Акушерство и гинекология- тема: фибромиома матки.

Доброкачественная опухоль, которая встречается у 20% женщин. Некоторыеуче-ные, что каждая вторая жещина после 40 лет имеет фибромиомуматки. Опухоль обладает значительным ростом в период наличия менструальнойфункции и подвер-гается обратному развитию в менопаузальный период.Иногда это дает основание ждать менопаузы как излечения.
К сожалению, эта опухоль может подвергаться озлокачествлению (0.6-1%). Пе-рерождается фибромиома в саркому так как это соединительнотканнаяопухоль.
Встречается в любом возрастном периоде, но чаще всего в 40-50лет (находят развитие миомы у 65% женщин). От 30 до 40 лет такжедовольно часто встречают миому - 25-35%. Раньше 25 лет - единичныеслучаи. Не одна миома матки не по-хожа на других. Может состоятьиз одно узла, но чаще всего бывает множествен-ная миома матки.
Существует несколько названий матки. Термин миома матки стал преобладатьнад другими названиями опухоли. Миома является синонимом фибромы,фибромиомы, лейомиомы. Все зависит лишь от того в каком количествеи качестве соедини-тельнотканные и мышечные волокна.
Локализация: чаще всего множественная, чаще интрамуральная, интерстициаль-ная.Миома исходит из мышечной стенки, имеет множество узлов, количествои размер которых совершенно разнообразны. Интерстициальная локализацияпреобла-дает (60-70%). Беременность при миоме матки возможно (3%),однако бесплодие преобладает. При беременности с миомой идет нарушениепитания плода, так как узлы не могут растягиваться и рост плодаидет в сторону свободную от узлов. Самые большие проблемы привынашивании такой беременности. При такой беремен-ности развиваетсяслабость родовой деятельности, выполняют кесарево сечение из-заположения плода, из-за препятствия в виде узлов. В послеродовомперио-де могут быть осложнения - кровотечение. Если кровотечениянет, то в после-дующем при сокращении матки узлы ишемизируются( так как питание идет из кап-сулы) и развивается некроз узлов,развивается эндометрит, метрофлебит. На фо-не гангрены развиваетсясепсис. При множественных узлах необходимо выпол-нить ампутациюматки.
Довольно часто встречаются субмукозные (подслизистые) узлы. Находятсяв по-лости матки. Эти миомы могут рождаться , для чего нужно чтобышейка раскры-лась. Отсюда клиника - кровотечение, схваткообразныеболи. Субмукозные миомы на широком основании не могут рождаться,и чаще всего дают тяжелые кровотече-ния с анемизацией.
Также довольно часто встречаются субсерозные миомы. Эти миомыокружены толь-ко серозной оболочкой. Они могут быть на широкомили узком (ножка) основа-нии. Может быть сочетание субсерознойи множественной интрамуральной.
Интралигаментарные узлы - более редкая локализация - узел приэтой локализа-ции расположен между листками широкой связки. Узелнаходится в параметрии, довольно часто глубоко, лежит на сосудах,на проходящем мочеточнике, придав-ливает мочевой пузырь. Поэтомуэта локализация очень коварна.
Шеечная миома матки - узлы чаще всего одиночные, и довольно частобывают больших размеров, выполняющих и вколоченных в малый таз.Влагалищной части шейки практически не найти. Еще реже встречаетсямиома круглой связки.

