Гистероскопия в диагностике и лечении миомы матки

Видео: Офисная гистероскопия. Биопсия эндометрия

Миома матки (син.: лейомиома) - доброкачественная, гормонально-зависимая опухоль мышечной оболочки матки - миометрия. Миома матки встречается у 15-17% женщин старше 30 лет. Обнаружение миомы матки до периода полового созревания встречается крайне редко и рассматривается как казуистическое явление.

Термин «миома матки» наиболее признанный и широко употребляемый, так как отражает морфогенез опухоли -ее развитие из мышечной ткани матки. Другие названия этой опухоли («фиброма», «фибромиома») рекомендуется использовать для уточнения ее гистостроения, в частности, определения соотношения в ней мышечных и соединительнотканных элементов: в фибромах матки превалируют элементы соединительно-тканной стромы, в фибромиомах - отмечается равное соотношение клеток мышечной и соединительной тканей. Каждая миома матки является множественной, поэтому определение «множественная миома матки» лишено логического смысла.

Патогенез

Патогенез миомы матки до настоящего времени окончательно не изучен. Вместе с тем, достоверно установлено, что в развитии миомы половым стероидам принадлежит конкретная роль: эстрогены стимулируют рост опухоли, прогестерон его подавляет. Подтверждением этому служит ряд факторов, а именно:

1) миома матки не наблюдается до периода полового созревания (т.е. до периода стероидогенеза), а в постменопаузе (агормональная фаза) подвергается склерозированию;
2) у больных миомой матки изменяется циклическая секреция лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов с превалированием последнего;
3) при миоме матки нарушается метаболизм половых стероидов - в фолликулиновую фазу менструального цикла преобладают эстрон и эстриол, а в лютеиновую фазу - эстриол на фоне пониженной секреции прогестерона;
4) в клетках миометрия больных миомой матки увеличивается содержание эстрогенсвязывающих рецепторов, а также повреждаются взаимосвязи между прогестерон-зависимыми рецепторами и непосредственно гормоном желтого тела.

В патогенезе миомы матки определенное значение отводится нарушениям периферической гемодинамики и водно-электролитного баланса - уменьшается эластичность стенок сосудов, возрастает степень их кровенаполнения, затрудняется отток крови- увеличивается концентрация калия в плазме крови, снижается Na/K-коэффициент.

В последние годы установлено, что развитию доброкачественной опухоли миометрия способствуют факторы роста. В частности, уровень эпидермального фактора роста (ЭРФ), который содержится как в стромальных, так и эпителиальных клетках мышечной ткани, при миоме матке в несколько раз превышает контрольные показатели. В исследованиях in vitro обнаружено, что инсулиноподобные факторы роста (ИРФ), идентифицированные в клетках миометрия, обладают митотической активностью. Более того, ЭРФ и ИРФ1 действуют как синергисты. Выделенный сравнительно недавно гепарин-связывающий эпидермальный фактор роста (ГСЭРФ) является мощным митогеном как для фибробластов, так и гладкомышечных клеток. Причем по митогенной активности ГСЭРФ значительно превосходит ЭРФ.

Помимо гормональных и иммунологических концепций патогенеза миомы матки, существует другая теория ее происхождения, согласно которой, миома матки является не опухолью, а гиперплазией миометрия и развивается на фоне нормального менструального цикла. Сторонники теории миогенной гиперплазии убеждают, что формирование миомы матки происходит в участках миометрия, отличающихся сложным переплетением мышечных волокон (зона «дистрофических нарушений») - по средней линии матки, вблизи трубных углов, сбоку от шейки матки.

Пусковым механизмом гиперпластического процесса является тканевая (локальная) гипоксия мышечных элементов матки, возникающая под действием различных неблагоприятных факторов и особенно выраженная в зоне «дистрофических нарушений». Гипоксия приводит к дедифференциации клеток миометрия, в результате которой они приобретают способность к пролиферации на фоне физиологической секреции половых стероидов. В свою очередь, постоянная нерегулируемая пролиферация мышечных волокон способствует образованию миомы матки.

Несмотря на различные варианты патогенеза миомы матки, в клинической терминологии общепринятым остается определение «доброкачественная опухоль матки».

