Книга "клиническая фармакология и фармакотерапия" глава 22 средства для местной и общейанестезии 22.3 местные анестетики, классификация и механизмдействия

Местные анестетики

К местным анестетикам относятсялекарственные средства, которые в определенныхконцентрациях блокируют нервную проводимость.Они действуют на любую часть нервной системы и налюбые виды нервных волокон. Контактируя снервным стволом, местные анестетики приводят кмоторному и сенсорному параличу в иннервируемыхобластях. Многие вещества приводят к блокаденервной проводимости, но при этом вызываютнеобратимые повреждения нервных клеток. Местныеанестетики, воздействуя на нервные клетки,блокируют их функциональную активность толькона определенное время, в дальнейшем же их функциявновь нормализуется.

Механизм действия

Местные анестетики предупреждаютгенерацию и проведение нервных импульсов. Ихосновная точка приложения — мембрана нервныхклеток.

Механизм действия местныханестетиков выражается в блокировке нервногопроведения путем вмешательства в процессыгенерации нервного потенциала действия. Ониуменьшают проницаемость клеточной мембраны дляионов натрия, что сопровождается деполяризациеймембраны. Одним из важнейших путей блокированиянатриевых каналов является вытеснение местнымианестетиками Са++ из рецепторов, расположенных навнутренней поверхности мембраны. Изменяяпотенциал действия в мембранах нервных клеток,местные анестетики не приводят к выраженномуизменению потенциала покоя.

Действие местных анестетическихсредств на различные типы нервных волоконнеодинаково. Как правило, мелкие нервные волокнаболее чувствительны к действию анестетиков, чемкрупные. При этом немиелиновые волокна легчеблокируются, чем миелиновые.

Анестетики могут присутствовать врастворах в ионизированном и неионизированномсостоянии. Неионизированные формы гораздо легчепроходят через нервную оболочку, тогда какионизированные формы связываются с рецепторами.Их отношение определяется такими параметрами,как рКа лекарства, рН раствора и рН в местеинъекции.

Местные анестетики обычно оказываютвоздействие только в месте введения. Однако приопределенных условиях часть агента можетпопадать в системную циркуляцию и давать общийэффект. Скорость системной абсорбцииопределяется фармакокинетикой лекарства,васкуляризацией в месте инъекции, концентрациейвводимого раствора, скоростью введениялекарства. Для снижения системного действия,токсического эффекта и пролонгирования эффектаместных анестетиков их часто используют вкомбинации с вазоконстрикторами (адреналин).

Местные анестетики являются слабымиоснованиями с рКа между 7.5 и 8.9.

Местные анестетики делятся на дватипа: эстеры (новокаин), метаболизирующиеся вплазме эстеразами, и амиды (лидокаин), метаболизмкоторых происходит в основном в печени иопределяется печеночным кровотоком. При этомтолько незначительная часть неизменноголекарства может обнаруживаться в моче.

Основные фармакокинетическоепараметры местных анестетиков приведены в табл. 22.1.

Лидокаин (ксикаин, лигнокаин)обладает более выраженной интенсивностью ипродолжительностью действия по сравнению сдругими анестетиками (например, с новокаином). Вбольшинстве случаев является препаратом выбора,но требует осторожности при повышеннойиндивидуальной чувствительности. Обладаетместным и системным свойством. Местный эффектвыражается в снижении болевой и других видовчувствительности, вазодилатации и снижениимоторной функции. Системный эффект наблюдается,как правило, при введении больших доз препарата ивнутривенной инфузии и состоит из проявленийгенерализованной стабилизации мембран(антиаритмическое свойство).

Фармакокинетика. Лидокаин довольнобыстро всасывается при парентеральном введении.Скорость абсорбции можно лимитировать присочетании с адреналином. Одновременно с этимснижается частота развития токсических реакцийи увеличивается продолжительность действиялидокаина. Анестетическое действие развиваетсябыстро. Лидокаин метаболизируется в печенимикросомальной оксидазой путем деалкилированияв моноэтилглицин и ксилид. Последний обладаетанестетическим и токсическим свойствами.Приблизительно 75% ксилида выводится с мочой.

