Книга "клиническая фармакология и фармакотерапия" глава 22 средства для местной и общейанестезии 22.11 миорелаксанты 22.11.2 недеполяризующие агенты

Недеполяризующие агенты

Тубокурарин —правовращающий четвертичный аммониевыйалкалоид растительного происхождения.

Механизм действия. Тубокураринсвязывается с холинергическими рецепторами наконцевой пластине мотонейрона и конкурентноблокирует действие ацетилхолина. Он не влияет напродукцию или синтез ацетилхолина. Блокада,вызванная им, обратима и, вероятно, этообусловлено его дальнейшим вытеснениемацетилхолином из концевой пластины мотонейрона.

Тубокурарин вначале вызываетмышечную слабость с последующим развитиемвялого паралича. На первом этапе выключаютсямелкие мышцы пальцев рук и ног, ушей и глаз,появляется диплопия, смазанность речи изатруднение дыхания. Затем последовательновыключаются мышцы конечностей, шеи, туловищы имежреберные мышцы. Последней выключаетсядиафрагма и может наступить смерть от гипоксии.Во время прогрессирования паралича сознание невыключается, чувствительность сохранена.Восстановление происходит в обратном порядке.

Миорелаксанты не даютанальгетического и анестетического эффектов.Оказывают слабое ганглиоблокирующее действие,но в больших дозах после начальной короткой фазыстимуляции приводят к выраженной блокадевегетативных ганглиев и угнетают мозговоевещество надпочечников.

Тубокурарин способствуетвысвобождению гистамина из тканей и это можетявляться причиной бронхоспазма, гиперсаливациии артериальной гипотензии. При быстром введениитубокурарина может произойти резкое снижениеартериального давления.

Фармакокинетика. Препарат оченьплохо всасывается в желудочно-кишечном тракте.Обычно вводится внутривенно. Быстро и хорошораспределяется в организме, периодполувыведения составляет 100 мин.Продолжительность действия определяется нетолько скоростью элиминации препарата, но искоростью диссоциации его из холинергическихрецепторов. Т1/2 для диссоциации изхолинергических рецепторов равенприблизительно 12 с.

Метаболизируется препарат в печени имышцах, но кратковременность действия,по-видимому, обусловлена его перераспределениемв организме. 30% препарата в неизмененном видеэкскретируется с мочой в основном гломерулярнойфильтрацией. Процессы секреции и реабсорбцииничтожны ввиду высокой поляризации лекарства.Однако не исключены и другие пути выведенияпрепарата, т.к. у больных с почечнойнедостаточностью не отмечается удлинениевремени действия лекарства.

Для тубокурарина характерна болеевысокая степень связывания с глобулинами плазмы,чем с альбуминами. В связи с этим для больных сзаболеванием печени требуются более высокиедозы, т.к. у них имеется повышение содержанияглобулинов в крови и ацетилхолина в моторныхрецепторах из-за снижения синтеза эстеразы.

После внутривенного введения эффектнаступает быстро, достигая максимума через 3-5мин, и сохраняется в течение 20-30 мин. Повторныедозы пролонгируют клинический эффект, но из-забольшого объема распределения имеется рискразвития кумулятивного эффекта. Действиепрепарата пролонгируется также при явленияхацидоза и недлительном алкалозе. Анестетики типаэфира и фторотана усиливают и удлиняют действиетубокурарина.

Препарат плохо проходит черезгемато-энцефалический и плацентарный барьер,поэтому не противопоказан при введениибеременным.

Клиническое применение. Обычнойдозой является внутривенная инфузия 6-30 мгпрепарата. Начальный эффект определяетсяразвитием птоза вследствие паралича орбитальныхмышц. Низкие дозы вызывают некоторую слабостьлимба без нарушения функции дыхания. Однакотерапевтические дозы могут приводить к апноэ,угнетению подвижности гортани и кашлю.

Препарат используется для мышечнойрелаксации при операциях под общей анестезией,интубации трахеи, при вспомогательном дыхании,также для предупреждения развития ларингоспазмаи кашля при проведении анестезии.

В конце процедуры больному должнабыть проведена кратковременная искусственнаявентиляция легких до спонтанного возобновлениядыхания. Для блокировки действия вводятсяантихолинэстеразные агенты типа неостигмина (1-2,5мг), которые снижают содержание ацетилхолина вмотонейронах.