Морфогенез

В морфогенезе миомы матки выделяют три стадии ее развития:
I стадия - образование активной зоны роста в миометрии- активные зоны располагаются вблизи микрососудов и характеризуются высоким уровнем обмена и сосудисто-тканевой проницаемостью, что благоприятствует развитию опухоли;
II стадия - рост опухоли без признаков дифференцировки (микроскопически определяемый узел);
III стадия - рост опухоли с ее дифференцировкой и созреванием (макроскопически определяемый узел).

Макроскопически опухоль представлена четко отграниченным узлом плотной консистенции, капсула которого образована элементами окружающих тканей. Микроскопически лейомиома состоит из опухолевых мышечных клеток, веретенообразной формы, которые собираются в пучки, идущие в различных направлениях. Клетки опухоли отличаются от клеток неизмененной мышечной ткани большими размерами и более плотным ядром- в цитоплазме встречаются миофибриллы.

Классификация

Миома матки классифицируется по следующим принципам:
1) по локализации в различных отделах матки: в 95% наблюдений опухоль располагается в теле матки и в 5% - в ее шейке (шеечная миома);
2) по отношению к мышечному слою матки различают три формы роста опухоли: межмышечную (опухоль располагается в толще стенки матки), подслизистую (рост миомы происходит по направлению к полости матки) и подбрюшинную (рост миомы происходит по направлению к брюшной полости). В тех случаях, когда подслизистая опухоль располагается преимущественно в мышечном слое (более чем на 1/3 объема узла), используют термин «межмышечная миома матки с центрипетальны ростом».


При экзофитном росте миомы из нижних отделов тела матки или ее шейки опухоль может располагаться забрюшинно (забрюшинная миома матки) или между листками широкой связки (межсвязочная миома матки). Различные формы роста миомы матки отличаются не только по морфологическому строению: подслизистые и межмышечные опухоли относятся к истинным миомам матки, гак как соотношение в них паренхимы и стромы составляет 1:2, подбрюшинные - являются фибромиомами (в этих опухолях указанное соотношение достигает 1:3), но и по потенциальной способности к росту: активация обменных процессов наиболее выражена в подслизистых миомах, что обуславливает высокую тенденцию к их росту и увеличивает риск озлокачествления. Среди подслизистых узлов миомы различают особую форму - рождающиеся опухоли, рост которых в полость матки происходит по направлению к внутреннему зеву. Длительное развитие рождающихся миоматозных узлов приводит к сглаживанию и расширению краев маточного зева и нередко сопровождается выходом опухоли за пределы наружного отверстия матки;

3) по морфогенетическому типу- в зависимости от функционального состояния мышечных элементов выделяют три морфогенетических типа опухоли:
а) простая миома, развивающаяся по типу доброкачественной мышечной гиперплазии;


б) пролиферирующая миома, обладающая морфогенетическими признаками истинной доброкачественной опухоли миометрия (клетки мышечных волокон пролиферирующей опухоли не атипичны, однако в сравнении с простой миомой количество их на одной и той же площади значительно выше);
в) предсаркома- данный тип опухоли характеризуется наличием множественных очагов пролиферации миогенных элементов с явлениями атипии, неоднородностью ядер клеток, появлением на отдельных участках многоядерных клеток с крупными гиперхромными ядрами.

В простой миоме митозы отсутствуют, в пролиферирующей опухоли и предсаркоме митотическая активность повышена, вместе с тем, соотношение числа нормальных и патологических митозов неодинаково: в пролиферирующей миоме количество патологических митозов не превышает 25%, в предсаркоме достигает 75%.

Клиника

Клиническая картина при миоме матки отличается широким разнообразием и зависит от возраста пациентки, длительности заболевания, локализации и величины опухоли, ее морфогенетического типа, а также преморбидного фона и наличия сопутствующих патологических процессов. Нередко миома матки протекает «бессимптомно» - т.е. отсутствуют жалобы и нарушения менструальной функции.

Основными симптомами миомы матки являются боль, кровотечение, нарушение функции соседних органов, рост опухоли.

Боль, как правило, локализуется в нижних отделах живота и пояснице. Постоянные, ноющие боли наблюдаются при подбрюшинных миоматозных узлах и обусловлены растяжением брюшины и/или сдавлением нервных сплетений малого таза. Часто выраженные длительные боли связаны с быстрым ростом опухоли. Острые боли возникают, главным образом, при нарушениях кровоснабжения в узле миомы, прогрессирование которых может привести к развитию клинической картины острого живота.

