Психология и психотерапия посттравматическое стрессовое расстройство при ситуациях утраты объектаэкстраординарной значимости

ВведениеКлиническая типология и классификация посттравматическогострессового расстройства (ПТСР), связанного с последствиями тяжелойпсихической травмы, продолжают уточняться. В эту группу расстройствотнесены затяжные патологические состояния у военнослужащих, ветерановвойны, бывших депортированных и экс-военнопленных после кратковременногоили длительного экстремального воздействия. В качестве важныххарактеристик тяжелого психотравмирующего фактора обозначены неожиданность,стремительный темп развития катастрофического события и длительностьвоздействия, а также повторяемость в течение жизни.
Помимо тяжестистрессорного фактора важную роль играет уязвимость индивидуумак ПТСР, о которой свидетельствуют не только особенности преморбида(незрелость, астенические черты, гиперсенситивность, зависимость,склонность к чрезмерному контролю, направленному на подавлениенежелательной эмоции), но также склонность к виктимизации (тенденцииоказываться в роли жертвы при аналогичных ситуациях) или чертытравматофилии (удерживание травматического опыта). В последнеевремя все большее значение придается психологическим аспектамстресса, в частности жизненной значимости события, включая отношениеличности к угрожающей ситуации с учетом моральных ценностей, религиозногои идеологического мировоззрения. Предрасполагающим фактором можетстать физиологическое состояние в момент получения травмы, особенносоматическое истощение на фоне нарушения стереотипа сна и приемапищи.

Посттравматическое стрессовоерасстройствоСовременному понятию ПТСР соответствуют расстройства, описанныена протяжении XIX-XX веков в терминах “травматический невроз”,“военный невроз”. Эти и последующие работы в значительной степениопираются на опыт войн своего времени (боевые действия в периодгражданской войны в Америке, первую и вторую мировые войны, современныелокальные военные конфликты во Вьетнаме, Афганистане, Персидскомзаливе и др.).
Большинство автороввслед за M.J.Horowitz (1980) в рамках посттравматической патологиивыделяют три основных группы симптомов - 1)чрезмерное возбуждение (включая вегетативную лабильность, нарушениесна, тревогу, навязчивые воспоминания, фобическое избегание ситуаций,ассоциирующихся с травматической)- 2) периодические приступы депрессивногонастроения (притупленность чувств, эмоциональная оцепенелость,отчаяние, сознание безысходности)- 3) черты истерического реагирования(параличи, слепота, глухота, припадки, нервная дрожь). Срединевротических и патохарактерологических синдромов выделены характерныедля ПТСР состояния: “солдатское сердце” (боль за грудиной,сердцебиение, прерывистость дыхания, повышенная потливость), синдромвыжившего (хроническое “чувство вины оставшегося в живых”),флешбек-синдром (насильственно вторгающиеся в сознаниевоспоминания о "непереносимых" событиях), проявления “комбатантной”психопатии (агрессивность и импульсивное поведение со вспышкаминасилия, злоупотреблением алкоголем и наркотиками, беспорядочностьюсексуальных связей при замкнутости и подозрительности), синдромпрогрессирующей астении (послелагерная астения, наблюдающаясяпосле возвращения к нормальной жизни в виде быстрого старения,падения веса, психической вялости и стремления к покою), посттравматическиерентные состояния (нажитая инвалидность с осознанной выгодойот полагающихся льгот и привилегий с переходом к пассивной жизненнойпозиции). Следует подчеркнуть, что эти состояния не являются статичными,в частности, посттравматическая симптоматика с возрастом можетне только не ослабевать, а становиться все более выраженной. Помимовыделенных форм отмечаются и другие варианты, включающие посттравматическуюсимптоматику. Большинство из них выходят за рамки ПТСР и в большейстепени соответствуют таким категориям, как реактивные эндоформныеили шизофреноподобные психозы или состояния, имитирующие ПТСР.В этой группе могут встречаться расстройства, протекающие по типусиндрома Мюнхаузена, индуцированные расстройства по типу "помешательствавдвоем".
Термин ПТСР все чаще используется применительно к последствиямкатастроф мирного времени, так как получены данные, свидетельствующиео клинико-патогенетическом единстве этих состояний. Классификациянаиболее частых причин в мирное время предполагает выделение следующихпсихотравмирующих факторов: природные (климатические, сейсмические),экологические и техногенные катаклизмы- пожары- террористическиедействия- присутствие при насильственной смерти других в случаеразбойного нападения- несчастные случаи, в т.ч. при транспортныхи производственных авариях- сексуальное насилие- манифестированиеугрожающих жизни заболеваний- семейные драмы.