Побочные эффекты тубокурарина:легкая гипотензия (редко гипертензия) вследствиеганглиолярной блокады, брадикардия, бронхоспазмвследствие освобождения гистамина. Крайне редковозникают сосудистый коллапс и параличдыхательного центра. Диплопия может сохранятьсяв течение нескольких дней.

Усиливается токсичность препаратапри одновременном использовании с эфиром,фторотаном, аминогликозидными антибиотиками,b-адреноблокаторами, лидокаином, наперстянкой иганглиоблокаторами.

Повышенная температура,гипокалиемия, миастения усиливают действиетубокурарина. Грудные дети более чувствительны кпрепарату. Респираторный ацидоз пролонгируетдействие, поэтому важно предупреждать гипоксию.Респираторный алкалоз приводит к снижениюплазменной концентрации препарата ивосстановлению функции синапса.

Алкурония хлоридотносится к недеполяризующим миорелаксантам,который по скорости наступления эффекта неотличается от тубокурарина, но более эффективенв низких дозах. Его фармакологическое действиепотенцируется фторотаном и устраняетсяантихолинэстеразными препаратами. Побочныеэффекты схожи с эффектами тубокурарина.

Начальная доза составляет 10-15 мгвнутривенно. При необходимости можнодополнительно ввести 3-5 мг.

Панкуроний идентичентубокурарину, но в 5 раз превосходит его по силедействия. Обычная дозировка составляет 0,04-0,08мг/кг.

Галламин по механизмудействия не отличается от тубокурарина, но посиле действия уступает последнему. В отличие оттубокурарина в терапевтических дозах блокируетсимпатические ганглии, а также оказываетвысокоселективное ваголитическое действие вотношении миокарда. В связи с этим может вызыватьтахикардию и гипертензию. Проходит черезплацентарный барьер.

Побочные эффекты те же, что и утубокурарина. В сочетании с циклопропаном можетвызывать желудочковые аритмии.

Обычная доза — 1 мг/кг внутривенно.При необходимости через 30-45 мин введение можноповторить.

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К

URL

Недеполяризующие агенты

Тубокурарин —правовращающий четвертичный аммониевыйалкалоид растительного происхождения.

Механизм действия. Тубокураринсвязывается с холинергическими рецепторами наконцевой пластине мотонейрона и конкурентноблокирует действие ацетилхолина. Он не влияет напродукцию или синтез ацетилхолина. Блокада,вызванная им, обратима и, вероятно, этообусловлено его дальнейшим вытеснениемацетилхолином из концевой пластины мотонейрона.

Тубокурарин вначале вызываетмышечную слабость с последующим развитиемвялого паралича. На первом этапе выключаютсямелкие мышцы пальцев рук и ног, ушей и глаз,появляется диплопия, смазанность речи изатруднение дыхания. Затем последовательновыключаются мышцы конечностей, шеи, туловищы имежреберные мышцы. Последней выключаетсядиафрагма и может наступить смерть от гипоксии.Во время прогрессирования паралича сознание невыключается, чувствительность сохранена.Восстановление происходит в обратном порядке.

Миорелаксанты не даютанальгетического и анестетического эффектов.Оказывают слабое ганглиоблокирующее действие,но в больших дозах после начальной короткой фазыстимуляции приводят к выраженной блокадевегетативных ганглиев и угнетают мозговоевещество надпочечников.

Тубокурарин способствуетвысвобождению гистамина из тканей и это можетявляться причиной бронхоспазма, гиперсаливациии артериальной гипотензии. При быстром введениитубокурарина может произойти резкое снижениеартериального давления.

Фармакокинетика. Препарат оченьплохо всасывается в желудочно-кишечном тракте.Обычно вводится внутривенно. Быстро и хорошораспределяется в организме, периодполувыведения составляет 100 мин.Продолжительность действия определяется нетолько скоростью элиминации препарата, но искоростью диссоциации его из холинергическихрецепторов. Т1/2 для диссоциации изхолинергических рецепторов равенприблизительно 12 с.