Схваткообразные боли во время менструации сопутствуют подслизистой локализации опухоли и свидетельствуют о давности патологического процесса. В то же время, боли у пациенток с миомой матки могут быть обусловлены заболеваниями других органов или систем: цистит, колит, эндометриоз, воспаление придатков матки, невриты различного происхождения и др.

Кровотечение является наиболее частым симптомом миомы матки. Обильные и длительные менструации (меноррагии) характерны для подслизистой локализации опухоли. Происхождение их обусловлено снижением маточного тонуса, увеличением менструирующей поверхности, а также особенностями строения сосудов, кровоснабжающих подслизистые миоматозные узлы (в этих сосудах утрачена адвентициальная оболочка, что повышает их проницаемость и одновременно снижает сократительную активность при нарушении целостности сосудов). Ациклические маточные кровотечения (метроррагии) более характерны для межмышечной и под-брюшинной локализации миомы матки, однако наиболее частой их причиной являются сопутствующие патологические изменения в эндометрии.

Нарушение функции соседних органов наблюдается, как правило, при подбрюшинной, шеечной и межсвязочной локализации узлов миомы и/или сравнительно больших размерах опухоли. Узлы миомы, расположенные кпереди от матки, оказывают давление на мочевыводящие пути и способствуют нарушению мочеиспускания с последующим формированием гидроуретера, гидронефроза и пиелонефрита- позадишеечные опухоли затрудняют акт дефекации. Однако в ряде случаев причиной нарушения функции смежных органов может быть миома матки небольших размеров- данный факт объясняется общими механизмами иннервации, крово- и лимфообращения половой и мочевой систем у женщин, а также анатомическими и генетическими взаимосвязями между органами этих систем.

Рост миомы матки часто определяет клиническое течение заболевания. В основном рост миомы матки медленный, вместе с тем наблюдается и быстрое увеличение размеров опухоли. Под быстрым ростом миомы матки подразумевают увеличение ее параметров за год или менее короткий период на величину, соответствующую 5 недельной беременности. Причинами быстрого роста миомы матки могут быть ускоренные процессы пролиферации в ткани опухоли, злокачественное ее перерождение, развитие отека в узле вследствие нарушения его кровоснабжения.

Диагностика

Учитывая направленность данной монографии, авторы сочли необходимым остановиться на тех вопросах диагностики, которые имеют непосредственное отношение к гистероскопии - т.е. на вопросах диагностики подслизистой миомы матки.



Среди методов инструментальной диагностики подслизистой миомы матки, кроме гистероскопии, широко используются трансвагинальное ультразвуковое сканирование и рентгентелевизионная гистеросальпингография.

Трансвагинальное ультразвуковое сканирование

Ультразвуковая диагностика подслизистой или межмышечной миомы матки с центрипетальным ростом основывается на выявлении деформированного маточного эха. Поэтому, при подозрении на миому матки с подобной локализацией особое внимание уделяют изучению срединной маточной структуры.

Для подслизистых узлов миомы характерно появление внутри расширенной полости матки округлой или овальной формы образований с ровными контурами и средней эхогенностью. В отличие от полипов эндометрия подслизистые узлы миомы обладают более высоким уровнем звукопроводимости - т.е. по акустической структуре идентичны с миометрием. Следует отметить, что точность обнаружения подслизистой или межмышечной миомы матки с центрипетальным ростом повышается при сканировании на фоне маточного кровотечения. В этих случаях скопившаяся в полости матки кровь, определяемая на сканограммах в виде эхонегативной зоны, выполняет роль своеобразного контраста, позволяющего идентифицировать опухоль от стенок полости матки.

Форма полости матки варьирует в зависимости от величины и количества подслизистых миоматозных узлов. При небольших размерах единичной опухоли (до 30 мм) деформация внешних контуров полости матки, как правило, не наблюдается, отмечается лишь увеличение переднезаднего размера М-эха. Подслизистые узлы с большим диаметром изменяют конфигурацию полости матки в соответствии с формой опухоли.


Ультразвуковая диагностика межмышечной миомы матки с центрипетальным ростом основывается на визуализации деформированной полости матки в виде полумесяца с ровными контурами. При этом вблизи вогнутой поверхности маточного эха определяется образование с более низким акустическим импедансом, чем у неизмененного миометрия. При исследовании на фоне маточного кровотечения отражение от полости матки характеризуется повышенным уровнем звукопроводимости. В отличие от подслизистой миомы при центрипетальном росте опухоли (независимо от ее размеров) наблюдается деформация М-эха, а патологическое образование идентифицируется на значительном протяжении мышечного слоя матки.

