Акушерство и гинекология принципы лекарственного лечения больных диссеминированным раком молочной железы
неоднородностью заболевания (биологическая, кинетическая и др.);
умеренной чувствительностью опухоли к химио- и гормонотерапии;
отсутствием абсолютных признаков чувствительности и резистентностик современным противоопухолевым препаратам.
Многолетний опыт крупнейших мировых онкологических центров, достиженияв клинической онкологии последних десятилетий, синтез противоопухолевыхпрепаратов с принципиально новыми механизмами действия привелик несомненному прогрессу в лечении диссеминированного РМЖ.. Однако,как показали последние исследования, совершенствование лекарственноголечения не сопровождается снижением смертности в популяции отэтой патологии. Средняя продолжительность жизни пациенток с моментавыявления метастазов по-прежнему не превышает 3-х лет, при этомболее 5 лет живут 25-30%, более 10 лет - 10% больных. Медианавыживаемости больных, получавших самое современное лечение, толькона 3-4 месяца больше, чем у не леченных больных (1). Т.о. можноконстатировать, что в настоящее время РМЖ на стадии клиническойдиссеминации остаётся неизлечимым заболеванием. Это означает,что у больной рано или поздно возникнут клинические проявленияпрогрессирования опухоли, которые, в конце концов, станут причинойеё смерти.
Концепция неизлечимости диссеминированного РМЖ в настоящее времяопределяет выбор тактики лечения этого заболевания, основной цельюкоторого являются максимальное продление жизни и облегчение симптомовболезни. В связи с этим лечение должно быть:
своевременным-
рациональным-
последовательным-
адекватным-
перспективным-
этапным-
комплексным.
Принцип своевременности определяет оптимальное время начала лечения.Когда нужно начинать лечить диссеминированный РМЖ? Нужно ли ожидатьклинического проявления метастазов или начинать лечение сразупосле их выявления на доклинической стадии (например, случайнопри плановом обследовании)?
С одной стороны, очевидно, что лечебные методы эффективнее принебольших размерах опухолевой массы в организме, и это диктуетцелесообразность раннего начала лечения. С другой стороны, хорошоизвестно, что раннее выявление метастазов не приводит к увеличениюобщей выживаемости больных (4). Поэтому некоторые специалистыне рекомендуют проведение частых диагностических тестов для выявленияметастазов (так называемое, диспансерное наблюдение) до тех пор,пока они не станут клинически очевидными.
Вопрос о целесообразности начала лечения до настоящего времениокончательно не решён. С нашей точки зрения, лечение диссеминированногоРМЖ необходимо начинать после получения объективных данных, подтверждающихналичие метастазов (физикальные, рентгенологические, ультразвуковыеи др.), даже при отсутствии клинических симптомов. Наличие толькожалоб пациентки без объективного подтверждения прогрессированияопухоли не может быть основанием для начала противоопухолевойтерапии.
Рациональность лечения предполагает сбалансированность используемогометода, например лекарственного, с точки зрения ожидаемой эффективностии токсичности. Например, вряд ли целесообразно больной, получавшейнесколько линий химиотерапии без лечебного эффекта, планироватьвысокодозную химиотерапию с трансплантацией периферических стволовыхклеток. Очевидно, что в этом случае ожидаемая эффективность лечениябудет значительно ниже ожидаемой токсичности. Для реализации принципарациональности необходимо учитывать:
характер опухолевого процесса-
спектр чувствительности опухоли к предлагаемому лечению-
общее состояние больной-
возраст-
ожидаемую продолжительность жизни-
сопутствующую патологию-
функциональные показатели органов (печени, почек, сердца)-
эффективность и токсичность предшествующей терапии.
В практической деятельности при выборе противоопухолевого препаратацелесообразно использовать следующие положения (4):
предпочтение отдаётся препаратам, вызывающим наибольшее числообъективных лечебных эффектов (полный и частичный регресс)-
при наличии нескольких препаратов, обладающих одинаковой эффективностью,предпочтение отдаётся наименее токсичным-
препарат должен использоваться в наиболее эффективной дозе и режиме.
Последнее положение напрямую связано с принципом адекватностилечения, который является одним из основополагающих положенийсовременной химиотерапии - зависимости дозы и эффекта цитостатика.По данным V. DeVita (1997), редукция дозы препарата на 20% сопровождаетсяснижением частоты лечебных эффектов на 50%. В связи с этим, несомненно,ошибочным является использование фиксированных доз цитостатиков.Дозу цитостатика следует определять индивидуально с учётом поверхноститела больной (мг/м2). Редукция дозы допустима только при:
высокой токсичности предыдущего цикла-
тяжёлом общем состоянии-
снижении гематологических показателей-
нарушении функции печени и почек.
Кроме того, расчётная доза препарата должна применяться с постоянныминтервалом, который должен быть максимально коротким и обеспечиватьвосстановление функции только наиболее чувствительных органов(в первую очередь, костного мозга).
Принцип последовательного лечения предполагает обоснование продолжительностиконкретной линии противоопухолевой терапии. Это означает, чтоотмена проводимого лекарственного лечения и переход к другомувозможны только в случае убедительных данных о неэффективноститерапии или выраженной её токсичности. Нередкой ошибкой являетсячастая, необоснованная отмена препаратов. При этом в течение короткогопериода времени иногда меняются несколько линий терапии.