В растворах с концентрацией до 0,5%лидокаин одинаково токсичен с новокаином. Болееконцентрированные растворы (2%) превосходят потоксичности новокаин. Ввиду того, что лидокаинметаболизируется печенью, возможно токсическоедействие на печень. При выраженнойиндивидуальной чувствительности и припередозировке препарата могут наблюдатьсяфибрилляция желудочков и остановка сердца. Всравнении с новокаином не оказываеттоксического действия на функцию дыхания.

К наиболее частым побочнымпроявлениям относятся беспокойство, бессонница,амнезия, вертиго, тремор, судороги, дыхательнаянедостаточность. Лечение осложнений включаетискусственную вентиляцию, внутривенное введениетиопентала, седуксена или суксаметония присудорожном синдроме.

Со стороны сердечно-сосудистойсистемы могут наблюдаться: гипотензия,бледность, потливость, брадикардия, снижениесердечного выброса, остановка сердца.

Аллергические проявления:бронхоспазм, крапивница, ангионевротическийотек, крайне редко — контактный дерматит.

Клиническое использование: дляподкожной и внутрикожной инфильтрациииспользуют 0,25-0,5% растворы лидокаина, в сочетаниис норадреналином используют соотношение 1:200 000.Для нервной блокады назначают 2% растворы ссоотношением норадреналина 1:80 000- 4% растворлидокаина применяют в офтальмологическойпрактике для хорошей анальгезии без циклоплегии,мидриаза и вазоконстрикции.

Кокаин отностится к местныманестетическим алкалоидам, получаемым излистьев южно-американского растения (Erythroxylon coca).Обладает системной токсичностью, в связи с чемего применяют только местно. Центральные эффектыкокаина больше связывают с его депрессивнымвоздействием, чем со стимулирующим.

Фармакокинетика. Кокаин обладаетхорошей чрескожной всасываемостью.Концентрированные растворы всасываются болеемедленно, чем разбавленные, ввиду выраженноговазоконстрикторного действия первых.Метаболизируется эстеразой различных органов,частично печенью, некоторая частьгидролизируется эстеразой плазмы. Около 10% внеизмененном состоянии экскретируется почками.

Интоксиция включает в себядвигательное беспокойство, тахикардию, коллапс,судороги, кому и смерть.

Воздействие на ЦНС на первом этапевыражается в повышении артериального давлениясо рвотой, с последующим депрессивнымвоздействием. Низкие дозы стимулируютдыхательный центр, высокие — вызывают депрессию.

Клиническое использование: 4% растворкокаина является мощным анестетиком и находитширокое применение в офтальмологическойпрактике. При этом максимальная анальгетическаяактивность продолжается 20-30 мин. 4% растворыиспользуют в отоларингологической практике.Минимальная доза для поверхностной анестезиисоставляет 3 мг/кг, максимальная — 200 мг. Нерекомендуется использовать одновременно свазоконстрикторами, так как кокаин, обладаявазоконстрикторным эффектом, потенцируетдействие.

Новокаин. Фармакологическоедействие новокаина идентично другим местныманестетикам.

Фармакокинетика. При парентеральномвведении хорошо всасывается. В процессевсасывания новокаин быстро гидролизируется,большей частью в кровотоке, путем воздействияэстераз и холинэстераз плазмы. Продуктамиэнзиматического гидролиза являютсяпарааминобензойная кислота и диэтиламинэтанол.С мочой экскретируется 80% препарата. Новокаинотносится к препаратам с очень короткимидействием, которое обусловлено его выраженнымвазодилатирующим эффектом и высокой рКа,создающей условия для его ионизации даже прифизиологических значениях рН.

Побочные эффекты. Выражаются в егодействии на ЦНС и сердечно-сосудистую систему.Часто наблюдаются аллергические реакции.