Следует отметить, что тринсвагинальное ультразвуковое сканирование является обязательным этапом дооперационного обследования больных подслизистой миомой матки, у которых планируется трансцервикальная миомэктомия, поскольку трансвагинальная эхография позволяет с высокой степенью точности установить глубину распространения подслизистого узла в миометрий, определить толщину неизмененной мышечной ткани в области предполагаемой резекции лейомиомы и, тем самым, подтвердить или опровергнуть возможность эндохирургического удаления опухоли.

Гистероскопия

Эндоскопическая картина подслизистой миомы матки основывается на визуализации в ее полости образования округлой или овальной формы бледно-розового цвета с гладкой поверхностью. Изображение в окуляре гистероскопа при подслизистой миоме варьирует в зависимости от величины основания и размеров опухоли, а также локализации ее по отношению к стенкам матки. Узлы миомы небольших размеров (диаметром до 30-40 мм) на тонком основании, расположенные в верхних отделах полости матки, определяются в виде «гроздьев» бледно-розового или белесоватого оттенка, свисающих в ее просвет.


При изменении внутриматочного давления регулирующим потоком контрастной среды (жидкости или газа) регистрируются слабые колебательные движения опухоли, однако форма и размеры миоматозного узла (в отличие от полипов эндометрия) остаются прежними. Подслизистые узлы миомы на широком основании идентифицируются в виде фиксированного бугорка на поверхности одной из стенок матки. В тех случаях, когда опухоль локализуется в проекции перешейка, визуализация ее из полости матки не представляется возможной, поэтому осмотр полости матки рекомендуют начинать с шеечного канала, а введение гистероскопа должно быть поступательно-медленным. Межмышечная миома матки с центрипетальным ростом определяется в виде выпячивания над одной из стенок матки бледно-розового цвета с гладкой поверхностью.

В зависимости от степени деформации полости матки варьирует ее рельеф. При незначительной деформации стенки матки рельеф ее полости практически не нарушается и эндоскопическая диагностика опухоли представляет определенные трудности. Кроме этого, изменение конфигурации полости матки, наблюдаемое при узловой форме аденомиоза, нередко принимается за миому с центрипетальным ростом. В связи с этим, необходимо акцентировать внимание на состояние поверхности деформированной области: наличие гладкой ровной поверхности характерно для опухолевого процесса.

Рентгенотелевизионная гистеросальпингография

Рентгенологическое изображение полости матки при подслизистой миоме варьирует в широких пределах и зависит от величины опухоли, ее локализации и глубины распространения в миометрий (подслизистая миома или центрипетальный рост узла). Ю.Д. Ландеховским выделены следующие варианты рентгенограмм при подслизистой миоме матки:

а) полость матки асимметрична с удлинением, расширением и закруглением одного из углов,   иногда  с участками просветления- подобная рентгенологическая картина наблюдается при расположении подслизистых или межмышечных миоматозных узлов с центрипетальным ростом в передней или задней стенках матки ближе к одному из ее углов;
б) округлая форма полости матки с участками просветления или дефектами наполнения, четко выраженными при нетугом заполнении контрастом- данная рентгенологическая картина характерна для центрального расположения подслизистого узла, исходящего из передней или задней стенок матки;
в) чашеобразная форма с неровными контурами в дне, дефектами  наполнения или участками просветления- аналогичные рентгенограммы выявляются при подслизистой миоме, исходящей из передней или задней стенок матки ближе к ее дну;
г) полость матки неправильной треугольной формы с закругленными контурами- идентичное изображение появляется при небольших подслизистых узлах, исходящих из передней или задней стенок матки ближе к ее внутреннему зеву;
д) вытянутая полость матки с латеральным смещением и дефектом наполнения по боковому контуру- подобная рентгенологическая картина отмечается при подслизистых узлах миомы, исходящих из ребра матки- при этом противоположный контур выпячивается и закругляется;
е) полость матки в виде полумесяца или серповидной формы- полулунная форма наблюдается при локализации межмышечных узлов миомы сравнительно больших размеров в области дна матки, серповидная - при опухолях, локализованных в ребре матки.

Ретроспективный анализ результатов исследования, верифицированный гистологическим изучением макро- и микропрепаратов, обнаружил, что точность гистероскопии в диагностике подслизистой миомы матки достигает 99.2%, телевизионной гистеросальпингографии и трансвагинальной эхографии - соответственно 96.4% и 95.7%.


