Возможные осложнения при местном обезболивании

Видео: Хирург в Ростове-на-Дону

Местные анестетики являются наиболее эффективными и безопаснымипрепаратами для контроля над болью. Стоматологи Соединенных ШтатовАмерики используют ежегодно более 300 миллионов карпул местных анестетиков,однако количество сообщений о серьезных осложнениях невелико. Осложненияподразделяются на местные и системные. Местные осложнения проявляютсяв месте вкола иглы или применения анестетика, тогда как в системныеосложнения вовлекается организм в целом. К местным осложнениям относятсяотлом иглы, парестезия, тризм, гематома и парез лицевого нерва-к системным - психогенная реакция на сам факт инъекции, аллергияи передозировка препарата (токсическая реакция). Ниже приведенократкое описание этих потенциальных осложнений.
Местная анестезия занимает основное место среди методов контролянад болью в стоматологии. Невозможно представить и дня в хирургическойпрактике без этих замечательных препаратов, которые предотвращаютпоступление вредоносных стимулов, возникающих в ходе операции, вмозг человека, где они интерпретируются как болевые. Несмотря наналичие других методов контроля над болью, включая общее обезболивание,гипноз, акупунктуру и стоматологическую электроанестезию, ни одиниз них не является настолько надежным и безопасным, как местнаяанестезия.

Установлено, что, несмотря на то что, по самым скромным подсчетам,в США ежегодно при стоматологических вмешательствах используетсяболее 300 миллионов карпул местноанестезирующих препаратов, количествосерьезных осложнений, связанных с их применением, минимально.

Однако при назначении препаратов проблемы могут возникать и возникают.Можно выделять два вида проблем:
1. Возникающие локально, в месте введения.
2. Системные реакции, связанные с применением препарата.

Местные осложнения
Этиологическим фактором большинства местных осложнений являетсялибо травма, связанная с продвижением иглы сквозь мягкие ткани вместе инъекции, либо вводимый в данную область раствор.
Большинство локальных осложнений, связанных с применением местныханестетиков, кратковременны, хотя доставляют неудобства и беспокоятпациента. Некоторые длятся всего несколько секунд (боль и жжениепри инъекции), другие - часы или даже дни (тризм, гематома, инфекция,отек, парез лицевого нерва), тогда как парестезия, обычно проходящаяв течение нескольких дней, в редких случаях может быть перманентной.

Отлом иглы
При использовании современных одноразовых стоматологических иглиз нержавеющей стали крайне редко можно столкнуться со случаем поломкииглы во время внутриротовой инъекции. Наиболее частой причиной этогоявляется неожиданное движение пациента во время проникновения иглыв мышцу или при соприкосновении с надкостницей. Иглы меньшего размератакие, как 25 или 27, ломаются чаще, чем иглы большего размера,(например, 30). Ранее изогнутые иглы ломаются чаще. Клинически нерациональноизгибать иглы, за исключением, возможно, внутрипульпарной или интралигаментарнойанестезии. Сломанные иглы, легко извлекаемые обратно, не представляютникакой опасности. Только иглы, которые были введены в ткани наполную длину, в случае поломки могут оказаться неизвлекаемыми. Однимиз основных правил при проведении инъекции является следующее: невводить иглу на всю длину, за исключением случаев, при которых этоабсолютно необходимо для успешного проведения данной методики.

Боль или жжение при инъекции
Эти проблемы практически всегда кратковременны и обычно могут бытьпредотвращены. Медленное введение местного анестетика повышает какбезопасность, так и комфортность инъекции. Введение содержимогополной карпулы (1,8 или 2,2 мл) должно осуществляться в течениепримерно одной минуты. Растворы местных анестетиков, содержащиевазоконстриктор (например, адреналин), имеют более кислую рН (примерно3,5) по сравнению с "чистыми" препаратами (рН около 6). Введениенескольких капель "чистого раствора" перед препаратом с добавлениемвазоконстриктора обеспечивает большую комфортность для пациента.

Парестезия (остаточная анестезия)
Большинство отмеченных случаев парестезии после оказания стоматологическойпомощи связано с самим вмешательством. Повреждение нижнего альвеолярногои язычного нервов происходит в результате хирургических манипуляций.При определенных обстоятельствах частота данного осложнения можетсоставлять 22% случаев. Большинство повреждений нервов, вызываемыхиглой, приводит к небольшому снижению чувствительности, котороепроходит спонтанно в течение нескольких недель или месяцев и почтиникогда не сопровождается поражением нерва на всем его протяжении.Хотя местные анестетики крайне редко являются причиной парестезии,было показано, что чаще это наблюдается при использовании 4% растворованестетиков (таких, как прилокаин и артикаин), чем при применениидругих менее концентрированных анестетиков.