Средние показателичастоты ПТСР в условиях военного времени (15-30%) не совпадаютс общими данными о распространенности ПТСР после тяжелого стрессав мирное время (0,5- 1,2%), но для некоторых групп оказываютсявполне сравнимы: высокие показатели распространенности ПТСР отмечаютсяу жертв преступлений (15-50%).

ПТСР при ситуациях потери объектаособой привязанностиВ последние годы в качестве отдельной таксономической единицывыделена категория ПТСР, формообразующим фактором для которыхявляются ситуации непредвиденной потери объекта особой привязанностиили значимого другого. В отличие от других вариантов жизненныхкатастроф эта психотравмирующая ситуация затрагивает в первуюочередь сферу индивидуальных личностных ценностей. Хотя направленностьпсихогенного фактора иная, чем при событиях, связанных с угрозойфизическому существованию, такого рода предельная ситуация воспринимаетсякак эквивалентная ей - “непоправимое” уничтожение личности. Утратазначимого другого в результате любовной драмы или смерти послеугрожающего жизни заболевания, несчастного случая, исчезновенияпри трагических обстоятельствах, самоубийства и др. рядоположенныхситуаций сопровождаются ощущением полной утраты Я, чувством невозможностипоследующего восстановления и связанным с этими посттравматическимипроявлениями персистирующим отчаянием.
Формирование ПТСРпри утрате объекта привязанности происходит в первые 6 месяцевпосле психотравмирующего события и продолжается от 6 мес до несколькихлет и более. Так же, как и классические формы ПТСР, эти состоянияотличаются следующими особенностями: 1) формируютсяв несколько стадий, приобретая, таким образом, пролонгированноетечение- 2) определяются полиморфной психопатологической структурой-3) завершаются стойкими резидуальными состояниями в 6-20% с отчетливойдлительной дезадаптацией. Следует подчеркнуть, что данныеоб отдаленных этапах (первые 6-12 мес после психотравмирующеговоздействия) свидетельствуют о появлении в структуре ПТСР помимореактивных образований других расстройств, сосуществующих одновременнос основным расстройством по механизму коморбидных связей. Квалификацияпсихических нарушений при патологических реакциях утраты с признакамиПТСР, проводимая в соответствии с МКБ-10, выявляет тенденцию кмногоосевой диагностике патологии. Как правило, у пациентов выявляютсярасстройства настроения дистимического уровня - дистимия (субклиническиеили психопатологически завершенные формы) или депрессивные эпизодылегкой или умеренной степени тяжести (единичные или рекуррентные),особенностью которых являются общие с ПТСР симптомы. Кроме того,у ряда больных отмечаются коморбидные ПТСР диссоциативные (конверсионные)нарушения или соматоформные расстройства с проявлениями невротическойипохондрии (кардионевроз, невроз желудка, "нервный понос" и пр.).Оценка состояний на отдаленных этапах ПТСР позволяет выделитьв большинстве случаев признаки посттравматического развития личности.В рамках этих расстройств отмечается возникшая в посттравматическомпериоде тенденция к постоянному воспроизведению в своей жизниситуации аналогичной пережитой или напротив - полному избеганиюситуаций, напоминающих об этих событиях. ПТСР приводит к снижениюили утрате потребности в близких межличностных отношениях, к неспособностивозвращения к семейной жизни, к обесцениванию брака и рождениядетей и пр. В отличие от личностных девиаций, возникших послетяжелого стресса военного времени, в этих случаях последствиякатастрофы не столь масштабны, соответственно и качество жизнинарушается в меньшей степени. ПТСР этого типа существенно меньшевлияет на профессиональные амбиции, хотя в этой сфере выявляются"срывы" со снижением мотивации и интереса к деятельности, безразличиек успехам и карьере.
Согласно даннымлитературы выделены некоторые факторы, отражающие характеристикубольных при неблагоприятно текущих реакциях утраты. Как правило,среди этого контингента отмечается существенное преобладание лицженского пола, что сходно с данными по выборкам ПТСР, развивающимсяв ответ на семейное насилие (жестокое избиение, изнасилованиеи пр.). Вместе с тем такое распределение по полу отличается отклассических форм ПТСР (боевые действия, заключение в концлагеряхи тюрьмах) и от других вариантов, наблюдаемых у гражданского населения(техногенные и природные катастрофы). В то же время следует учитывать,что эпидемиологические показатели распределения по полу отражаютособенности контингента каждой из этих групп.

ПТСР и преморбидВажное значение придается личностной уязвимости к ПТСРв результате утраты значимого другого и способности индивидуумак совладанию (копинг-стратегиям) с событием, которое расцениваетсякак жизненная катастрофа. В преморбиде отмечается широкий спектрличностных расстройств: в первую очередь истерического, пограничногои психастенического круга, а также аномалии, определяющиеся нарциссической,шизотипической и гипопараноической девиациями. К особенностямпреморбида следует отнести наличие в структуре личности потенциальнодезадаптирующих комплексов типа "болезненной зависимости с патологическимстрахом сепарации", "пограничной страстной эротомании" и др. (болееподробно эти данные отмечены в работах Никишовой М.Б., 2000, ПинаевойЕ.К., 2000). Базисными чертами в этих случаях являются повышеннаятревожность, связанная с ощущением незащищенности и “пустоты”за пределами взаимоотношений с объектом привязанности- склонностьк его идеализации. Нарушения в близких отношениях, с одной стороны,характеризуются чрезмерной зависимостью и ригидностью, с другой,ненадежностью и амбивалентностью.

Формирование ПТСРДля формированияПТСР может играть роль наличие в анамнезе аналогичного “запустившему”психогению предшествующего воздействия: в случаях повторных утратзначимого лица или двух и более лиц, к которым отмечается сверхценноеотношение (в первую очередь, родителей и детей, а также другихчленов семьи, с которыми поддерживались неформальные, близкиеотношения). При этом, по мнению разных авторов, травматическийопыт может иметь отношение как к утратам во взрослом возрасте,так и к сепарации в детском или подростковом периодах. В качестведополнительного фактора риска ПТСР рассматривается предшествующаясенсибилизация - отягощенность затяжными реакциями на другие индивидуальнозначимые травмы (например, сексуальное насилие, длительное пребываниев детском возрасте в эмоционально пренебрегающем окружении иликонфликтной обстановке экстремального уровня). Обобщая эти факты,можно отметить, что по данным литературы более значимыми для прогнозариска ПТСР являются данные анамнеза о предшествующих пролонгированныхреактивных состояниях (депрессивных, смешанных тревожно-депрессивныхи пр.) в ответ на сепарацию или утрату близкого лица, в то времякак генетическая уязвимость, например, наследственная отягощенностьсостояниями типа ПТСР у близких родственников менее значима.
Признаки формированияПТСР обнаруживаются уже на начальных стадиях психогении - на стадиишоковой реакции. Так, клиническая картина патологической реакциигоря или утраты, осложняющейся ПТСР, уже на начальных этапах представленане только малоспецифическими истерическими нарушениями, укладывающимисяв рамки этологической (соответствующей инстинктивному или генетическиобусловленному поведению, наблюдаемому у животных в естественныхусловиях или у младенцев) модели реагирования в ответ на угрозусуществованию (аффектогенный ступор, фугиформная реакция, утратакожной чувствительности и т.д.), но включают и более сложные проявлениядиссоциации (по типу диссоциативного отчуждения, эмоциональногопаралича, диссоциативного расстройства идентичности, альтернирующегосознания с диссоциативной амнезией и галлюцинациями воображенияи др.). На этой стадии восприятие травматического опыта происходит“необычайно остро” без характерной для личности эмоциональнойи когнитивной переработки: в виде меланхолических раптусов, неожиданныхприступов плача, импульсивных высказываний о желании "соединитьсяс умершим" с демонстрацией суицидальных намерений и пр. В отдельныхслучаях в этот период отмечаются транзиторные психотические проявления:психогенные галлюцинации и иллюзии, содержанием которых остаетсяобъект утраты.

Варианты ПТСР после утраты объектапривязанностиВ соответствии с данными о стадиях развернутой реакциии отдаленных этапах могут быть выделены два варианта патологическихсостояний после утраты объекта сверхценной привязанности: 1)с типичной клинической картиной ПТСР, в рамках которой флэшбек-симптомыи посттравматические сверхценные образования обнаруживают взаимосвязис психопатическими нарушениями: либо по механизму амальгамирования(“сплава”) симптоматики, либо посредством отщепления производныхот расстройства личности психопатологических расстройств- 2) сатипичной клинической картиной ПТСР, в рамках которого выявляетсятенденция к целому ряду психопатологических расстройств, формирующихсяна основании механизма посттравматической коморбидности. Приэтом общими для обеих групп признаками являются парадоксальнаяинтенсивность и необычная продолжительность состояний, сочетающиесяс неоднородностью клинических проявлений: обнаруживается аффинитетгипотимии, доминирующей в структуре ПТСР, к целому ряду другихпсихопатологических феноменов - тревожным опасениям и обсессиям,кататимным и сверхценным образованиям, особенности которых и являютсяпредикторами структуры ПТСР и ее устойчивости. Для прогноза ПТСРв обеих группах оказываются значимыми патохарактерологическиедевиации, участие которых в реакции посттравматической интеграцииличности можно считать решающим фактором (хотя механизмы постреактивнойпсихопатизации различны). В целом личностные девиации при патологическихреакциях утраты в отличие от ПТСР жизнеопасных ситуаций не имеюттенденцию к тяжелым деструктивным формам личностных нарушенийс агрессивными, брутальными, эксплозивными проявлениями и вторичнымирасстройствами влечений.