Видео: Готовимся к беременности 1: миома матки

ПАТОГЕНЕЗ.
Мнение о гистогенезе сложилось в начале века - происхождение измезенхимы сосудистой стенки - происходит перерождение мезенхимыстенки сосуда и образу-ется так называемая активная зона (зачаткироста будущей миомы матки). В этих зонах роста нарушается метаболизм,и дальнейший рост обуславливается дисгор-мональными нарушениями.В начале возникает какая-то основная причина наруше-ний в системегипоталамус - гипофиз - кора надпочечников - яичники, что при-водитк организации роста миомы. Затем начинается рост миомы без признаковдифференцировки, а затем появляется четкая дифференцировка и поэтомучасть таких узлов содержит соединительнотканные волокна, мышечныеволокна. Такая дисгормональная опухоль обуславливает ряд нарушенийв организме , которые способствуют также росту опухоли: метаболическиенарушения, функциональная недостаточность печени (в печени происходитметаболизм стероидов). Также способствуют возникновению миомы:нарушение жирового обмена также способству-ют росту миомы. Воспалительныепроцессы, инфекционные процессы, нарушения менструального цикла,неполноценность второй фазы менструального цикла при которой содержаниеэстриола не увеличено, а прогестерон находится на нижней границе.Количество ядерных эстрогенных рецепторов ниже нормы, а количествосуммарных прогестероновых рецепторов на нижней границе. Поэтомупри миоме матки всегда имеется неполноценная вторая фаза, недоразвитоежелтое тело, по-этому общая суммарная величина гормонов не изменена,но все-таки недостаточ-ность второй фазы имеется. Эти нарушенияпериферических звеньев ответственных за репродуктивную функциювсегда имеются при миоме матки, но нарушения в цен-тральных механизмахкак правило отсутствуют. Появились новые исследования (Савицкий),которые говорят о локальной гипергормонемии. Гормонозависимымиволокнами в матке являются: гладкомышечные клетки, нервные волокна,сосуди-стая система. Эти рецепторы активны для эстрадиола и прогестерона,и получа-ется такая зависимость зародышевых зачатков от функциияичников, которая име-ет место локально. В зависимости от нарушенийфункций яичников происходит ло-кальное потребление гормонов этимизародышевыми зачатками. В исследованиях было показано, что в сосудистойобщей сети количество гормонов значительно ниже чем в региональнойобласти опухоли. То есть все гормоны которые выраба-тываются яичникамипотребляются этой зоной.
При миоме имеет всегда место поликистозные изменения (дегенерация)яични-ков ( малоактивные фолликулярные кисты). Пока функционируютяичники, до тех пор растет миома. Выделено два патогенетическихварианта роста и развития миомы (предложены Вихляевой):
· первый вариант связан с тем, что у женщин довольно часто в анамнезеимеет место нарушение менструального цикла, генитальный инфантилизм,ювенильные кровотечения. При этом клиникопатогенетическом вариантепроисходит рост и развитие опухоли. Опухоли достигают большихразмеров, не имеют специфиче-ских симптомов.
· второй вариант связывается с нарушением рецепторных зон, чтокак правило бывает следствием местных патологических проявлений(патологические роды, множественные аборты, внутриматочные вмешательства,воспалительные процессы матки , придатков). При этом вариантечасто встречаемся с небольшими миома-ми, но близко к рецепторнойзоне. Эти миомы хотя и небольших размеров, но чрезвычайно кровоточащие,дающие много клинических проявлений.

КЛИНИКА.
Главным симптомом является кровотечение. Кровотечение связанос рядом фак-торов - с изменениями в эндометрии, с сократительнойспособностью матки. Из-менения в эндометрии - чаще всего это выраженныепролиферативные изменения (преобладают над секреторными). Чащепролиферативные изменения в виде желези-стой, железисто-кистознойгиперплазии эндометрия. Длительное отторжение, мо-заичность картиныотторгнутого миометрия способствует дальнейшим кровотечени-ям,поэтому при миоме кровотечение и анемия выражены.
Чаще всего в начале циклические кровотечения дают подслизистыемиомы матки - обильные мено- и метроррагии. Затем кровотеченияприобретают беспорядочный характер. Интерстициальные миомы, особеннодеформирующие полость приводят к значительным кровотечениям. Кмажущим, ациклическим кровотечениям приведут такие формы как шеечная,перешеечная. Кровотечение связано также с нарушением сократительнойспособности. Кровотечения при этом длительные, циклические и затемациклические. Кровотечения также связаны с большой площадью отторжения.Женщины как правило страдают железодефицитной анемией.
Второй симптом - болевой симптом. Разные узлы, даже небольшиеузлы могут да-вать боль. Чаще всего эти боли возникают и связаныс нарушением иннервации. Нервы и сосуды проходят по капсуле, поэтомунарушения связаны с перестяжением капсулы. Боли носят изнуряющийхарактер. Боли могут усиливаться после менст-руации, за счет сдавления,ишемии капсулы узла. Довольно часто миома сочета-ется аденомиозомматки, при этом матка тоже увеличена в размерах за счет по-лостейвыстланных эндометрием (эндометрий при неблагоприятных условияхмигри-ровал в межмышечные пространства). При этом сочетании возникаютциклические боли - перед менструацией, в первые дни менструации,и заканчиваются после окончания , а затем все повторяются. Болимогут носить схваткообразный ха-рактер при рождении фиброматозногоузла. Нарастающий характер боли возникает при ишемии узла. Этовстречается довольно часто - вдруг появляются боли внизу живота,которые усиливаются. Одновременно может быть повышением температуры,задержка мочеиспускания, кровянистые выделения. При пальпацииобнаруживается локальная болезненность в одном из узлов. В узлепоявляются элементы некроза - узел становится серого цвета, сзонами деструкции. Это является одним зи показаний к срочномухирургическому вмешательству.
Большие миомы чаще дают сдавления нервных стволов, тазового сплетения.
Нарушение функции смежных органов - мочевой пузырь, кишечник.Даже узел , растущий из передней стенки матки и оказывающий давлениена мочевой пузырь может давать разнообразную симптоматику: учащенноемочеиспускание, болезнен-ное мочеиспускание, задержка мочеиспускания.Это приводит к вторичным измене-ниях в мочевых путях - циститы,свищи и др. Большие узлы, локализующиеся на передней стенке матки,шеечная и перешеечная локализация узлов также близки к мочевомупузырю. Эти узлы часто дают задержку мочеиспускания. Такое нарушениеприводит к нарушению трофики, возникают пузырно-влагалищные свищи.При ин-тралигаментарном расположении узла - сдавление мочеточника,крупных магист-ральных сосудов, нервных сплетений. Мочеточниквытягивается, истончается и во время операции может травмироваться.Такая локализация приводит к нарушению пассажа мочи. Возникаетгидроуретер, гидронефроз, то есть поражение почки.
Нарушение функции кишечника - по типу запора. Так как появляютсязастойные явления в малом тазу, что ухудшает перистальтику кишечника,приводит к обра-зованию геморроя. Женщины с миомой матки входятв группу риска по возникнове-нию аденокарциномы матки потому чтов патогенезе часты обменные нарушения (ожирение), гиперпластическиепроцессы в эндометрии, возрастной период (ги-пертоническая болезньи др).
Бесплодие так же проявляется часто.
Нарушения менструального цикла - по типу дисфункциональных маточныхкровоте-чений.