Тризм
Тризм - это продолжительный спазм жевательной мускулатуры.
Тризм приводит к невозможности открывания пациентом рта более чемна несколько миллиметров. Несмотря на наличие множества причин,наиболее частой из них, связанной с применением местного анестетика,является травма кровеносных сосудов или мышцы в подвисочной ямке.Другими возможными причинами являются загрязнение (например, спиртом)раствора местного анестетика, кровотечение и инфицирование. Такжеследует добавить, что все растворы местных анестетиков обладаютнебольшим миотоксическим действием, в то время как некоторое повреждениетканей происходит при любом введении иглы. Тризм обычно развиваетсялегкой степени тяжести и проходит в большинстве случаев в течение2-3 дней.

Гематома
Это выход крови во внесосудистые пространства, развивающийся в случае,когда острый объект (такой как игла) повреждает, кровеносный сосуд.Наиболее вероятно возникновение гематом в богато васкуляризированныхобластях. Чаще гематомы развиваются при выполнении проводниковойанестезии на нижней челюсти, однако наиболее эстетически заметнаягематома, захватывающая боковую часть лица от височно-нижнечелюстногосустава до нижнего края подбородка, возникает после проведения туберальнойанестезии. Не всегда возможно предотвратить появление гематомы,однако риск ее развития можно свести до минимума путем соблюденияследующих рекомендаций:
o никогда не используйте иглу в качестве зонда;
o снижайте до минимума количество проникновений иглы в ткани;
o изменяйте любую методику проведения анестезии в соответствии сособенностями анатомии пациента;
o овладейте знанием нормальной анатомии места предполагаемой инъекции.

Инфицирование
С введением в стоматологическую практику одноразовых игл и карпулированныхпрепаратов инфицирование в процессе проведения местной анестезиистало крайне редким явлением. Основной причиной постинъекционногоинфицирования является загрязнение иглы до введения местного анестетика.Иглы до использования уже стерильны и не нуждаются в "протирании"и других манипуляциях подобного плана перед введением в ткани. Другойвозможной причиной постинъекционной инфекции является введение раствораместного анестетика в ранее инфицированные области. При введениипод давлением, например при интралигаментарной анестезии, сила,с которой вводится анестетик, может проталкивать зapаженный материалв прилежащие здоровые ткани, вызывая бактериемию.

Отек, некроз тканей и повреждение мягких тканей
Отек, развивающийся после хирургических вмешательств, редко связанс применением местных анестетиков. Ангионевротический отек, вызываемыйместными анестетиками группы эфиров (такими, как бензокаин) у аллергиковможет влиять на проходимость дыхательных путей, если в процесс вовлекаетсяязык глотка или гортань.
Некроз мягких тканей, также являющийся достаточно редким, наиболеевероятно отмечается после введения растворов местных анестетиков,содержащих норадреналин, в ткани неба. Норадреналин вызывает сильнуюи длительную ишемию, что способствует развитию стерильных абсцессовна небе.
Повреждение мягких тканей, обычно при прикусывании пациентом губыили языка, наиболее часто связано с применением длительно действующиханестетиков. Самоповреждение мягких тканей наиболее часто отмечаетсяу детей или психически и физически неполноценных взрослых и детей.Профилактика этого осложнения заключается в предупреждении родителейили сопровождающих лиц о возможности развития такого поврежденияи необходимости избегать приема пищи, употребления горячих жидкостейи прикусывания губ и языка до тех пор, пока не пройдет онемение-а также в выборе местного анестетика с продолжительностью действия,соответственной планируемому вмешательству.

Временный парез лицевого нерва
VII пара черепномозговых нервов, лицевой нерв, является двигательнымнервом для мимической мускулатуры лица. Парез этого нерва приводитк клиническим признакам мышечной слабости переднего отдела лица,включая невозможность закрыть глаз (паралич круговой мышцы глаза)и отвисание верхней губы (паралич мышцы, поднимающей верхнюю губу).При введении раствора местного анестетика под капсулу околоушнойжелезы (расположенной позади ветви нижней челюсти) может наблюдатьсяблокада лицевого нерва. Это произойдет только в том случае, есливо время проведения блокады нижнечелюстного нерва кончик иглы некасается кости. Развившийся в результате парез продолжается в течениедлительности действия введенного анестетика на мягкие ткани (например,пять часов для лидокаина с адреналином). В течение этого периодавремени защитный рефлекс века отсутствует (моргание и прищуриваниеглаза становится невозможным) и пациент не может закрыть глаз. Контактныелинзы должны быть удалены. До прекращения пареза должна быть наложенаповязка на глаз.