Дозы и способы введенияместноанестезирующих средств приведены в

 .

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К

URL

Местные анестетики

К местным анестетикам относятсялекарственные средства, которые в определенныхконцентрациях блокируют нервную проводимость.Они действуют на любую часть нервной системы и налюбые виды нервных волокон. Контактируя снервным стволом, местные анестетики приводят кмоторному и сенсорному параличу в иннервируемыхобластях. Многие вещества приводят к блокаденервной проводимости, но при этом вызываютнеобратимые повреждения нервных клеток. Местныеанестетики, воздействуя на нервные клетки,блокируют их функциональную активность толькона определенное время, в дальнейшем же их функциявновь нормализуется.

Механизм действия

Местные анестетики предупреждаютгенерацию и проведение нервных импульсов. Ихосновная точка приложения — мембрана нервныхклеток.

Механизм действия местныханестетиков выражается в блокировке нервногопроведения путем вмешательства в процессыгенерации нервного потенциала действия. Ониуменьшают проницаемость клеточной мембраны дляионов натрия, что сопровождается деполяризациеймембраны. Одним из важнейших путей блокированиянатриевых каналов является вытеснение местнымианестетиками Са++ из рецепторов, расположенных навнутренней поверхности мембраны. Изменяяпотенциал действия в мембранах нервных клеток,местные анестетики не приводят к выраженномуизменению потенциала покоя.

Действие местных анестетическихсредств на различные типы нервных волоконнеодинаково. Как правило, мелкие нервные волокнаболее чувствительны к действию анестетиков, чемкрупные. При этом немиелиновые волокна легчеблокируются, чем миелиновые.

Анестетики могут присутствовать врастворах в ионизированном и неионизированномсостоянии. Неионизированные формы гораздо легчепроходят через нервную оболочку, тогда какионизированные формы связываются с рецепторами.Их отношение определяется такими параметрами,как рКа лекарства, рН раствора и рН в местеинъекции.

Местные анестетики обычно оказываютвоздействие только в месте введения. Однако приопределенных условиях часть агента можетпопадать в системную циркуляцию и давать общийэффект. Скорость системной абсорбцииопределяется фармакокинетикой лекарства,васкуляризацией в месте инъекции, концентрациейвводимого раствора, скоростью введениялекарства. Для снижения системного действия,токсического эффекта и пролонгирования эффектаместных анестетиков их часто используют вкомбинации с вазоконстрикторами (адреналин).

Местные анестетики являются слабымиоснованиями с рКа между 7.5 и 8.9.

Местные анестетики делятся на дватипа: эстеры (новокаин), метаболизирующиеся вплазме эстеразами, и амиды (лидокаин), метаболизмкоторых происходит в основном в печени иопределяется печеночным кровотоком. При этомтолько незначительная часть неизменноголекарства может обнаруживаться в моче.

Основные фармакокинетическоепараметры местных анестетиков приведены в табл. 22.1.

Лидокаин (ксикаин, лигнокаин)обладает более выраженной интенсивностью ипродолжительностью действия по сравнению сдругими анестетиками (например, с новокаином). Вбольшинстве случаев является препаратом выбора,но требует осторожности при повышеннойиндивидуальной чувствительности. Обладаетместным и системным свойством. Местный эффектвыражается в снижении болевой и других видовчувствительности, вазодилатации и снижениимоторной функции. Системный эффект наблюдается,как правило, при введении больших доз препарата ивнутривенной инфузии и состоит из проявленийгенерализованной стабилизации мембран(антиаритмическое свойство).

Фармакокинетика. Лидокаин довольнобыстро всасывается при парентеральном введении.Скорость абсорбции можно лимитировать присочетании с адреналином. Одновременно с этимснижается частота развития токсических реакцийи увеличивается продолжительность действиялидокаина. Анестетическое действие развиваетсябыстро. Лидокаин метаболизируется в печенимикросомальной оксидазой путем деалкилированияв моноэтилглицин и ксилид. Последний обладаетанестетическим и токсическим свойствами.Приблизительно 75% ксилида выводится с мочой.

