Фармакология альфа-липоевая кислота (эспа-липон) в комплексном лечении диабетической нейропатии

Л.В.Недосугова

Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова

Нейропатия – наиболеечастое осложнение сахарного диабета, частота которогокоррелирует с длительностью заболевания. Для диабетахарактерно множественное поражение периферическихнервов, но в некоторых случаях развивается диабетическаямононейропатия. Могут поражаться черепные (3, 4 и 6-япара) или крупные периферические нервы (бедренный,седалищный, срединный или лучевой). При появлении первыхсимптомов диабета у 3,5–6,1% больных уже имеютсяопределенные признаки диабетической нейропатии. Через 5лет от начала заболевания их выявляют у 12,5–14,5%больных, через 10 – у 20–25%, через 15– у 23–27%, через 25 – у 55–65%.Частота обнаружения полинейропатии зависит от метода еедиагностики. Так, при применении электрофизиологическихметодов исследования и миографии частота диагностикипоражения периферических нервов увеличивается до70–90%. Чаще при сахарном диабете встречаетсяпоражение вегетативной нервной системы.

Патогенез диабетическойнейропатии сложен. Поздние осложнения сахарного диабетаявляются результатом взаимодействия многочисленныхметаболических, генетических факторов и факторовокружающей среды, в том числе различных метаболических,сосудистых, аутоиммунных изменений, недостаточностинейрогормональных факторов роста и др. Средиэтиологических факторов главное значение имеетхроническая гипергликемия. Роль гипергликемииподтверждает тот факт, что частота нейропатии у больныхсахарным диабетом I и II типа практически одинакова,хотя патогенез этих форм диабета различен, а общейчертой является гипергликемия и сниженный эффектинсулина. Клинически явная нейропатия чаще встречается убольных с плохо контролируемым диабетом. Длительнаякомпенсация сахарного диабета улучшает течениенейропатии и способствует резкому уменьшению частотыэтого осложнения. Об этом убедительно свидетельствуютрезультаты проспективного многоцентрового исследованияThe Diabetes Control and Complications Trial (Контрольдиабета и его поздние осложнения). Строгая компенсациясахарного диабета в течение около десяти лет привела кзначительному (почти на 70%) уменьшению частотынейропатии по сравнению с таковой у больных контрольнойгруппы, у которых компенсация диабета была достовернохуже.

Диабетическая полинейропатияявляется, по-видимому, следствием прежде всегометаболических нарушений в периферических нервах.Предложено несколько теорий, объясняющих патогенездиабетической полинейропатии: гипотезы накоплениясорбитола, недостаточности миоинозитола, неферментногогликозилирования белков, недостаточности синтеза НАДФ-Н,глютатиона, усиления перекисного окисления липидов инедостаточности антиоксидантной системы, сосудистая иаутоиммунная теории и др.

Нарушение чувствительностипериферических нервов – наиболее частая формадиабетической нейропатии. Проявления ее включают в себяслабость и тяжесть, как правило, в симметричных участкахнижних конечностей, жжение, стреляющие или диффузныеболи, а также судороги мышц (чаще икроножных),парестезии, дизестезии, аллодинии (нарушение контактнойчувствительности). Наблюдается снижение всех видовчувствительности: температурной, болевой, вибрационной(в виде &ldquo-рваных перчаток и носков&rdquo-). Чащеэти нарушения локализуются на стопах. Особеннохарактерны парестезии. Боли в основном возникают внижних конечностях по ночам. Сравнительно часто выявляютатаксию, которую обычно неправильно расценивают какпроявление мозжечковых нарушений, и неустойчивость впозе Ромберга, свидетельствующую о нарушении функциипроприоцептивных длинных волокон. Снижение болевой итемпературной чувствительности при нейропатической формедиабетической стопы приводит к тому, что больной меньшеобращает внимание на травмы стопы (узкая обувь, вросшийноготь и др.). В результате развиваются изъязвления,характеризующиеся торпидным течением и неблагоприятнымпрогнозом. Нарушение функции двигательных нервовсопровождается слабостью и уменьшением объемапериферических мышц (предплечья, кисти, стопы),снижением или даже исчезновением коленного и ахилловарефлекса. При комбинированном поражении периферическихнервов имеются как чувствительные, так и двигательныенарушения. Боли, дизестезии и парестезии резко снижаюткачество жизни больного диабетом и в некоторых случаяхприводят к инвалидности.

