Психология и психотерапия

Авторы DSM-IV обоснованно указывают на многофакторностьпричин развития патологических характерологических особенностей.Среди факторов, которые могут послужить основой возникновения расстройствличности, они упоминают генетические и врожденные, последствия органическихпоражений головного мозга, неблагоприятные семейные условия и неправильноевоспитание. Однако создается впечатление, что психопатоподобныйсиндром органического генеза не выделяется в особую группу, он какбы растворен в общей массе расстройств личности. Этим американскаяконцепция расстройств личности - психопатий -отличаетсяот принятой в отечественной психиатрии.
Между тем применяемые методы терапии и социальныепоследствия при диагностике психопатии или психопатоподобногосиндрома оказываются сходными. Дифференциация между этими расстройствамине всегда убедительна. Еще О.В.Кербиков, Г.Е. Сухарева и другиеисследователи выделяли органические психопатии, в генезе которыхфактор мозговой дисфункции имеет ведущее значение.
Следует отметить, что органическая предиспозициярасстройств личности заслуживает внимания. Так, работы последнихлет свидетельствуют о роли патобиологических факторов в происхождениирасстройств личности. Отечественными авторами показаны измененияфункционирования катехоламиновых систем у психопатических личностей,изменения биоэлектрической активности мозга и латерализации. K.Intradorпри компьютерно-томографическом исследовании описала нарушенияплотности мозговой ткани у пациентов с расстройствами личности.Недавно группа американских исследователей (D.Jonson и соавт.,1999) сообщила об изменениях кровотока в мозгу у экстравертови интравертов при исследовании методом позитронной томографиимозга.
В DSM-IV с психодинамических, а в отношенииотдельных форм с психоаналитических позиций формулируется гипотезапсихогенного происхождения расстройств личности. При этом отмечаетсязначение неправильных условий воспитания и нарушенных семейныхотношений в детстве. Отечественные психиатры уже давно описывалипсихогенез патохарактерологического развития личности, которыйобусловлен именно такими неблагоприятными воздействиями в детстве.Исследования последних лет свидетельствуют о искаженном психическомразвитии и формировании характерологических нарушений у детей- жертв насилия. Имеются также убедительные данные о стойких характерологическихизменениях после психогенных психозов.
Сводная таблица классификации расстройств личности*

Авторы	Расстройства личностиспреобладанием нарушениймышления - эксцентричные(кластер A в DSM- IV)	Расстройства личностиспреобладанием эмоциональныхнарушений - демонстративные(кластер В в DSM-IV)	Расстройства личностиспреобладанием волевых нарушений - тревожные(кластер С в DSM-IV)
Крепелин,1904	Чудаки	Возбудимые
	Сварливые
	Кверулянты	Фантасты
		Лгуныи мошенники	Неустойчивые
Кречмер,1921	Шизоиды	Эпилептоиды
		Циклоиды
Ганнушкин,1933	Шизоиды(мечтатели)	Эпилептоиды	Неустойчивые
	Фанатики	Циклоиды
	Параноики	Конституционально-депрессивные
		Эмотивно-лабильные
		Истерические
		Патологические лгуны
Гендерсон,1974	Неадекватные	Агрессивные
		Творческие
Попов,1957	Паранояльные	Возбудимые	Астеники
		Взрывчатые	Психастеники
		Тимопаты	Неустойчивые
		Истеричные
Кербиков,1968	Патологически замкнутые	Возбудимые	Тормозимые
	Паранояльные	Истеричные	Неустойчивые
МКБ-10,1990	Шизоидные	Диссоциальные	Ананкастные
	Параноидные	Эмоционально-неустойчивые	Тревожные(уклоняющиеся)
		(пограничный тип, импульсивный тип)	Зависимые
		Истерические
DSM-IV, 1994	Шизоидные	Антисоциальные	Обсессивно-импульсивные
	Параноидные	Пограничные	Уклоняющиеся
	Шизотипические	Истерические	Зависимые
		Нарциссические
*Сводная таблица была составлена мною в 1971 г. в докторскойдиссертации и не публиковалась ранее. В данном тексте онаприводится с сокращениями и дополнена новыми данными.

В данном сообщениипредполагается сопоставить современные классификации расстройствличности DSM-IV и МКБ-10 и традиционные взгляды отечественныхпсихиатров, а также высказать некоторые соображения о дальнейшемусовершенствовании систематики расстройств личности.
Раздел “Расстройства личности” в DSM-IV подразделяетсяна три большие группы - кластеры по сходству основных характерологическихчерт и способов реагирования на внешние воздействия. Каждый кластерв свою очередь поделен на несколько форм расстройств личности.Такая типология соответствует клиническим реальностям, и в некоторыхотечественных классификациях применяются сходные способы выделенияпсихопатических групп. В частности, выделялись преимущественностеничные, высокоэнергизированные и астеничные, с низкой энергетикойгруппы. Предлагались также формы с преобладанием раздражительногои тормозного процессов в соответствии с Павловским учением.
Кроме того, предпринималась попытка сопоставленияразличных классификаций психопатий с группировкой по ведущим нарушениямтой или иной психической сферы (с преобладанием нарушений в сферемышления, эмоций и воли) (см. таблицу).
В таблице предложена типология расстройств личности,по существу аналогичная современной американской DSM-IV.
В кластер “А” включены параноидные, шизоидныеи шизотипические расстройства. Диагностические критерии параноидногои шизоидного расстройств чрезвычайно подробны. Следует лишь отметить,что используемый в отечественной классификации термин “паранойяльнаяпсихопатия”, тождественный “параноидному расстройству личности”,представляется более удачным, поскольку позволяет избегать смешенияэтих расстройств с параноидными (бредовыми) нарушениями.
Кардинальным отличием DSM-IV как от МКБ-10,так и от DSM-III-R является перенос шизотипического расстройстваличности из раздела “Шизофрения и бредовые расстройства”в раздел “Расстройства личности”. С подобной интерпретациейшизотипического расстройства вряд ли можно согласиться.
В кластер В включены антисоциальное, пограничное,истерическое и нарциссическое расстройства личности. В этом кластереспорным представляется антисоциальное расстройство личности.При выделении этого типа расстройств личности DSM-IV отходит отклинических принципов. В МКБ-10 аналогичная группа рассматриваетсяв качестве “диссоциальных личностей” (F-60.2). Описание диагностическихкритериев свидетельствует о реальном существовании подобных субъектов.Однако по клиническим проявлениям они чрезвычайно напоминают личностейс сочетанием черт эксплозивности и неустойчивости, и в отечественнойпсихиатрической номенклатуре их обычно относили к возбудимым психопатическимличностям.
Диагностические признаки пограничного расстройстваличности в DSM-IV определены расплывчато. На наш взгляд, критерииих диагностики лучше сформулированы в МКБ-10, где пограничныерасстройства рассматриваются в качестве подгруппы эмоциональнонеустойчивых расстройств личности (F-60.3).
Особый интерес вызывает традиционное для американскойпсихиатрии изложение клинических особенностей нарциссическогорасстройства личности.
Кластер С включает обсессивно-компульсивное,“уклоняющееся” и “зависимое” расстройства личности. Практическивсе описываемые в нем варианты расстройств личности относятсяк тем больным, которые в отечественной психиатрии рассматриваютсякак тормозимые или астенические личности.
Обсессивно-компульсивное расстройство личности,выделяемое в классификации DSM-IV, более удачно было бы обозначитькак ананкастное расстройство (F-60.5),представленное в классификации МКБ-10, где дефиниция “обсессивно-компульсивное”указывается в скобках в качестве пояснения.
Два следующих варианта расстройств личностив российской психиатрии, как правило, рассматривались как единаягруппа астенических личностей. Однако их разделение можетбыть обоснованным, поскольку позволяет показать различия в способахсоциальной дезадаптации, обусловленные особенностями клиническихпроявлений. Можно предположить, что учет таких тонких психопатологическихи психологических признаков должен помочь в выборе психотерапевтическихметодов в отношении таких пациентов.
Уклоняющиеся личности [в МКБ-10 они названы“тревожные (уклоняющиеся) личности” - F-60.6]. Их ведущим расстройствомявляется стремление к избежанию социальных контактов, уклонениеот активной деятельности, которые возникают как результат убежденияв собственной неполноценности и крайне заниженной самооценки.У зависимых личностей (МКБ-10 использует такое же наименование)ведущее свойство - тенденция настаивать на необходимости постояннойзаботы и опеки родных и близких вследствие уверенности в своейисключительной беспомощности, бессильности, неспособности принятьправильное решение и выполнить одобряемое другими действие.
В американской классификации в кластере “Другие расстройства личности” выделяютсятри варианта: пассивно-агрессивное, депрессивное и садистическоерасстройства. Описание пассивно-агрессивного расстройствачрезвычайно напоминает подростковые реакции оппозиции. Однако,если эти проявления сохраняются у взрослых, их диагностика поМКБ-10 возможна в качестве смешанного расстройства личности- F61.0. Сущность садистического расстройства следует из его названия.
Следует отметить, что выделение последней группы,названной “Неспецифические расстройства личности”, по мнению составителейDSM-IV, спорно и требует дальнейших исследований.
В настоящее время в США ведется подготовка кпересмотру или уточнению DSM-IV. В этой связи D.Westen и J.Shedlerпишут о предполагаемых изменениях раздела расстройств личностив будущей классификации DSM-V. На основании кластерного анализаряда симптомов расстройств личности, выявленных у большой когортыпациентов и анкетного опроса более чем 400 специалистов-психиатров,они пришли к заключению, что может быть выделен специальный дисфорическийтип расстройств личности, который характеризуется постоянным чувствомнедовольства, неадекватности ощущения себя в среде, перманентнымплохим настроением, склонностью во всем винить себя, боязнью бытьотвергнутым окружающими, чувством неполноценности, пассивностии безынициативности, легкой утомляемостью. С нашей точки зрения,подобный вариант напоминает астеническую психопатию и в широкомплане может быть отнесен к тормозимым, низкоэнергизированным личностямили к группе с нарушениями волевых функций. Вместе с тем авторы относятк дисфорическому типу также пограничных личностей и выделяют новыйаддиктивный вариант расстройств личности. Последний вариант, снашей точки зрения, представляет большой клинический интерес,поскольку такого рода субъекты существуют, хотя описание их клиническихпризнаков во многом напоминает проявления неустойчивой психопатии.Авторы указывают на крайнюю трудность разграничения шизоидныхи шизотипических личностей, и поэтому не включают шизотипиюв свой проект, отмечают большое сходствопограничных и истерических личностей. Интересно также подчеркиваниеими высокого процента нейротизма у обсессивно-компульсивных иотчасти у дисфорических личностей. По их мнению, это позволяетв ряде случаев говорить не столько о расстройствах личности, сколькоо хронически текущих невротических расстройствах.
Приведенные этими авторами данные во многомподтверждают нашу концепцию о текучести форм расстройств личности,о возможности наличия смешанных, амальгамных вариантоврасстройств личности. Дальнейшее развитие систематики психопатийдолжно идти по пути объединения отдельных форм психопатий не толькопо феноменологическому сходству симптоматики, т.е. по принципустатики, как это принято в современных классификациях расстройствличности. Представляется, что наиболее продуктивным будет выделениекрупных блоков по сходству динамических сдвигов, по признакамтечения, формирования типологии с учетом характера компенсациии декомпенсации психопатических проявлений.

Литература:
1. Дмитриев Т.Б. Динамика психопатий (клинические варианты,биологические механизмы, принципы терапевтической коррекции) //Дисс… док. мед. наук. М. 1990.
2. Дмитриева Т.Б., Плотникова О.П., Филимонова Т.Д. //Вопросы теории и организации суд. – психиатр. экспертизы – М., 1989-70-8.
3. Иващенко О.И. и др. // Материалы 12-го съезда психиатровРоссии. М., 1995.
4. Intrador K. // In “Treatment of Forensic PsychiatricPatientes”, Munich. 1993.
5. Jonson D.J. et al. // Am J Psych 1999- 156 (2):252-8.
6. Гурьева В.А., Гиндикин В.Я. Юношеские психопатии иалкоголизм. М., 1980- 272.
7. Кербиков О.В., ФелинчкаяН.И. // В Руководстве по судебной психиатрии. М., 1978.
8. Ковалев В.В. Семиотика и диагностика психических заболеванийу детей и подростков. М., 1985- 265.
9. Морозова М.В. // Материалы 12-го съезда психиатровРоссии. М., 1995.
10. Морозова Н.Б. // Там же.
11. Метелица Ю.Л. Постреактивные развития личности. Дисс… канд.мед.наук. М., 1975.
12. Шостакович Б.В. // Руководство по судебной психиатрии.М., 1985.
13. Шостакович Б.В. // Журн. невропат. и психиатр. им.Корсакова. 1988- 11: 1879-84.
14. Кербиков О.В., Фелинчкая Н.И. // В Руководстве посудебной психиатрии. М., 1978.
15. Шостакович Б.В. Судебно-психиатрический аспект динамикипсихопатий. // Дисс … докт. мед. наук. М., 1971.
16. Westen D., Shedler J. // Am J Psych 1999- 156 (2):273-98.