Психология и психотерапия терапия шизофренических (шизоидных) реакций

ВведениеНесмотря на многочисленность исследований и разнообразиеконцепций шизофренических реакций (ШР), единство взглядов на клиническиеграницы этого понятия до настоящего времени отсутствует, а исследовательскиекритерии реактивных состояний, атипия которых обусловлена включениемпроцессуальных проявлений, все еще остаются предметом дискуссии.Существующие разногласия в известной степени отражает и положениеШР в МКБ-10, в которой психогении этого круга могут классифицироватьсяв диагностических разделах "Шизотипическое расстройство" - F21и “Острые и транзиторные психотические расстройства” - F23. Приэтом для отнесения ШР непсихотического уровня к первой из указанныхдиагностических категорий не является обязательной связь с психотравмирующимивоздействиями (только в отечественной версии классификации ШРв этом понимании выделяются отдельной рубрикой - F21.2). В тоже время в разделе F23, включающем в качестве приоритетного признакаассоциацию психопатологических расстройств со стрессом, не предусмотренырасстройства, выраженность которых не достигает степени острогопсихоза (в пределах этой категории выделяются "Острое полиморфноепсихотическое расстройство" - F23.1- "Острое шизофреноподобноепсихотическое расстройство" - F23.2).
Концепции развития психогений при шизофрении, происхождениекоторых относится к началу XX столетия, опирались на предположениео существовании особого типа реактивной лабильности, формирующейсяпод влиянием эндогенного процесса. Выделялся даже отдельный вид- “реактивная шизофрения” [Berze J., 1929], при которой в результатевоздействия психической травмы латентно протекающий шизофреническийпроцесс проявляется “шизофрено-психотической переработкой переживаний”.Дальнейшие исследования психогений при процессуальных заболеванияхоснованы на представлении о существовании предпосылок в формеповышенной готовности к реакциям в зависимости от стадии шизофрении.Установлено, что наибольшая уязвимость к стрессорным воздействиямнаблюдается преимущественно в инициальном и постпроцессуальномпериодах. В острой фазе процесса состояние больных менее подверженовлиянию психотравмирующих событий [Канторович Н.В., 1967], тогдакак особая чувствительность к стрессу в период стабилизации можетбыть обусловлена патологически измененной “почвой” с формированиемпсевдопсихопатии [Мелехов Д.Е., 1934].
В результате целенаправленногоизучения психогений при малопрогредиентной шизофрении А.Б. Смулевичем(1987) наряду с ШР, возникающими одновременно с манифестациейили влекущими за собой обострение эндогенного процесса, выделенвариант, при котором ШР, предпочтительные для больных с резидуальнымипсевдопсихопатическими состояниями, не связаны с экзацербациейшизофрении. По наблюдениям автора этот тип ШР развивается у больныхс резидуальными псевдопсихопатическими состояниями.
Следует подчеркнуть, что если сложившееся еще со временE. Bleuler [1920] представление о шизофрении (или шизоидии) какнеобходимом условии формирования ШР, не вызывает особых разногласий,то выдвигаемую в немногочисленных работах отечественных авторов[Мелехов Д.Е., Чернорук В.Г., 1933] точку зрения о возможностивозникновения таких реакций "на почве" личностных расстройствне только шизоидного, но и других типов разделяют далеко не всеисследователи.
В то же время такая возможность может быть рассмотренапри анализе современных концепций шизотипического и пограничногорасстройств личности (РЛ). Хотя шизотипическое РЛ во многом соответствуетхарактеристике латентной шизофрении в традиционном понимании,а пограничное объединяют девиации, основными чертами которых являютсяимпульсивность с непостоянством интерперсональных отношений, неспособностьк адекватной оценке реальности, аффективная нестабильность с эпизодамидисфории, раздражительности, тревоги, склонность к аутоагрессивномуповедению и расстройствам влечений, их общей характеристикой являетсяповышенная уязвимость к психогенным воздействиям, реализующаясяатипичными депрессивными состояниями, навязчивыми, диссоциативнымирасстройствами и “краткими психотическими эпизодами” или “мини-психозами”[Kernberg O.F., 1967- Gunderson J.G., 1975- Paris J., 1999].
Такая трактовкаШР как клинических структур, идентифицируемых не только по признакампсихогенной провокации и наличия шизофреноформной симптоматикиспособствует разработке оптимальных подходов к терапии таких состояний.
Некоторые из этихподходов разработаны на основе данных, полученных в ходе исследования,посвященного анализу терапии у пациентов, госпитализированныхпо поводу ШР в клинику пограничной психической патологии и психосоматическихрасстройств (руководитель - академик А.Б. Смулевич) НЦПЗ РАМН.
У изученных больныхверифицировано реактивное состояние, возникшее на фоне установленногов соответствии с МКБ-10 диагноза шизофрении ("резидуальная" -F20.5, "латентная" - F21.1) или РЛ (“шизотипическое расстройстволичности” - F21.8, “параноидное расстройство личности” - F60.0,"пограничный тип эмоционально-неустойчивого расстройства личности"- F60.31) . Психогениям в изученной выборке предшествовала остраяили пролонгированная психическая травма, в ответ на которую формироваласьдепрессия умеренной или легкой степени тяжести, содержание которойопределялось психогенным (кататимным) комплексом. Наряду с гипотимиейв клинической картине регистрировались и другие психопатологическиерасстройства (тревожно-обсессивные, диссоциативные, галлюцинаторно-параноидные),гетерогенные по отношению к аффективным.
Результаты исследования позволяют утверждать, что при выбореметодики терапии ШР необходимо учитывать, с одной стороны, уровеньпсихопатологических расстройств (невротический-психотический,а с другой - взаимодействие с личностной (онтогенетически илипроцессуально обусловленной - психопатии/псевдопсихопатии) патологией.