Системные осложнения
Наиболее часто встречающиеся в стоматологии реакции на применениеместных анестетиков не связаны с действием данных препаратов, аобусловлены самим фактом введения местных анестетиков:
это психогенные реакции.
Также могут возникать две действительно связанные с применениемпрепарата системные реакции - это аллергия и передозировка лекарственногосредства (токсическая реакция).

Психогенная реакция
Наиболее частым неотложным состоянием, наблюдаемым в стоматологии,является потеря сознания (обморок, вазодепрессорный обморок, вазовагальныйобморок). В исследовании данных 4309 стоматологов в Северной Америке,53,9% из более 30 000 сообщений о неотложных состояниях составлялислучаи потери сознания. Следует добавить, что гипервентиляция (4,3%)и "реакция на адреналин" (3%) также по происхождению являются психогенными.Анализ времени возникновения неотложных состояний показал, что 54,9%этих реакций возникает либо во время, либо в течение 5 минут послевведения местного анестетика. Фактически все психогенные реакциина местные анестетики могут быть предотвращены следующим образом:
- помещение всех пациентов, получающих местную анестезию, в положениилежа со слегка приподнятыми ступнями (предотвращая таким образом"падение в обморок");
- выявление страха пациента перед стоматологическими вмешательствамии контроль за ним (такой, как применение успокаивающих средств).Врачебные действия при потере сознания включают в себя правильноеразмещение пациента и контроль за состоянием дыхательных путей.

ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ ВРАЧЕБНЫХ ДЕЙСТВИЙПРИ ЛЮБЫХ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ

П - Положение пациента
Без сознания - лежа со слегка приподнятыми ступнями
В сознании - положение, удобное для пациента
В - Верхние дыхательные пути
Без сознания - контроль и поддержание проходимости
В сознании - контроль проходимости
Д - Дыхание
Без сознания - контроль и при необходимости искусственная вентиляция


В сознании - контроль за дыханием
К - Кровообращение
Без сознания - контроль и проведение при необходимости непрямогомассажа сердца
В сознании - контроль за кровообращением
О - Определенные манипуляции
Диагноз
Лечение
Препараты неотложной помощи и/или вызов службы неотложной помощи.

Аллергия
Реальные, задокументированные и повторяющиеся аллергические реакциина местные анестетики группы сложных эфиров представляют собой достаточночастое явление, тогда как аллергия на амидные местные анестетики(табл. 1) встречается настолько редко, что может считаться практическинесущественной.

Таблица 1.
Группа сложных эфировАмидные анестетикиПрокаин (новокаин)
Тетракаин (дикаин)
2-хлорпрокаин
Пропоксикаин
КокаинЛидокаин
Мепивакаин
Прилокаин
Артикаин
Бупивакаин
Этидокаин

Очень часто пациент сам сообщает об аллергии,(например:"Доктор,у меня аллергия на новокаин"). Подозревая аллергию на местные анестетики,врач должен:
- всегда верить пациенту и не назначать никаких местных анестетиков,включая аппликационные;
- выяснить, что же в действительности произошло во время "аллергическойреакции".

Сбор анамнеза должен включать в себя следующие вопросы:
1. Опишите Вашу реакцию: зуд, крапивница, появление сыпи, потеряили нарушение сознания, головокружение, испарина.
2. Какое было проведено лечение? Адреналин, антигистаминные препараты,кортикостероиды, кислород, нашатырный спирт, или лечения не потребовалось.
3. В каком положении Вы находились во время реакции? Лежа, сидяили полулежа.

Знание признаков и симптомов аллергии поможет врачу-стоматологубыстро отличить истинную аллергическую реакцию от более часто встречающейсяпсихогенной. При наличии любых сомнений у пациента или врача неназначайте местные анестетики. Для определения истинной природыреакции могут потребоваться аллергологические пробы, проводимыеанестезиологом или аллергологом.
Несмотря на то, что аллергия на амидные анестетики встречаетсяредко, у значительного количества людей выявляется аллергия на антиоксидант,натрия (мета) бисульфит, присутствующий в каждой карпуле местноанестезирующегораствора с содержанием вазоконстриктора (таких, как адреналин, норадреналин,фелипрессин). Значительное количество больных аллергической формойбронхиальной астмы имеют аллергию на бисульфит. Сульфиты такжесодержатся в сушеных фруктах и винах. При наличии документированнойаллергии на сульфиты может быть использован любой "чистый" растворместного анестетика (например, 3% мепивакаин).

