воздействие затрагивает в этот момент в основномжизненные инстинкты (самосохранение) и приводит к развитию неспецифических,внеличностных психогенных реакций, основу которых составляет страхразличной интенсивности. В это время наблюдаются преимущественнопсихогенные реакции психотического и непсихотического уровня.Особое место в этот период занимают психические расстройства уполучивших травмы и ранения. В таких случаях требуется квалифицированныйдифференциально-диагностический анализ, направленный на выявлениепричинно-следственной связи психических нарушений как непосредственнос психогениями, так и с полученными повреждениями (черепно-мозговаятравма, интоксикация вследствие ожога и др.).
Во втором периоде, протекающем при развертывании спасательныхработ, по образному выражению, начинается "нормальная жизньв экстремальных условиях". В это время в формировании состоянийдезадаптации и психических расстройств значительно большее значениеимеют особенности личности пострадавших, а также осознание имине только продолжающейся в ряде случаев жизнеопасной ситуации,но и новых стрессовых воздействий, таких как утрата родных, разобщениесемей, потеря дома, имущества. Важным элементом пролонгированногостресса в этот период является ожидание повторных воздействий,несовпадение ожиданий с результатами спасательных работ, необходимостьидентификации погибших родственников. Психоэмоциональное напряжение,характерное для начала второго периода, сменяется к его концу,как правило, повышенной утомляемостью и "демобилизацией"с астенодепрессивными проявлениями.
В третьем периоде, начинающемся для пострадавших после их эвакуациив безопасные районы, у многих происходит сложная эмоциональнаяи когнитивная переработка ситуации, оценка собственных переживанийи ощущений, своеобразная "калькуляция" утрат. При этомприобретают актуальность также психогенно-травмирующие факторы,связанные с изменением жизненного стереотипа, проживанием в разрушенномрайоне или месте эвакуации. Становясь хроническими, эти факторыспособствуют формированию относительно стойких психогенных расстройств.Наряду с сохраняющимися неспецифическими невротическими реакциямии состояниями в этот период начинают преобладать затянувшиесяи развивающиеся патохарактерологические изменения, посттравматическиеи социально-стрессовые расстройства. Соматогенные психическиенарушения при этом могут носить разнообразный "подострый"характер. В этих случаях наблюдается как "соматизация"многих невротических расстройств, так и в известной мере противоположныеэтому процессу "невротизация" и "психопатизация",связанные с осознанием имеющихся травматических повреждений исоматических заболеваний, а также с реальными трудностями жизнипострадавших.
Наиболее часто наблюдаемые при жизнеопасных ситуациях во времяи после стихийных бедствий и катастроф психогенные расстройстваможно объединить в 4 группы – непатологические (физиологические)реакции, патологические реакции, невротические состояния и реактивныепсихозы (см. таблицу).
Во все указанные периоды развитие и компенсация психогенных расстройствпри чрезвычайных ситуациях зависят от трех групп факторов: особенностьситуации, индивидуальное реагирование на происходящее, социальныеи организационные мероприятия. Однако значение этих факторов вразличные периоды развития ситуации неодинаково. На рис. 2 схематическипоказан удельный вес динамически изменяющихся факторов, в первуюочередь влияющих на психическое здоровье во время и после любойчрезвычайной ситуации. Непосредственно во время жизнеопасногособытия (катастрофа, стихийное бедствие и др.)

При проведении спасательных работ после завершения жизнеопасногособытия

На отдаленных этапах чрезвычайной ситуации

Представленные данные свидетельствуют о том, что с течением временитеряет непосредственное значение характер чрезвычайной ситуациии индивидуальные особенности пострадавших и, напротив, возрастаети занимает основополагающее значение не только собственно медицинская,но и социально-психологическая помощь и организационные факторы.Из этого следует, что социальные программы в решении вопросовохраны и восстановления психического здоровья у пострадавших послечрезвычайных ситуаций имеют первостепенное значение.
ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, Москва