При проведении гормонотерапии следует учитывать, что она оказываетв основном цитостатическое действие и требует постоянного введениягормональных препаратов. Продолжительность этого вида лечениядо первой оценки лечебного эффекта должна быть не менее 6-8 недель.Гормонотерапия проводится постоянно до прогрессирования опухоли(5).
При проведении химиотерапии лечебный эффект обычно проявляетсячерез 7-14 недель. Это означает, что для оценки клинического эффектанеобходимо проведение не менее 2-х циклов с интервалом 3-4 недели.
Вторым важным вопросом, связанным с этим принципом, являетсяпродолжительность химиотерапии. Для решения этого вопроса предлагаетсядва подхода:
химиотерапия по одной схеме проводится до прогрессирования опухоли(в некоторых случаях 10-14 циклов и более)-
проводится по одной схеме 4-8 циклов, но не менее 2 циклов последостижения максимального эффекта с последующим наблюдением забольной.
В обоих случаях показатели общей выживаемости одинаковы. Однакопервый подход обеспечивает большую продолжительность периода допрогрессирования, хотя, несомненно, ухудшает качество жизни больныхв связи с необходимостью постоянного проведения химиотерапии инарастанием токсичности.
После завершения химиотерапии больную следует наблюдать, и последующеелечение необходимо начинать только при прогрессировании опухоли(нередко через 9-12 месяцев).
Следующим принципом является перспективность лечения, что предполагаетпланирование лечебных мероприятий с учётом постепенного прогрессированияпроцесса. Это означает, что, начиная I линию терапии, следуетпомнить, что рано или поздно, даже в случае высокой эффективностилечения, наступит прогрессирование опухоли, что потребует проведенияпоследующих линий (II,III,IV). Нередко приходится наблюдать больных,которым сразу после выявления метастазов начинают интенсивноепротивоопухолевое лечение: одновременно назначаются химиотерапияи гормонотерапия или несколько вариантов гормонотерапии. Ошибочностьтакого подхода подтверждается тем, что интенсификация терапиис комбинированным использованием химиотерапии и гормонотерапииили комбинированием нескольких гормональных препаратов не приводитк существенным изменениям продолжительности лечебного эффектаи выживаемости больных (6).
Принцип этапного лечения предполагает последовательное использованиенескольких линий терапии диссеминированного РМЖ. Это означает,что ни в коем случае нельзя ограничиваться одной линией лечения.Некоторые больные, у которых отсутствует лечебный эффект при проведенииI линии терапии (например, доксорубицином), признаются инкурабельнымии получают в дальнейшем только симптоматическое лечение. Междутем, у них с большой вероятностью можно получить удовлетворительныйэффект при назначении других препаратов (2,3). Безусловно, вероятностьдостижения лечебного эффекта с назначением каждой последующейлинии снижается. Однако не следует лишать больную шанса на продлениежизни и/или улучшение её качества.
Принцип комплексного лечения предполагает рациональное сочетаниесистемной и местной терапии опухоли. При этом приоритет, несомненно,принадлежит системному лечению, так как опухоль является генерализованной.В этой ситуации бессмысленна попытка последовательного удаленияили облучения метастатических очагов без проведения системнойлекарственной терапии. Однако нельзя забывать и о том, что в рядеслучаев с помощью локальных методов (лучевая терапия, циторедуктивноехирургическое лечение) можно не только значительно улучшить качествожизни больной, но и увеличить ее продолжительность. К таким ситуациямотносятся:
одиночные метастазы в головной мозг и сетчатку глаза-
сдавление спинного мозга-
патологический перелом костей-
плевральный или перикардиальный выпот с нарушенной лёгочной исердечной функцией-
местно-распространённая опухоль с изъязвлением-
локальный рецидив-
единственный солитарный метастаз после длительного безрецидивногопериода.
Cоблюдение вышеуказанных принципов позволяет добиться оптимальныхрезультатов при лечении диссеминированного РМЖ. Эти принципы справедливыи при лечении больных другими диссеминированными солидными опухолями.
Список литературы:
1. Моисеенко В.М., Семиглазов В.Ф., Тюляндин С.А. Современноелекарственное лечение местно-распространенного и метастатическогорака молочной железы.-С.-Пб.:Грифон. 1997.- 253 с.
2. Моисеенко В.М., Орлова Р.В. Эффективность современной химиотерапииу больных метастатическим раком молочной железы резистентным кантрациклиновым антибиотикам // Вопр. онкологии.-1999.- ?4 С.445-447.
3. Переводчикова Н.И. Новое в терапии рака молочной железы. -Москва, 1998. - 91 с.
4. DeVita V., Hellman S., Rosenberg S.: Cancer: Principles andPractice of oncology. Fifth Edition. Philadelphia, 1997.
5. Harris J., Morrow M., Norton L. Malignant tumor of the breast.In:Principle and Practice of Oncology. Lippincot-Raven. Philadelphia,1997. - Chapter 36., p.1541-1661.
Видео: Лечение рецидивов и диссеминированных форм рака влагалища и вульвы
6. Henderson C. Chemotherapy for metastatic disease. In: Breastdiseases/Ed. by J. Harris et al. 2nd edit. Lippinccot Company.Philadelphia,1991.
Гормонотерапия в лечении рака молочной железы