Таблица 2.

Объемы местноанестезирующих растворов, рекомендованныедля внутриротового применения
Техника анестезии	Объем для взрослых (мл)	Объем для детей (мл)
Инфильтрационная (супрапериостальная)	0,6	0,3
Блокада нижнего альвеолярного нерва	1,5	0,9
Мандибулярная анестезия по Гоу-Гейтсу	1,8	0,9
Ментальная анестезия	0,6	0,45
Туберальная анестезия	0,9	0,45
Инфраорбитальная	0,9	0,45
Анестезия у большого небного отверстия	0,45	0,2
Резцовая анестезия	0,2	0,2
Блокада верхнечелюстного (2-я ветвь) нерва	1,8	0,9

Передозировка (токсическая реакция)
Реакции передозировки возникают в случае, когда сывороточный уровеньместного анестетика в центральной нервной системе или миокарде повышаетсядо уровня, при котором препарат может оказывать потенциально жизненно-угрожающеедействие. Эта реакция продолжается до тех пор, пока уровень препаратав этих органах-"мишенях" не упадет ниже токсического. Существуетнесколько причин, в результате которых достигается этот слишкомвысокий уровень:
- быстрое внутрисосудистое введение;
- применение слишком высоких доз;
- быстрое всасывание с места введения;
- неспособность к нормальной биотрансформации препарата;
- неспособность к нормальной экскреции препарата.

Наиболее частыми в стоматологической практике являются первые трипричины возникновения передозировки.
Передозировка, обусловленная внутривенным введением, может бытьпредотвращена путем выполнения аспирационных проб до и во времякаждого проведения местной анестезии. Важным моментом является такжескорость введения местного анестетика. Идеальная скорость для введениялекарств - 1 мл/мин. Для стоматологических вмешательств рекомендованаскорость, не превышающая одной карпулы (1,8 или 2,2 мл) в минуту.

Применение слишком большого количества местного анестетика сталонаиболее частой причиной серьезной передозировки местноанестезирующихпрепаратов в стоматологии. Хотя большинство проблем связано с детскойпрактикой (при лечении не в детском, а во взрослом стоматологическомотделении), у взрослых пациентов также отмечается значительная заболеваемостьи смертность от высоких доз местных анестетиков. Передозировки местногоанестетика вследствие превышения его дозы можно избежать путем выполнениянескольких простых правил:
- использовать только тот объем препарата, который требуется дляданной методики анестезии (табл.2);
- всегда добавлять вазоконстриктор (например, адреналин) в растворместного анестетика, за исключением случаев, когда существуют серьезныепричины для его исключения;
- при лечении пациентов с небольшим весом (дети или пожилые) непревышать рекомендуемой дозы местных анестетиков, основанной нарасчете в соответствии с массой тела пациента (табл. 3).
Практически все реакции передозировки, обусловленные местными анестетиками,предотвратимы, если стоматолог следует простым рекомендациям, изложеннымвыше. В тех редких ситуациях, когда реакция передозировки все-такиразвилась, следование основным правилам оказания неотложной помощиприводит к успешному выведению пациента из этого состояния практическиво всех случаях.

Таблица 3.

Максимально рекомендованные дозировкиместных анестетиков
Препарат	%	Мг/мл	Мг/карпул (2,2мл)	Мг/кг	Мг/lb	Абсолютный максимум (мг)
Артикаин	4	40	88	7,0 - взросл 5,0 - дети	3,2 - взросл. 2,3 - дети	500
Лидокаин	2	20	44	4,4	2,0	300
Мепивакаин	2	20	44	4,4	2,0	300
Мепивакаин	3	30	66	4,4	2,0	300
Прилокаин	3	30	66	6,0	2,7	400
Бупивакаин	0,5	5	11	1,3	0,6	90

Заключение
Местные анестетики являются основой методов контроля над болью встоматологии, используемых для обратимой блокады периферическойнервной передачи. При применении препаратов всегда следует помнитьо том, что любые лекарства потенциально могут оказывать вредноевоздействие на организм. Все стоматологи, допущенные к работе сместноанестезирующими препаратами, должны быть осведомлены о возможностивозникновения этих проблем и быть готовы справиться с ними быстрои эффективно.