Для уменьшения болевого синдромапри сахарном диабете применяют различныесимптоматические средства: анальгетики (аспирин,анальгин, баралгин), противосудорожные препараты(карбамазепин, фенитоин, дилантин, клоназепам),трициклические антидепрессанты (имипрамин,амитриптилин), клонидин, капсаицин, ингибиторыальдозоредуктазы (олрестатин, олредаза, толрестат,изодибут и др.), вазодилататоры (антагонистынорадреналина, антагонисты кальция, ингибиторыангиотензинпревращающего фермента, производныепростагландинов, нитраты), мембраностабилизирующиесредства (лигнокаин, лидокаин и его пероральный аналогмексилетин), масло примулы, содержащее линоленовую (75%)и гамма-линоленовую кислоты (8–10%), ганглиозиды идр.

Альфа-липоевая кислота(Эспа-липон, &ldquo-Esparma&rdquo-) является коэнзимомкомплекса ферментов, которые ускоряют окислительноедекарбоксилирование альфа-кетокислот (пирувата,альфа-кетоглутарата и разветвленных альфа-кетокислот).Препарат активирует пируватдегидрогеназу и подавляетпируваткарбоксилазу. При его применении повышаетсяусвоение глюкозы за счет стимуляции ее транспорта. Крометого, альфа-липоевая кислота является высокоактивнымантиоксидантом и снижает количество свободных радикалов,восстанавливает уровень АТФ, уменьшая таким образомдефицит энергии в тканях. Исследованиями последних летпоказано, что альфа-липоевая кислота снижаетгликозилирование белков и тем самым в определенной мереспособствует профилактике сосудистых осложненийсахарного диабета. Эспа-липон выпускается в видераствора для инъекций (150, 300 или 600 мг) и таблеток(200 или 600 мг). Целью исследования было изучениеэффективности Эспа-липона у 20 больных сахарнымдиабетом, осложнившимся нейропатией.

Среди обследованных было 16женщин в возрасте от 47 до 71 года с длительностьюзаболевания 10–25 лет и 4 мужчин в возрасте от 46до 61 года с длительностью заболевания 15–25 лет.Лишь у одного больного с выраженной диабетическойполинейропатией длительность заболевания составляла 1год. У 5 больных имелся сахарный диабет I типа, у 15– II типа. Критериями включения больных висследование были длительность диабетической нейропатиине менее 2 лет, отсутствие явных клинических признаковмакроангиопатии (теплые нижние конечности,удовлетворительная пульсация на a. dorsalis pedis,отсутствие связи боли с физическими нагрузками,отсутствие в анамнезе острых осложнениймакроангиопатии). Учитывали также наличие сниженнойвибрационной, тактильной, температурной,мышечно-суставной и болевой чувствительности.

В течение первых 3 недель встационаре проводили общий анализ крови и мочи,биохимическое исследование крови, исследованиегликемического профиля, глюкозурии и определениегликозилированного гемоглобина. Вибрационнуючувствительность оценивали с помощью камертона&ldquo-Riedel Seifert&rdquo- на кончике большого пальцалевой и правой ноги. Болевую чувствительность определялив баллах по &ldquo-шкале болей&rdquo- (модифицированнаяшкала по Mc Greii) на обеих нижних конечностях: 0– полное отсутствие болей, 20 баллов – оченьсильные боли. Общее состояние больного оценивали спомощью анкеты &ldquo-Clinical Global Impression&rdquo-.

Эспа-липон в течение 3 недельвводили внутривенно в виде инфузий (по 600 мг/сут), азатем назначали внутрь (по 600 мг/сут) на 3–6 мес.

Парестезии и дизестезии имелись у94% больных, боли в нижних конечностях различной степенивыраженности в покое – у 100%. Интенсивность болейдо лечения составила в среднем 15,7±1,19 балла.Вибрационная чувствительность была снижена у всехобследованных и составила на кончике большого пальцаправой ноги 2,6±0,6 балла, а на кончике большогопальца левой ноги – 2,9±0,47 балла. Степеньтяжести состояния расценена как средняя у 9 больных,значительная у 10 и серьезная у 1.