Метаболизируется препарат в печени имышцах, но кратковременность действия,по-видимому, обусловлена его перераспределениемв организме. 30% препарата в неизмененном видеэкскретируется с мочой в основном гломерулярнойфильтрацией. Процессы секреции и реабсорбцииничтожны ввиду высокой поляризации лекарства.Однако не исключены и другие пути выведенияпрепарата, т.к. у больных с почечнойнедостаточностью не отмечается удлинениевремени действия лекарства.

Для тубокурарина характерна болеевысокая степень связывания с глобулинами плазмы,чем с альбуминами. В связи с этим для больных сзаболеванием печени требуются более высокиедозы, т.к. у них имеется повышение содержанияглобулинов в крови и ацетилхолина в моторныхрецепторах из-за снижения синтеза эстеразы.

После внутривенного введения эффектнаступает быстро, достигая максимума через 3-5мин, и сохраняется в течение 20-30 мин. Повторныедозы пролонгируют клинический эффект, но из-забольшого объема распределения имеется рискразвития кумулятивного эффекта. Действиепрепарата пролонгируется также при явленияхацидоза и недлительном алкалозе. Анестетики типаэфира и фторотана усиливают и удлиняют действиетубокурарина.

Препарат плохо проходит черезгемато-энцефалический и плацентарный барьер,поэтому не противопоказан при введениибеременным.

Клиническое применение. Обычнойдозой является внутривенная инфузия 6-30 мгпрепарата. Начальный эффект определяетсяразвитием птоза вследствие паралича орбитальныхмышц. Низкие дозы вызывают некоторую слабостьлимба без нарушения функции дыхания. Однакотерапевтические дозы могут приводить к апноэ,угнетению подвижности гортани и кашлю.

Препарат используется для мышечнойрелаксации при операциях под общей анестезией,интубации трахеи, при вспомогательном дыхании,также для предупреждения развития ларингоспазмаи кашля при проведении анестезии.

В конце процедуры больному должнабыть проведена кратковременная искусственнаявентиляция легких до спонтанного возобновлениядыхания. Для блокировки действия вводятсяантихолинэстеразные агенты типа неостигмина (1-2,5мг), которые снижают содержание ацетилхолина вмотонейронах.

Побочные эффекты тубокурарина:легкая гипотензия (редко гипертензия) вследствиеганглиолярной блокады, брадикардия, бронхоспазмвследствие освобождения гистамина. Крайне редковозникают сосудистый коллапс и параличдыхательного центра. Диплопия может сохранятьсяв течение нескольких дней.

Усиливается токсичность препаратапри одновременном использовании с эфиром,фторотаном, аминогликозидными антибиотиками,b-адреноблокаторами, лидокаином, наперстянкой иганглиоблокаторами.

Повышенная температура,гипокалиемия, миастения усиливают действиетубокурарина. Грудные дети более чувствительны кпрепарату. Респираторный ацидоз пролонгируетдействие, поэтому важно предупреждать гипоксию.Респираторный алкалоз приводит к снижениюплазменной концентрации препарата ивосстановлению функции синапса.

Алкурония хлоридотносится к недеполяризующим миорелаксантам,который по скорости наступления эффекта неотличается от тубокурарина, но более эффективенв низких дозах. Его фармакологическое действиепотенцируется фторотаном и устраняетсяантихолинэстеразными препаратами. Побочныеэффекты схожи с эффектами тубокурарина.

Начальная доза составляет 10-15 мгвнутривенно. При необходимости можнодополнительно ввести 3-5 мг.

Панкуроний идентичентубокурарину, но в 5 раз превосходит его по силедействия. Обычная дозировка составляет 0,04-0,08мг/кг.

Галламин по механизмудействия не отличается от тубокурарина, но посиле действия уступает последнему. В отличие оттубокурарина в терапевтических дозах блокируетсимпатические ганглии, а также оказываетвысокоселективное ваголитическое действие вотношении миокарда. В связи с этим может вызыватьтахикардию и гипертензию. Проходит черезплацентарный барьер.

Побочные эффекты те же, что и утубокурарина. В сочетании с циклопропаном можетвызывать желудочковые аритмии.

Обычная доза — 1 мг/кг внутривенно.При необходимости через 30-45 мин введение можноповторить.