Видео: Миома матки, 2 часть. Эмболизация маточных артерий (ЭМА)

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ МИОМЫ.
Миома выявляется достаточно легко, но дифференциальная диагностиканеболь-ших опухолей трудна. Матка при бимануальном исследованииимеет неровную по-верхность, а опухоль имеет гладкую поверхность,четкие контуры, безболезнен-ная при исследовании, смещается вместес шейкой матки. Другие методы позволя-ют найти общее увеличениематки.
УЗИ дает более четкую топическую информацию о локализации и размерахузлов. Можно увидеть структуру узлов (некроз, кальцификация идр).
Гистеросальпингография. Очень важный метод у женщин с бесплодием(надо про-верить проходимость маточных труб, локализацию узла).
Зондирование полости матки и цитологическое, гистологическое исследованиеэндометрия. Эти исследования важны для исключения рака матки.Также выполня-ется диагностическое выскабливание.
Гистероскопия - достаточно новый метод. Осматривается визуальновся полость матки в воздушной или водной среде. При гистероскопииможно сделать биопсию.
Компьютерная томография, ЯМРТ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.
· опухоли придатков
· беременность маточная, внематочная
Диференцируют по данным УЗИ.
· аденомиоз матки - в основном по клиническим проявлениям, данныхурографии

Видео: Здоровье. Чудеса медицины. Лейла Адамян. (27.12.2015)

ТЕРАПИЯ.
· консервативное лечение
· хирургические методы
Хирургические методы составляют основу лечения. Показания должныбыть по-ставлении при выявлении миомы. Есть абсолютные показания:
· субмукозная локализация
· шеечно-перешеечная локализация узла
· некроз фиброматозного узла
· большие размеры опухоли
· сочетание аденоматоза и миомы
· сочетание миомы и опущения (выпадения) матки
· сочетание миомы с раком шейки матки
· рождающиеся узлы миомы
В разных возрастных период объем вмешательства разный. До 40 леттактика должна направлена на органосохраняющие операции по возможности.Выполняется консервативная миомотомия (вылущивается узел, ушиваетсяложе). Если в молодом возрасте невозможно сделать консервативнуюмиомотомию, существует ряд пласти-ческих операций, направленныхна сохранение только менструальной функции. К ним относятся -высокая надвлагалищная ампутация матки, дефундация матки. Слепыхпредложил надвлагалищную ампутацию матки с пластикой эндометрияпо Слепых. Если невозможно ни то, ни другое , то делается надвлагалищнаяэкстир-пация матки по показаниям. Старше 40 лет - два объема -надвлагалищная ампу-тация матки (удаляется тело матки, оставляетсяшейка), и экстирпация (удаля-ется тело вместе с шейкой) - выполняетсяпри изменений в шейке матки (поли-поз, дистопия и др.).
В менопаузе женщинам делается только тотальная гистероэктомия(полная экс-тирпация матки) с придатками.
Консервативное лечение направлено (практически его нет) на нормализациюмен-струального цикла - гормональное лечение (поддержание второйфазы)- лечение анемии- остановка кровотечения- общеукрепляющаятерапия.
Недавно появился анатогонист люлилиберина - золодекс - используетсядля рас-сасывания маленьких миом, подготовки к операции. Таназолиспользуется как препарат подготовки к оперативному лечению.