Психология и психотерапия клиническая типология посттравматических стрессовых расстройств и вопросыдифференцированной психофармакотерапии

Материал и методы
Нами обследовано 200 пациентов (120 мужчин и 80 женщин)в возрасте от 21 года до 47 лет (средний возраст 31,2 года). Срединих 110 больных (45 мужчин и 65 женщин) соответствовали диагностическимкритериям расстройств адаптации (РА), клинической картиной, отвечающейсимптоматологии посттравматического стрессового расстройства (ПТСР),а 90 пациентов – отвечали критериям хронического ПТСР. Из них65 участвовали в боевых действиях. У 38 пациентов имелась в анамнезезакрытая черепно-мозговая травма с явлениями сотрясения головногомозга- у 26 больных с ПТСР на первый план в клинической картиневыступали соматоформные нарушения, не нашедшие подтверждения ввиде органной патологии, а сама клиническая картина ПТСР отчетливопроявилась лишь спустя 6 мес после психотравмирующего события,что позволило говорить об отставленном варианте хронического ПТСР.
По характеру психотравмирующих ситуаций больные распределилисьследующим образом: боевые действия (боевой стресс) – 65 наблюдений-смерть близкого человека – 25 наблюдений- развод (неожиданныйуход одного из супругов) – 54 наблюдения- угроза увольнения (неожиданноеувольнение с работы) – 56 больных.
Длительность психопатологических расстройств варьировалаот 6 мес до 1,5 года и в среднем составила 8,9 мес, причем у больныхс РА – от 6 до 14 мес (в среднем – 7,8 мес).
Преморбидные качества личности в 23% наблюдений характеризовалисьчертами тревожной мнительности, в 35% случаях можно было говоритьо сенситивных и одновременно эмоционально-ригидных больных, у18% исследуемых обнаруживались акцентуированные истеровозбудимыечерты характера, а в 24% личность представлялась синтонной.
Оценка преморбидных качеств у больных с хроническим ПТСР,развившемся в результате боевого стресса, не выявила патологическихчерт характера в 58% случаев. В 48% наблюдений можно было говоритьо незначительной акцентуации характера по возбудимому (26%) ипсихастеническому (22%) типам. Подавляющее большинство обследованныхопределяющими чертами своего характера считали "доброту, жизнерадостность","уравновешенность", что позволило отнести их к синтонным личностям.Длительность ПТСР составляли от 6–8 мес до 2 лет: в среднем –1,2 года. У 60% обследуемых в анамнезе был предтравматическийопыт (опыт участия в боевых действиях до развития ПТСР).

Клиническая типология ПТСРУдельный вес и значимость соотношения коморбидных симптомови осевых симптомов ПТСР позволяет выделить несколько типов ПТСР,что имеет практическую терапевтическую значимость.
Тревожный тип ПТСР (наблюдается у 32% больных) характеризуетсявысоким уровнем соматической и психической немотивированной тревогина гипотимно-окрашенном аффективном фоне с переживанием, не реженескольких раз в сутки, непроизвольных, с оттенком навязчивостипредставлений, отражающих психотравматическую ситуацию. Характернадисфорическая окраска настроения с чувством внутреннего дискомфорта,раздражительности, напряженности. Расстройства сна характеризуютсятрудностями при засыпании с доминированием в сознании тревожныхмыслей о своем состоянии, опасениями за качество и продолжительностьсна, страхом перед мучительными сновидениями (эпизоды боевых действий,насилия, зачастую расправ с самими больными). Больные часто намеренноотодвигают наступление сна и засыпают лишь под утро. Характерныпароксизмальные вечерне-ночные состояния с чувством нехватки воздуха,сердцебиением, потливостью, ознобом либо приливами жара. Больныесамостоятельно обращаются за помощью, и хотя доминирует стремлениеизбежать ситуаций, напоминающих о психотравме, стремятся к общению,какой-либо целенаправленной деятельности, получая облегчение отактивности.