В растворах с концентрацией до 0,5%лидокаин одинаково токсичен с новокаином. Болееконцентрированные растворы (2%) превосходят потоксичности новокаин. Ввиду того, что лидокаинметаболизируется печенью, возможно токсическоедействие на печень. При выраженнойиндивидуальной чувствительности и припередозировке препарата могут наблюдатьсяфибрилляция желудочков и остановка сердца. Всравнении с новокаином не оказываеттоксического действия на функцию дыхания.

К наиболее частым побочнымпроявлениям относятся беспокойство, бессонница,амнезия, вертиго, тремор, судороги, дыхательнаянедостаточность. Лечение осложнений включаетискусственную вентиляцию, внутривенное введениетиопентала, седуксена или суксаметония присудорожном синдроме.

Со стороны сердечно-сосудистойсистемы могут наблюдаться: гипотензия,бледность, потливость, брадикардия, снижениесердечного выброса, остановка сердца.

Аллергические проявления:бронхоспазм, крапивница, ангионевротическийотек, крайне редко — контактный дерматит.

Клиническое использование: дляподкожной и внутрикожной инфильтрациииспользуют 0,25-0,5% растворы лидокаина, в сочетаниис норадреналином используют соотношение 1:200 000.Для нервной блокады назначают 2% растворы ссоотношением норадреналина 1:80 000- 4% растворлидокаина применяют в офтальмологическойпрактике для хорошей анальгезии без циклоплегии,мидриаза и вазоконстрикции.

Кокаин отностится к местныманестетическим алкалоидам, получаемым излистьев южно-американского растения (Erythroxylon coca).Обладает системной токсичностью, в связи с чемего применяют только местно. Центральные эффектыкокаина больше связывают с его депрессивнымвоздействием, чем со стимулирующим.

Фармакокинетика. Кокаин обладаетхорошей чрескожной всасываемостью.Концентрированные растворы всасываются болеемедленно, чем разбавленные, ввиду выраженноговазоконстрикторного действия первых.Метаболизируется эстеразой различных органов,частично печенью, некоторая частьгидролизируется эстеразой плазмы. Около 10% внеизмененном состоянии экскретируется почками.

Интоксиция включает в себядвигательное беспокойство, тахикардию, коллапс,судороги, кому и смерть.

Воздействие на ЦНС на первом этапевыражается в повышении артериального давлениясо рвотой, с последующим депрессивнымвоздействием. Низкие дозы стимулируютдыхательный центр, высокие — вызывают депрессию.

Клиническое использование: 4% растворкокаина является мощным анестетиком и находитширокое применение в офтальмологическойпрактике. При этом максимальная анальгетическаяактивность продолжается 20-30 мин. 4% растворыиспользуют в отоларингологической практике.Минимальная доза для поверхностной анестезиисоставляет 3 мг/кг, максимальная — 200 мг. Нерекомендуется использовать одновременно свазоконстрикторами, так как кокаин, обладаявазоконстрикторным эффектом, потенцируетдействие.

Новокаин. Фармакологическоедействие новокаина идентично другим местныманестетикам.

Фармакокинетика. При парентеральномвведении хорошо всасывается. В процессевсасывания новокаин быстро гидролизируется,большей частью в кровотоке, путем воздействияэстераз и холинэстераз плазмы. Продуктамиэнзиматического гидролиза являютсяпарааминобензойная кислота и диэтиламинэтанол.С мочой экскретируется 80% препарата. Новокаинотносится к препаратам с очень короткимидействием, которое обусловлено его выраженнымвазодилатирующим эффектом и высокой рКа,создающей условия для его ионизации даже прифизиологических значениях рН.

Побочные эффекты. Выражаются в егодействии на ЦНС и сердечно-сосудистую систему.Часто наблюдаются аллергические реакции.

Дозы и способы введенияместноанестезирующих средств приведены в

 .