Два типа шизофренических реакцийВ зависимостиот уровня психопатологических расстройств и структуры коморбиднойконституциональной или нажитой (резидуальная шизофрения) личностнойпатологии выделены два основных типа ШР:
1. ШР, возникающие у больных с пограничным, шизотипическим(включая латентную шизофрению) или параноидным РЛ, протекающиес формированием транзиторных психотических эпизодов (мини-психозов)по типу “вспышек наследственных девиантов” и тесно взаимосвязанныесо сформировавшейся еще в период, предшествующий психической травме,психопатической структурой.
2. ШР, возникающиеу больных резидуальной шизофренией в рамках стойкого псевдопсихопатическогосостояния, протекающие с формированием психопатологически однородныхрасстройств преимущественно невротического уровня, реализующихсяв пределах ресурсов измененной прогредиентным эндогенным процессомличности без присоединения симптоматики более тяжелых регистров.

Первый тип ШР
При первом типе ШР реактивные состояния, хотя и обладаютосновными признаками истинных психогений, т.е. возникают в связис объективно значимыми стрессорными воздействиями (смерть близких,измена, развод, потеря работы), а психогенный комплекс сохраняетактуальность на всем протяжении реактивного состояния, отличаютсярядом существенных особенностей.
Клиническая картинареактивных состояний этого типа определяется сочетанием неглубокой(истеро-дисфорической или тревожной) депрессии психогенного содержанияс патохарактерологическими (импульсивность, демонстративность,взрывчатость) и полиморфными субпсихотическими расстройствами.Характерной чертой последней части случаев является сосуществованиедиссоциативных расстройств (псевдодеменции, магического мышления,бредоподобного фантазирования), кататимно заряженных образныхпредставлений и галлюцинаций воображения, отражающих психотравмирующуюситуацию, и психологически невыводимых обманов восприятия (оклики,гаптические, обонятельные галлюцинации). В других случаях (у личностейпараноического склада с непоколебимой убежденностью в собственнойправоте, упорством, целеустремленностью в достижении цели, бескомпромиссностью)в процессе развертывания психогении гомономные облигатным свойствамРЛ нестойкие, несистематизированные бредовые идеи перекрываютсяполярными по отношению к структуре РЛ тревожно-обсессивными расстройствамив форме “помешательства сомнений”.
Такие реакции обратимы,не обнаруживают тенденции к затяжному течению (их длительностьне превышает нескольких месяцев) и не сопровождаются обострениемэндогенного процесса с нарастанием негативных изменений по шизофреническомутипу.