В результате леченияальфа-липоевой кислотой уже во время второго визитаотмечено статистически достоверное (Р < 0,0001 )увеличение вибрационной чувствительности на кончикебольшого пальца правой и левой ноги и уменьшениеинтенсивности болей (табл. 1).

ТАБЛИЦА 1. Динамика болей,вибрационной чувствительности и лабораторных показателейпри лечении альфа-липоевой кислотой

Времяобследования

До лечения

3 недели

2 мес

3 мес

4-6 мес

Шкала болей

15,7±1,19

8,4±1,02

5,3±1,37

3,4±1,49

3,1±1,63

Вибрационнаячувствительность

кончик большого пальцаправой ноги

2,6±0,60

4,9±0,63

5,0±0,74

5,2±0,73

5,2±0,88

кончик большого пальцалевой ноги

2,9±0,47

5,1±0,54

5,1±0,68

5,5±0,70

5,4±0,94

Общий холестерин(ммоль/л)

5,7±0,74

6,2±0,72

5,7±0,47

5,5±0,63

5,9±0,59

Триглицериды(ммоль/л)

2,5±0,91

2,2±0,72

1,9±0,94

5,5±0,63

5,9±0,59

Холестерин липопротеидоввысокой плотности (ммоль/л)

1,1±0,15

1,1±0,12

1,2±0,13

1,1±0,14

1,2±0,15

Холестерин липопротеидовнизкой плотности (ммоль/л)

3,6±0,60

>3,9±0,42

3,7±0,34

3,8±0,57

3,9±0,62

HbA1 (%)

12,2±0,91

10,7±1,02

11,3±1,2

10,1±0,96

9,8±1,34

HbA1c (%)

9,3±0,61

8,3±0,68

8,7±0,81

7,9±0,61

8,0±0,84

Боли в нижних конечностяхполностью исчезли через 4–5 мес лечения у 5больных и значительно уменьшились у остальных. Улучшениепоказателей вибрационной чувствительности, достигавшеемаксимума через 3 мес, выявлено у всех больных. Вдальнейшем, несмотря на продолжение лечения,вибрационная чувствительность не менялась. Практически увсех больных исчезли парестезии. Положительная динамикауказанных нарушений способствовала улучшению качестважизни больных.

Показатели липидного обмена напротяжении всего периода лечения оставались практическипостоянными. Сахароснижающую терапию почти не меняли- унекоторых больных дозы сахароснижающих препаратов даженесколько уменьшили. Тем не менее, у больных отмеченопостепенное снижение в уровня гликозилированногогемоглобина HbA1 и HbA1c в плазме крови. Это позволяетпредположить, что альфа-липоевая кислота снижаетскорость гликозилирования белков в организме, что иприводит к уменьшению содержания гликозилированногогемоглобина.

Наши данные согласуются снаблюдениями D.Ziegler и соавт. [4], которые приприменении альфа-липоевой кислоты в дозе 600 или 1200мг/сут в течение 3 недель наблюдали значительноеуменьшение болевого синдрома у больных с диабетическойнейропатией. N.Nagamatsu и соавт. [1] показали, чтоальфа-липоевая кислота улучшает кровоснабжениепериферических нервов и восстанавливаетэлектрофизиологические показатели нервов у животных сэкспериментальным диабетом. По данным других авторов[2,3], альфа-липоевая кислота обладает антиоксидантнымисвойствами, улучшает утилизацию глюкозы за счетповышения экспрессии ГЛЮТ-1 и ГЛЮТ-4, снижает уровеньгликозилированных белков, что препятствуетпрогрессированию сосудистых осложнений сахараногодиабета.

Таким образом, альфа-липоеваякислота (Эспа-липон) оказывает положительное влияние натечение диабетической нейропатии и может использоватьсяв комплексной терапии сахарного диабета, осложнившегосянейропатией.

1. Nagamatsu N., Nickander K.,Schmeltzer J. Diabetes Care, 1995, 18, 1660-1667.

2. Ou Р., Tritschler H., Wolff S.Pharmacology, 1995, 50, 123-126.

3. Suzuki Y., Tsuchiya M., PackerL. Free Rad. Res. Communs., 1992, 17, 211-217.

4. Ziegler D., Haneteld M.,Ruhnan et al. Diabetologie, 1995, 38, 1425-1433.

Эффективность новой формысулодексида в лечении