Местная анестезия у пожилых пациентов во время стоматологических вмешательств
Видео: Операция на кисти: анестезия во время операции на кисти - ответы на самые ВАЖНЫЕ вопросы
Согласно демографическим наблюдениям, доля пожилых людей среди населениябудет расти и дальше. В промышленно развитых странах в 2000 годуоколо 20% населения находятся в возрасте старше 60 лет. В одномисследовании, проведенном в доме престарелых в Германии, было установлено,что зубы сохранены только у 35% людей старше 65 лет, однако этотпроцент в будущем возрастет в связи с постоянно улучшающейся профилактикойи лечением. Вследствие этого повысится число лиц, обращающихся застоматологической помощью, и вместе с этим - количество случаевприменения местной анестезии.
ИЗМЕНЕННАЯ ФАРМАКОКИНЕТИКА
В связи с ограничением выделительной функции таких важных органов,как почки и печень, нарушается также выведение и медикаментозныхсредств. Это может привести к тому, что будут создаваться болеевысокие концентрации лекарства, которое будет дольше циркулироватьв организме. Точно также обусловленное возрастом уменьшение объемараспределения вещества, и связывания белками плазмы крови можетпривести к более высокой концентрации лекарства в крови.
При выполнении местной анестезии (МА) у пожилых пациентов следуетпринимать во внимание следующие аспекты:
- изменение фармакокинетики местного анестетика в пожилом возрасте
- влияние часто встречающихся у пожилых пациентов заболеваний надействие местноанестезирующих растворов
- взаимодействие местных анестетиков с другими лекарственными средствами
- влияние местных анестетиков на пожилых пациентов.
Местныеанестетики амидного типа (такие, как лидокаин, мепивакаин, прилокаин,бупивакаин) метаболизируются печенью и выводятся почками. Вследствиеобусловленного возрастом ограничения функции печени и почек, приприменении данных препаратов следует ожидать замедленного их выделения.С этой точки зрения лучше всего исследован лидокаин. В большинствеслучаев выявлено снижение степени метаболизма и связанное с этимудлинение периода полураспада (с 100 до 120 минут) лидокаина у пожилыхпациентов (рис.1). Это изменение следует учитывать только при повторнойинъекции лидокаина.Местные анестетики эфирного ряда, такие, как прокаин (новокаин)и тетракаин (дикаин) метаболизируются с помощью неспецифическихэстераз (эфирорасщепляющих ферментов). Так как активность эстеразне зависит от возраста, то при проведении местной анестезии у пожилыхпациентов препаратами данного ряда не наблюдается удлиннения периодаих полураспада. Изменение фармакокинетики данных средств у пожилыхпациентов ограничивается снижением объема, в котором распределяетсяданное вещество. В целом их кинетические показатели у пожилых пациентовне претерпевают значительных изменений.
Особоеместо занимает наиболее часто применяемый в стоматологии местныйанестетик артикаин. Он относится к амидному ряду, но имеет однуэфирную группу. Так как расщепление эфирных связей происходит значительнобыстрее, чем метаболизм в печени, более 90% артикаина расщепляетсяс помощью эстераз, период полураспада вещества не зависит от возраста,и он на 20 минут короче, чем у всех прочих местных анестетиков амидноготипа (рис. 2).ВОЗРАСТ И МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Для местных анестетиков и их производных есть некоторые ограниченияприменения при заболеваниях, наиболее часто встречаемых у пожилыхпациентов. Местные анестетики могут понизить амплитуду сердечныхсокращений и оказывают отрицательное хронотропное действие. Поэтомуу пациентов с поражениями центральной нервной системы, соответственнос брадикардией, их применяют с особой осторожностью. Для вазоконстрикторнойдобавки (чаще всего адреналина) есть целый ряд ограничений применения,особенно - заболевания дыхательных путей (хронический бронхит, эмфиземалегких), диабет, глаукома, заболевания сердечно-сосудистой системы- сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, тахикардия,артериальная гипертония, заболевания щитовидной железы (например,гипертиреоз).
У пациентов группы риска, а также у здоровых пожилых пациентов дозуадреналина следует снизить до 40 мкг (соответствует 8 мл раствораанестетика с адреналином 1:200000), у пожилых пациентов группы риска- до 20 мкг (4 мл раствора анестетика с адреналином 1 :200000).Если позволяет вид и продолжительность вмешательства, следует применятьне содержащие адреналин местные анестетики, однако они имеют непродолжительныйсрок действия (15-20 минут).
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
При применении местных анестетиков в дозах, используемых в стоматологии,не наблюдается их на взаимодействия с другими лекарственными средствами.Однако возможно взаимодействие адреналина с различными медикаментами,а именно с теми, которые часто применяются пожилыми пациентами.Усиление действия катехоламинов может быть вызвано разными препаратами,особенно трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, антипаркинсоническимисредствами, метилдофа, симпатолитиком гуанетидином. У пациентов,получающих неселективные бета-блокаторы, нельзя использовать адреналинсодержащиепрепараты из-за возможности брадикардии и падения артериальногодавления.
ОБУСЛОВЛЕННОЕ ВОЗРАСТОМ ИЗМЕНЕНИЕ ФАРМАКОДИНАМИКИ
Изменение фармакодинамики лекарственных средств в большинстве случаеввызвано вышеупомянутыми фармакокинетическими факторами. Часто встречаемыесопутствующие заболевания (такие, как ограничение функции печении почек) у пожилых пациентов, изменяя фармакокинетику лекарств,способны оказывать влияние на их действие. Повышенная активностьв пожилом возрасте выявлена лишь у некоторых препаратов (например,у гликозидов наперстянки, опиоидов). Повышение активности местныханестетиков у пожилых пациентов не наблюдается.
В одном исследовании было выявлено, что независимо от анестетика(лидокаин, прилокаин, мепивакаин) анестезия у пожилых пациентовнаступает несколько раньше и длится дольше (таблица 1). Это объясняетсясниженным кровоснабжением и медленным оттоком местного анестетикас места инъекции. Каких-либо рекомендаций по дозировке в данномслучае нет.
Таблица 1. Продолжительность анестезии у 32-летних и 65-летнихпациентов (n=20). Различия среди молодых и пожилых пациентов статистическинезначимы.
Инфильтрационная анестезия в области боковогорезца с использованием 1 мл
Продолжительность анестезии
молодые
пожилые
ВЫВОД
Несмотря на то, что у здоровых пожилых пациентов не обнаруживаютсякакие-либо изменения фармакокинетического и фаракодинамическогопрофиля местных анестетиков, в отдельных случаях могут наблюдатьсяосложнения, вызванные применением местных анестетиков у пожилыхпациентов. Это часто встречается у пациентов с ограниченной функциейпечени и почек, а также при иных заболеваниях пожилых людей. Сочетаниес трициклическими антидепрессантами, МАО-блокаторами, антипаркинсоническимисредствами, метилдофа, гуанетидином, бета-блокаторами может привестик развитию побочных эффектов при использовании растворов с добавкамикатехоламинов.
Поэтому следует оценивать риск применения у пожилых пациентов местныханестетиков с добавками катехоламинов и при необходимости поговоритьс лечащим врачом.
У пожилых пациентов с сердечной недостаточностью местные анестетики,например с лидокаин, могут оказывать негативное хронотропное и инотропноедействие. У пациентов с коронарной болезнью сердца, особенно послеинфаркта миокарда, у пациентов с сердечной недостаточностью, илинарушениями сердечного ритма следует по возможности вообще отказатьсяот добавок адреналина к растворам местных анестетиков либо применятьего в концентрации 1:200000.
Пациентам с артериальной гипертонией и недостаточным ответом наместный анестетик не следует проводить частые инъекции местногоанестетика (> 3 - 5 раз) в течение 2 часов. Рекомендации по избирательномуприменению местных анестетиков в пожилом возрасте представлены втаблице 2.
Таблица 2. Рекомендации по применению местной анестезии у пожилыхпациентов.
| Желаемая продолжительность анестезии | Предлагаемый местный анестетик для одноразовой инъекции |
| до 15 минут | Articain 4% без адреналина Mepivacain 3% без адреналина (например Scandonest 3%) |
| до 30 минут | Articain 4% с адреналином 1:200000 Mepivacain 2% с адреналином 1:200000 |
| до 45 минут | Articain 4% с адреналином 1:100000 Lidocain 2% c адреналином 1:100000 |
Местные анестетики при лечении боли и обезболивании