Видео: психоанализ и психотерапия

Терапевтические подходы при ШРI типаТерапевтические подходы при ШР этого типа соответствуютхарактеристике как психопатологических расстройств, определяющихструктуру реакции в целом (аффективную - реактивная депрессия),так и факультативных субпсихотических образований.
Как правило, проводится комбинированная терапия (антидепрессантыв сочетании с нейролептиками), причем в связи с тем, что в клиническойкартине на всем протяжении патологической реакции наиболее стабильнойсоставляющей является гипотимия, основное место в схеме леченияотводится антидепрессантам, что согласуется с данными других авторов.Предпочтительны препараты группы селективных ингибиторов обратногозахвата серотонина (СИОЗС), назначаемые в высоких дозах (флуоксетин60-80 мг/сут- флувоксамин 300 мг/сут). Целесообразность использованияСИОЗС объясняется в литературе [Coccaro E.F.,1996- Paris J.,1999]не только благоприятным профилем переносимости и широким терапевтическимдиапазоном доз средств этой группы, но и высокими летальными дозами,что обеспечивает безопасность их применения у больных с рискомимпульсивного суицидального поведения.
Учитывая аффективнуюнестабильность, склонность пациентов с этим типом реакций к повторнымдепрессивным состояниям, оправдано использование нормотимиков(карбамазепин, карбонат лития).
Субпсихотические проявления в картине психогении купируютсянейролептиками. Одновременно используется и корригирующее воздействиесредства этого класса на патохарактерологические нарушения. Эффективнытрадиционные нейролептики, назначаемые с учетом транзиторностирасстройств галлюцинаторно-параноидного регистра и флоттирующегохарактера тревожно-обсессивных проявлений в невысоких дозах (всерии контролированных исследований показана эффективность неинъекционныхформ хлорпромазина [Leon N.F., 1982] и галоперидола [Sebran G.,Siegel S., 1984]). Однако собственные наблюдения подтверждаютприводимую в современной литературе [Khousam H.R., Donnely N.J.,1997-Szygethy E.M., Schulz S.C., 1997] информацию о предпочтительностиатипичных нейролептиков (рисперидон 4-6мг, кветиапин 150-400 мг).
В ряде случаев(при преобладании психопатоподобной и/или паранойяльной симптоматикинад аффективной) может проводиться монотерапия нейролептикаминового поколения, не уступающей по эффективности комбинированномулечению.

Второй тип ШР
При ШР второго типа (в отличие от первого) присущая пациентамнажитая реактивная лабильность обеспечивает патогенность дажеобъективно незначительных психотравмирующих событий. Патологическаяреакция характеризуется диссоциацией между минимальной силой стрессорноговоздействия (мелкий служебный конфликт, семейные неурядицы, проблемысо сдачей экзаменов или оформлением документов) и выраженностьюответа на него. Формирующиеся при этом реактивные образованияхарактеризуются относительной простотой, стереотипностью и малымдиапазоном психопатологических проявлений, ограниченных преимущественнорасстройствами аффективного и невротического уровней.
Соответствующиев психологическом понимании “реакциям отказа” или избегания, ШРпо клиническим проявлениям могут быть квалифицированы как истерические,ипохондрические, астенические и тревожные, в основе которых лежатсомнения в способности справиться с привычной деятельностью, сопряженныес реальной несостоятельностью.
Неглубокие психогеннообусловленные психопатологические расстройства сопровождаютсяактуализацией сутяжных тенденций, диффузных идей отношения, направленныхна "обидчиков", "виновников неприятностей". Такие состояния могутв одних случаях персистировать месяцами, а в других носить транзиторныйхарактер - и подвергаются редукции в течение нескольких дней дажебез медикаментозного вмешательства.

Видео: Реакция горя Лекция врача психиатра психотерапевта Скибо Елена

Психофармакотерапия при ШР второготипаРоль психофармакотерапиипри ШР этого типа в сравнении с психогениями первого типа относительноневелика. Лечебная тактика строится исходя из клинической картиныреактивного состояния с учетом коморбидных проявлений шизофреническогодефекта. Основными средствами купирования психогенных образований,сопровождающихся, как это свойственно "реакциям отказа" растерянностьюперед житейскими трудностями, страхом остаться без присмотра ируководства, мучительными опасениями и анксиозной симптоматикой,являются транквилизаторы. Одновременно лечение адаптируется кклиническим особенностям ШР: для воздействия на астеническую симптоматикунеобходимо присоединение ноотропов и/или небольших доз нейролептиков,обладающих активирующими свойствами (трифлуоперазин 3-5 мг, сульпирид100-200 мг)- в случаях, когда клиническая картина психогении характеризуетсяистерическими или ипохондрическими (невротическая ипохондрия)расстройствами, действие транквилизаторов может быть усилено спомощью неулептила в суточных дозах 5-10 мг.
Лечебный эффект оказывают также социальные мероприятия,направленные на изменение или разрешение ситуации, способствовавшейвозникновению реактивного состояния. Психотерапевтическое воздействиепри ШР этого типа достигается даже фактом госпитализации, способствующейизоляции больного от психотравмирующей обстановки.

Литература:
1. АндрющенкоА.В., Пинаева Е.В., Никишова М.Б. Шизофрения и расстройства шизофреническогоспектра. М., 1999- 109-126.
2. Гиляровский В.А. Избранные труды. М 1973- 328.
3. КаменеваЕ.Н. Вопросы психиатрии. Автореф. Науч работ Ин-та психиатрииМЗ СССР (1945-1953). М 1956- 51-53.
4. Канторович Н.В. Психогении. Ташкент 1967- 263.
5. ЛившицС.М. Науч труды центр. науч. исслед.ин-та судеб психатрии. 1971-20: 255-256.
6. Максимов В.И. Журн невропатол психиатр 1987- 5:703-709.
7. Мелехов Д.Е., Чернорук В.Г. Сов невропат психиатрпсихогигиена 1933- 2- 6:118-135.
8. Мелехов Д.Е. Труды психиатр. клин. 1 ММИ. 1934- 4:87-97.
9. СмулевичА.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. М1987- 240.
10. СмулевичА.Б. , 2000 в печати
11. Шевалев Е.А. Журн невропатол и психиатр 1937- 6-9: 3-20.
12. Andrulonis P.A., Glueck B.C., Stroebel C.F.,Vogel N.G., Shapiro A.L., Aldrige D.M. Organic brain disfunctionand borderline syndrome. Psychiat Clin N Amer 1981- 4: 47-66.
13. Berze J. Psychologie der Schizophrenie.Psychologie der Schizophrenie. Berlin: Springer 1929- I: 3-72.
14. Bleuler E. Lehrbuch der Psychiatrue. Berlin:Verlagvon J. Springer 1920-539.
15. Coccaro E.F. Materials of closed symposium“Clinical outcomes in the treatment of schizophrenia”, April 12,1996, New Orlean, Loisiana.
16. CowdryRW, Gardner D.L. Arch Gen Psychiat1988- 45: 111-119.
17. Gunderson J.G., Singer M.T. Defining borderlinepatients. Amer J Psychiat 1975- 132: 1-10.
18. Jung C.G. Psychopathologische Typen. - Zurich,1921.
19. Kernberg O.F. Borderline personality organization.J Amer Psychoan Assoc. 1967- 15:641-685.
20. Khousam HR, Donnely NJ J Nerv Dis 1997-195:348-349.
21. Legrand du Saulle M. La folie du doute (avecdelire du toucher) Gazette des hopitaux civils et militaires.1875- 114: 905-906.
22. Leon N.F. J Clin Psychiatry 1982-43:148-150.
23. MagnanV. Клинические лекции по душевным болезням (пер. LeНons cliniquesur les maladies mentales. Paris, 1893) 1995- 426.
24. Paris J. J Psych Neurosci 1999- 24(3):262
25. Rifkin A., Quitkin F., Curillo C. et al.,Arch Gen Psychiatry 1972- 27: 519-523.
26. Sebran G, Siegel S. Am J Psychiatry 1984-141:1455-1458.
27. Stone M.H. The fate of borderline patients:successful outcome and psychiatryc practice. New York: GilfordPress.
28. Szygethy E.M., Schulz S.C. J Clin Psychopharmacol1997- 17:326-349.