Астенический тип ПТСР (27% наблюдаемых) отличается доминированиемчувства вялости и слабости. Фон настроения снижен с переживаниембезразличия к ранее интересовавшим событиям в жизни, равнодушияк проблемам семьи и рабочим вопросам. Поведение отличается пассивностью,характерно переживание утраты чувства удовольствия от жизни. Всознании доминируют мысли о собственной несостоятельности. В течениенедели несколько раз возникают непроизвольные представления эпизодовпсихотравмирующей ситуации. Однако в отличие от тревожного типав данных случаях представления лишены яркости, детальности, эмоциональнойокрашенности и определяются больными как "возникающие в сознаниикартины с оттенком навязчивости". Расстройства сна характеризуютсягиперсомнией с невозможностью подняться с постели, мучительнойдремой, порой в течение всего дня. Избегающее поведение нехарактерно,больные редко скрывают свои переживания и, как правило, самостоятельнообращаются за помощью.
Дисфорический тип ПТСР (21% исследуемых) характеризуется постоянным переживаниемвнутреннего недовольства, раздражения, вплоть до вспышек злобыи ярости, на фоне угнетенно-мрачного настроения. Больные отмечаютвысокий уровень агрессивности, стремления выместить на окружающихобуревающие их раздражительность и вспыльчивость. В сознании диминируютпредставления агрессивного содержания в виде картин наказаниямнимых обидчиков, драк, споров с применением физической силы,что пугает больных и заставляет сводить свои контакты с окружающимик минимуму. Зачастую сдержаться не могут и на замечания окружающихдают бурные реакции, о которых впоследствии сожалеют. Наряду сэтим возникают непроизвольные представления психотравмирующихситуаций, сценоподобного характера. Нередки сцены насилия с активнымучастием самих больных. Внешне больные мрачные, мимика с оттенкомнедовольства и раздражительности, поведение отличается отгороженностью.Типично избегающее поведение, замкнутость, малословность. Активножалоб не предъявляют и попадают в поле зрения специалистов в связис поведенческими расстройствами, регистрируемыми близкими илисослуживцами.
Соматоформный тип ПТСР (20% наблюдений) характеризуется массивными соматоформнымирасстройствами с преимущественной локализацией телесных сенсацийв кардиологической (54%), гастроэнтерологической (36%) и церебральной(20%) анатомических областях, сочетающиеся с психовегетативнымипароксизмами. Собственно симптомы ПТСР возникают у данных больныхспустя 6 мес после психотравмирующего события, что позволяет этислучаи обозначить как отставленный вариант ПТСР. Типично формированиеизбегающего поведения на фоне панических атак, а симптомы эмоциональногооцепенения и феномены "флэш-бэк" встречаются достаточно редкои не носят столь тягостного эмоционального характера. Депрессивныйаффект представлен недифференцированной гипотимией с отчетливымитревожно-фобическими включениями. Идеаторный компонент симптомокомплексабольше представлен ипохондрической фиксацией на телесных сенсацияхи пароксизмальных приступах с выраженной тревогой ожидания ихвозникновения, чем симптомами гипервозбуждения и переживаниемпсихотравмирующей ситуации.

Дифференцированная психофармакотерапияВыделенные типы ПТСР имеют непосредственную практическуюзначимость, так как современная психофармакотерапия исповедуетпринцип синдромов-мишеней, а дифференцированная оценка симптомокомплексаПТСР определяет выбор психофармакологических препаратов либо ихсочетаний.
В соответствиис указанными наиболее часто встречающимися типами ПТСР проводиласьдифференцированная психофармакотерапия.
Учитывая тот факт, что ПТСР является мультисистемным нейробиологическимрасстройством, разработка терапевтических программ, разделенныхна его биологические подтипы, также согласуется с принципом синдромонаправленнойтерапии.
Так, при тревожном типе ПТСР наиболее эффективнымпрепаратом оказался коаксил, назначение которого в стандартнойсуточной дозировке 37,5 мг в 3 приема приводило к достаточно быстройредукции тревоги, особенно к 14-му и 21-му дням терапии, тогдакак редукция депрессии ко 2-й неделе лечения была более плавной,а к 21-му дню составила около 50% от первоначальной выраженности.При приеме коаксила к концу 2-й недели уменьшались расстройствасна в фазе засыпания и сглаживалась эмоциональная окраска ночныхкошмарных сновидений. Присоединение к терапии коаксилом пролонгированнойформы тегретола в вечернее и ночное время способствовало нормализациисна и полной редукции ночных кошмаров. В меньшей степени поддавалисьтерапевтической редукции избегающее поведение и феномены "флэш-бэк",что подтверждает более сложный характер данных расстройств.
Дисфорический вариант ПТСР определял назначение монотерапии карбамазепином (тегретолом)как в виде обычной, так и ретардированной формы. Отмечалась быстраяредукция (уже к 7-му дню) дистимических и дисфорических аффективныхрасстройств, к концу 2-й недели – выраженное снижение интенсивностии чувственной окраски агрессивных представлений, а воспоминаниясвязанные с психотравмирующей ситуацией возникали крайне редкои не носили травмирующей, чувственной окраски.
Оценка терапевтическойредукции симптома мгновенного возврата в психотравмирующую ситуациюпоказала его терапевтическую резистентность. Можно было говоритьо незначительной редукции данного феномена, а к периоду окончаниялечения признак ("флэш-бэк") оценивался нами как симптом среднейвыраженности, что подтверждает его глубинную бессознательную природуи требует дальнейшей коррекции на последующих этапах лечения иреабилитации.
На фоне проводимой терапии уже к концу 1-й недели выраженностьи частота кошмарных сновидений значительно уменьшались, а к периодуокончания лечения можно было говорить об эпизодических, слабоэмоционально окрашенных сновидениях, которые вспоминались в утренниечасы, но не доминировали в сознании и не определяли ночных побуждений.
Оценка симптомов тревоги и депрессии у больных с ПТСР иособенности терапевтической динамики эмоциональных расстройствпозволяют сказать, что значительно выраженная тревога до лечениявключала преобладающую соматическую составляющую и значительноей уступающую психическую. В конце лечения соматическая тревогапрактически полностью редуцировалась, однако слабо выраженныесимптомы психической тревоги оставались. В этой связи можно такжеговорить о значительной степени выраженности депрессии у больныхс ПТСР до лечения и редукции депрессивных расстройств до степенилегких нарушений к окончанию терапии. Нами получены данные обэффективности в случае затяжного течения ПТСР флюанксола – тимонейролептика,обладающего в дозах до 3,0 мг в сутки энергизирующим и собственнотимоаналептическим действием. Препарат особенно показан при астеническомс затяжным течением типе ПТСР.
Все выше сказанноеподтверждает необходимость дальнейшего целенаправленного дифференцированноголечения у больных с ПТСР с учетом синдромальной структуры расстройстви удельного веса коморбидной симптоматологии. По данным мировойлитературы, терапия ПТСР не должна быть меньше 6 мес непрерывноголечения.
Особо следует остановитьсяна поведенческом тимоаналептическом и в целом стрессопротективномдействии ретардированной формы карбамазепина (тегретол CR-200).Препарат назначался как в виде монотерапии, в дозах до 400 мгв сутки в 2 приема (утро, вечер), так и в сочетании с альпразоламом.В последнем случае за счет комбинированной терапии удавалось обходитьсяменьшей суточной дозировкой ксанакса, а вечерне-ночные назначениятегретола-ретард определяли глубокий сон без сновидений, с хорошимпробуждением в утренние часы. Препарат оказался особенно эффективнымпри терапии расстройств сна у лиц с органически измененной почвойлибо последствиями закрытой черепно-мозговой травмой и контузией.Влияние на поведенческую активность тегретола CR-200выражалось в быстрой редукции дисфорического оттенка настроения,раздражительности, агрессивности. К 5-му дню отмечали регрессиюслезливости и эмоциональной лабильности. Собственно тимоаналептическаясоставляющая психотропной активности карбамазепина проявляласьв значительной редукции депрессии, ангедонии, гипотимии, а такжеэмоциональной гиперестезии. На фоне приема препарата вынужденныевоспоминания о травмирующей ситуации в процессе общения с сослуживцамине носили столь яркого эмоционально окрашенного стрессогенногохарактера, что позволяет считать его препаратом выбора при терапиидисфорического типа ПТСР.
Эффективность терапии серотонинергическим антидепрессантомсертралином отмечена при различных типах ПТСР, но наиболее эффективенпрепарат при тревожном и маскированном (соматоформном) типеПТСР.
Терапевтическая редукция тревоги в структуре ПТСР на фонетерапии золофтом (сертралин) носит неоднозначный характер. К 7-мудню отмечается углубление тревожных расстройств, особенно за счетсоматической тревоги, которая к 10-му дню терапии становится несколькоменьше: а к 14-му можно говорить о выраженной обратной динамикетревожных нарушений. Пик анксиолитического эффекта сертралинаприходится на период с 14-го по 15-й день терапии. На 60-е суткитревожные симптомы минимальны.
Редукция феномена "флэш-бэк" и кошмарных сновидений: с7-го по 14-й день отмечается значительное обратное развитие, номаксимальным оно становится к 45-му дню (полная редукция кошмарныхсновидений), а с 14-го по 28-й день отмечается уменьшение феномена"флэш-бэк", который, однако, не подвергается полной редукции ик концу второго месяца лечения.
Редукция феномена"избегающего поведения" начинает проявляться в незначительнойстепени к 14-му дню лечения и становится отчетливой к 45-му днютерапии. К концу 2-го месяца можно говорить о легкой степени расстройств,но не об их редукции.
И, наконец, обратнаядинамика "эмоционального оцепенения" носит как бы двухфазный характер,нарастая к 28-му дню, а затем к 45-му и 60-му, но не исчезая полностью.
Следует особо подчеркнуть,что среди пролеченных больных были лица, как с острыми, так ис хроническими расстройствами, что, вероятно и нашло отражениена результатах психофармакотерапии сертралином. В случаях с затяжными хроническим течением необходима терапия не менее 6 мес и, возможно,с присоединением мягких энергезирующих тимонейролептиков.

Выводы1. ПТСР являетсясложным транснозографическим образованием, проходящим через тревожныеи депрессивные расстройства, отличающимся от хорошо известныхпсихогенных нарушений (невротической депрессии, неврозов, постреактивныхразвитий личности) стойкостью и многолетней актуальностью психогенносформированной симптоматики, ограниченностью симптоматики, отражающейстрессовые события, но с тенденцией к формированию агорафобическихрасстройств и депрессивных коморбидных симптомов.
2. В зависимостиот типа доминирующего депрессивного аффекта формируется определенныйтип ПТСР, что определяет структурирование тревожного, астенического,дисфорического и соматоформного типов ПТСР.
3. Типы ПТСР и закономерности их формирования определяютвыбор дифференцированной терапии. Синдромально направленная психофармакотерапияПТСР определяет выбор психотропных препаратов и их конечную терапевтическуюэффективность как в виде монотерапии, так и в виде различных сочетаний.
4. Наличие тревожноготипа ПТСР обусловливает назначение атипичных трициклических антидепрессантов(тианептин) в сочетании с альпрозоламом или карбамазепином.
5. Астеническийтип ПТСР требует назначения серотонинергических антидепрессантов(сертралина) в сочетании с тимонейролептиками (флюанксолом) вмалых энергезирующих и тимоаналетически действующих дозировках.
6. Дисфорическийтип ПТСР определяет назначение ретардированной формы карбамазепинав сочетании с альпрозоламом, а в последующем – присоединение ктерапии сертралина.
7. Маскированный(соматоформный) тип ПТСР с отставленным началом определяет терапиюсертралином с последующим присоединением флюанксола.