Дифференциация проявлений ПТСРутраты значимогоДифференциация типичных и атипичных проявлений ПТСР утратызначимого другого осуществляется следующим образом. При первомварианте ПТСР по мере уменьшения проявлений “аффективного шока”формируется патологическое состояние с нарастающим чувством неудовлетворенности,поддерживающимся стойким представлением об уникальности постигшейутраты и масштабности ее последствий (вплоть до степени потерисмысла собственной жизни). Клиническая картина патологическойреакции утраты определяется аффективной патологией, преимущественнохарактерологической (истерической, дисфорической, апатической)депрессией, формирующейся по типу дистимии. Амальгамирование аффективнойи личностной патологии, выявляющееся при появлении общих признаков(ангедонии, отсутствия интереса к обыденной деятельности, ранимости,обидчивости, идей малоценности и никчемности, тенденции к самоистязанию,персистирующего чувства одиночества, навязчиво повторяющихся мыслейо бессмысленности существования, депрессивно-“самопораженческого”стиля поведения и пр.), по сути отражает трансформациюдепрессии в патохарактерологические расстройства. Кататимные комплексы,определяющиеся в преморбиде или манифестирующие в рамках динамикиПТСР, приобретают форму сверхценных образований. Развитие последнихосуществляется в двух направлениях. В одних случаях симптоматикафокусируется на гипертипической траурной атрибуции с возводимымв культ страданием посредством “депрессивных” воспоминаний, созданием“музея” памяти утраченного объекта привязанности, а также исключениемадекватных отношений с окружением или поддержанием их на минимальномуровне с отчетливой тенденцией к “затворничеству”. В рамках другогонаправления на фоне апатии, алекситимии и других признаков негативнойаффективности, затрудняющих выражение чувств по поводу утраты,клиническая картина ПТСР определяется “отзеркаливанием” кататимногокомплекса с формированием изолированного диссоциативного комплексаотрицания потери (фантома кататимного комплекса). По мере динамикирасстройства последний приобретает характер овладевающих представлений(иногда бредоподобных фантазий), сфокусированных на продолженииотношений с объектом особой привязанности на виртуальном уровнепо типу фантома продолжающейся жизни умершего. К этой группе случаевможно отнести некоторые психогенные депрессии, формирующиеся потипу “сталкерства”: пограничная эротомания проявляется в формеэротической одержимости после неожиданного отвержения и уходаобъекта любви к другому лицу. Несмотря на редукцию психогеннойдепрессии, у больных сохраняется посттравматическая убежденностьв необходимости удержания “настоящей любви” - невзирая на полноепрекращение общения имеют место попытки установления постояннойкоммуникации посредством телефона, писем, электронной почты, наблюденияи пр. Ригидное стремление к восстановлению связи с объектом привязанностиотличает поведение этих больных от состояний с эротической паранойей,включающих преследование объекта влюбленности.
В некоторых случаяхпри первом варианте аффективная патология может проявляться смешаннымисостояниями - наряду с гипотимией обнаруживаются проявления реактивнойгипомании. За немногочисленным исключением эти состояния носятпреходящий характер и обнаруживают тенденцию трансформироватьсяв депрессии, определяющиеся дисфорическим аффектом и пр. Такойвариант, как правило, исчерпывается активной деятельностью, связаннойс организацией достойных похорон, облагораживанием могилы илилюбимых мест умершего, продолжением его незаконченных дел и т.д.,но может маскироваться, например, сутяжными проявлениями - "поиском"виновного в пределах медицинского учреждения, ответственного залечение умершего, воспроизведением всего хода лечения, событийрокового дня и пр.
При втором вариантеПТСР по мере восстановления чувства “реальности произошедшего”формируется патологическое состояние, при котором отмечается усиливающеесяна фоне устойчивой "антиципирующей", или предвосхищающей тревогиощущение тотального неблагополучия. Клиническая картина патологическойреакции утраты определяется параллельным развитием депрессивногоэпизода и другой патологии непсихотического уровня, преимущественнотревожных состояний - тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных,или навязчивых, и психосоматических расстройств с тревожным радикалом.Особенностью ПТСР при втором варианте является то, что коморбидные(сопроявляющиеся) расстройства сохраняют самостоятельное развитие.При этом большинство общих симптомов (тревожно-тоскливый аффект-ощущение покинутости и незащищенности- инсомния с тревожными опасениямикошмарных сновидений и страхом засыпать, а также частыми пробуждениями-тревожные руминации в отношении событий, имеющих отношение к умершему- работам по оформлению могилы и пр.- отчаяние по поводу невозможностипроконтролировать потенциально опасные для близких людей ситуации)носит преходящий характер и в динамике ПТСР отмечается тенденцияк уменьшению их выраженности. В отличие от первого варианта ПТСРувеличивается риск суицидальных тенденций, которые формируютсяна фоне характерной для этой группы симптоматики: флотирующейтревоги, флюктуации идей самообвинения и греховности, усилениярасстройств сна, суточных колебаний, ухудшения состояния послезавершения трудового дня, в период одиночества или при “годовщинных”реакциях. Психопатологическая картина, как правило, усложняетсяза счет присоединения личностных расстройств по механизму интеграциив структуру психогении психопатологических признаков, выявляющихсяв рамках личностного расстройства после тяжелого стресса (по СмулевичуА.Б., 2000). Патохарактерологические эквиваленты (по KernbergO.F., 1970) могут проявляться страхом новой утраты с конверсиейсимптома на соматопсихическую сферу (психалгические, психовегетативныемаски депрессии и др., с локализацией проявлений в областях, аналогичныхпораженным органам умершего, или зоне смертельного ранения) либопроекцией на объект привязанности, замещающий значимого другого.В динамике эти проявления ПТСР могут достигать уровня ипохондрическихфобий или проявляться в виде панических атак с симптомами, сходнымис теми, которые выявлялись у умершего в агональный период илипоявились в предсмертный период (“феномен идентификации”). Иллюстрациейиного распространения страха смертельной угрозы могут служитьтревожные руминации с опасением манифестации жизнеопасных заболеванийу кого-либо из близкого окружения, что сопровождается установлениемжесткого режима контроля с проверкой состояния этого лица черезопределенные временные промежутки и требованием соблюдения “профилактических”мер. В ряде случаев может отмечаться мизофобия (страх загрязнения,заражения). В отличие от мизофобии нетравматического генеза этотфеномен касается определенной опасности для нового объекта привязанности,за рамками которой угроза в отношении объекта привязанности нерассматривается. Выявляемые у этих больных ритуалы не столькоявляются составляющей частью навязчивого расстройства, скольконаправлены на формирование особого варианта взаимоотношений, нацеленногона устранение непрогнозируемости угрозы и уменьшение риска повторнойутраты.
В некоторых случаях аффективная патология при втором вариантеможет проявляться маниакальными состояниями легкой и умереннойстепени выраженности. Интеграция аффективной патологии с личностноопосредованнымигипопараноическими расстройствами может проявляться в форме бредовыхвспышек с подозрительностью и ощущением злонамеренности окружающегомира.
При сравнительноманализе обеих групп выявлены различия в динамике ПТСР и преморбидепациентов. В первой группе прогноз менее благоприятный - отмечаетсяотчетливая тенденция к хронификации расстройства и относительнаярезистентность к традиционному лечению, что можно отчасти объяснитьмеханизмом взаимоотношений между образующими ПТСР расстройствами,а также более тяжелыми формами конституциональной предиспозиции(преобладанием пациентов с пограничным уровнем организации личностии "сенсибилизирующими" к ПТСР чертами). Несмотря на выраженностьрасстройств во второй группе, для них характерна эпизодичностьпроявлений, достаточная эффективность психофармакологическоголечения и психотерапии.
В заключение можноподчеркнуть следующее. Повторные клинические и психометрическиеоценки на отдаленных этапах реактивных состояний - через 12-18-24мес после психотравмы - не вносят существенных изменений в диагностику,но способствуют уточнению особенностей патохарактерологическойдинамики и уязвимости у данного пациента к коморбидным психическимрасстройствам, соответственно дают более полное представлениео спектре патологии, имеющей отношение к ПТСР.