Основу ошибок эндоскопической диагностики составили: а) микроскопические размеры опухоли- б) трудности дифференцирования подслизистой миомы матки сравнительно малых размеров (до 15 мм) с фиброзными полипами эндометрия.

Гистерорезектэктомия подслизистой миомы матки

В большинстве наблюдений подслизистая миома матки является показанием к хирургическому лечению. Во-первых, подслизистая миома - наиболее частая причина обильных длительных менструаций, приводящих к развитию постгеморрагической железодефицитной анемии. Во-вторых, подслизистая миома может быть причиной бесплодия или невынашивания беременности. В-третьих, в подслизистых узлах активация обменных процессов наиболее выражена, что обуславливает высокий риск роста опухоли и ее малигнизацию.

Техника гистерорезектэктомии подслизистой миомы матки

Также, как и аблацию эндометрия, операцию начинают с диагностического осмотра слизистой тела матки, последовательно изучают состояние устьев маточных труб, дна матки, ее стенок. Оценивают размеры подслизистой миомы, ее локализацию и отношение к топографическим структурам полости матки. Особое внимание уделяют основанию опухоли: круговыми движениями телескопа определяют величину основания (тонкое или широкое) и его границы.

Методика электрохирургической миомэктомии в некоторой степени идентична таковой при полипэктомии, однако имеет ряд существенных отличий:
1) миомэктомию осуществляют только с помощью электрода-петли;
2) электрод-петлю подводят к основанию опухоли и при неактивированном источнике ВЧ-электрохирургии оценивают ее подвижность, расположение по отношению к устьям маточных труб и боковым стенкам матки - участкам с наиболее высоким риском повреждения маточных сосудов- далее (также при неактивированном источнике ВЧ-электрохирургии) имитируют выполнение операции - выдвинутый электрод размещают за основанием узла и тракцией по направлению к тубусу резектоскопа «срезают» его поверхность;
3) для резекции максимальной порции опухоли электрод, размещенный за ее основанием, плотно соприкасают с поверхностью узла и срезают ткань, удерживая электрод постоянно в соприкосновении с опухолью- естественно, что в определенный момент электрод выйдет из поля зрения- однако не следует опасаться перфорации матки, поскольку иссечение ткани происходит строго в пределах диаметра петли- в то же время, необходимо строго придерживаться «золотого правила» гистерорезектоскопии - электрохирургический комплекс активируют только при поступательных движениях электрода по направлению к тубусу резектоскопа;
4) с целью увеличения длины резецируемого фрагмента подслизистой миомы движения электрода сопровождают тракцией резектоскопа по проводной оси матки в направлении ее перешейка- таким образом, «хирургическая дистанция» электрода увеличивается и, следовательно, возрастает длина резецируемого участка опухоли- 5) резецированные фрагменты подслизистой миомы извлекают из полости матки или после каждого прохода электрода (ткань остается в просвете петли) или после удаления всей опухоли (или большей ее части) с помощью кюретки, вакуум-аппарата, а также экстрактора Hector (HECTOR HAND EXTRACTOR, «Storz»)- в первом случае возникают сложности, обусловленные необходимостью частого извлечения резектоскопа (повышенный расход жидкости, риск повреждения шеечного канала, увеличение продолжительности операции), во втором - скопившиеся в полости матки резецированные участки опухоли полностью или частично перекрывают дистальный отдел тубуса резектоскопа и, тем самым, препятствуют обзору- мы придерживаемся следующей тактики - оставляем в полости матки резецированные фрагменты миомы до тех пор, пока они не мешают исследованию;
6) операцию завершают коагуляцией ложа опухоли электродом с широкой рабочей поверхностью (шар, бочонок, ролик).

Определенные сложности представляет миомрезектэктомия узлов на широком глубоком основании. В подобных ситуациях операцию выполняют в два этапа: первоначально удаляют фрагмент опухоли до ее границ со слизистой в соответствии с методикой, изложенной выше, в дальнейшем резецируют основание узла, расположенное в глубине мышечного слоя матки. На последнем этапе используют только тракции петли (тубус резектоскопа остается неподвижным) строго под мониторным контролем.

Пациенткам, заинтересованным в сохранении репродуктивной функции, миомрезектэктомию следует производить с особой предосторожностью, чтобы не повредить окружающий эндометрий.

А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов