Бактериальные инфекции кожи и подлежащих тканей: выбор антибиотикотерапии

В возникновениибактериальных инфекций кожи и подлежащих тканей принимают участиекак патогенные, так и условно-патогенные аэробные и анаэробныемикроорганизмы, вызывая разные или сходные по характеру клиническихпроявлений заболевания. В настоящем сообщении рассмотрены толькоте нозологические формы, где в качестве инфекционного агента выступаютусловные патогены: целлюлит, рожа, импетиго, эризипелоид, диабетическаястопа, инфекция после укусов человека и животных, эритразма, угреваясыпь, фолликулит, фурункул, карбункул, гнойный гидраденит, паронихия,лимфангиит, лимфаденит, болезнь кошачьей царапины, некротизирующийфасциит, пиомиозит, гнойный тендовагинит, пролежень, послеоперационныераневые инфекции, мионекроз (табл. 1).

ЦеллюлитЦеллюлит – диффузное острое воспаление кожии/или подкожной клетчатки, характеризующееся их уплотнением, гиперемией,лейкоцитарной инфильтрацией и отеком без клеточного некроза илинагноения, часто сопровождающееся болью и повышением температуры,лимфангиитом и регионарной лимфаденопатией. Данному определениюсоответствуют разнообразные патологические процессы (импетиго,эризипелоид, диабетическая стопа и др.). Чаще поражаются нижниеконечности. Обычно инфекции предшествует нарушение целостностикожи (травма, изъязвления, дерматит, дерматофития стоп).Основные возбудители. Наиболеечастым возбудителем является Streptococcus pyоgenes (группыА), реже – b-гемолитическиестрептококки других групп (B, C, G). В отдельных случаях целлюлитвызывает Staphylococcus aureus-при этом процесс протекает менее интенсивно, чем при стрептококковойинфекции, и связан с открытой раневой поверхностью или кожнымабсцессом. При особых обстоятельствах (гранулоцитопения, диабетическаяязва нижней конечности, тяжелая ишемия тканей) причиной целлюлитамогут быть другие микроорганизмы, главным образом аэробные грамотрицательныебактерии (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa).После укусов животных (кошки, собаки) целлюлит может быть вызвантаким возбудителем, как Pasteurella multocida.
При иммерсионных повреждениях кожи в преснойводе частым возбудителем целлюлита является Aeromonashydrophila, в теплой соленойводе – Vibrio vulnificus,но параллельно возбудителями могут быть также стафилококки и стрептококки,поэтому эмпирическая антимикробная терапия (до получения результатовбактериологического исследования) должна охватывать и эти микроорганизмы.
Диагноз устанавливают клинически,так как выделить возбудитель трудно даже при аспирации или биопсиикожи. При наличии гноя или открытой раны антибиотик выбирают наосновании результатов окраски мазков по Граму.
Антибиотикотерапия. При стрептококковомцеллюлите в легких случаях назначают феноксиметилпенициллин^{здесьи далее дозы препаратов даны в табл. 2} или бензатин бензилпенициллин(однократно)- в тяжелых случаях (при госпитализации больных) назначаютбензилпенициллин. При аллергии на пенициллины в легких случаяхназначают эритромицин, в тяжелых – клиндамицин или линкомицинпарентерально.
При стафилококковом целлюлите, который встречаетсязначительно реже, в легких случаях назначают антибиотики внутрь– цефалексин, амоксициллин/клавуланат, в тяжелых случаях – оксациллинили цефазолин. При аллергии на пенициллины назначают линкомицинили клиндамицин, если предполагается наличие MRSA^{MRSA-метициллинрезистентный S.aures} – ванкомицин либо используют фузидиевую кислоту и/илирифампицин, к которым чувствительны 95 и 84% штаммов соответственно.
При рецидивирующем целлюлите нижних конечностейпроводят лечение стафилококковой инфекции при сопутствующей дерматофитиистоп. Если это лечение оказывается неэффективным или имеются противопоказанияк нему, назначают бензатин бензилпенициллин (1 раз в месяц) либоэритромицин внутрь в течение 1 нед каждый месяц.
При развитии целлюлита у больных с нейтропениейдо получения результатов бактериологического исследования применяютантибиотики, активные против энтеробактерий: ингибиторзащищенныепенициллины парентерально, цефтриаксон, цефотаксим, ципрофлоксацин.При необходимости их комбинируют с аминогликозидами.
В более редких случаях для лечения инфекции,вызванной P.multocida,применяют бензилпенициллин- A.hydrophila – гентамицин- V.vulnificus – тетрациклин внутрь или внутривенно (кроме детей до 8лет и беременных).

РожаРожа– поверхностный целлюлит, вызываемый b-гемолитическими стрептококками. Диагноз, как правило,не вызывает затруднений ввиду характерных местных (очаг поражениярезко ограничен, гиперемирован, с блестящей напряженной поверхностью,болезненный при пальпации- нередко возникают пузырьки, буллы-иногда отмечается регионарная лимфаденопатия) и общих (повышениетемпературы тела, общее недомогание) проявлений. Выделить возбудительиз очага поражения нелегко, иногда удается получить гемокультуру.Основные возбудители. Чаще всегорожу вызывает S.pyogenes,но встречаются и стрептококки групп В, С и D.
Антибиотикотерапия. При инфекциисредней тяжести взрослым и детям старше 10 лет назначают феноксиметилпенициллин,при тяжелом течении – бензилпенициллин (6 000 000 – 9 000 000ЕД каждые 4–6 ч), при аллергии на пенициллины – эритромицин. Продолжительностьлечения не менее 14 дней. В острых случаях быстрый эффект даетбензилпенициллин- спустя 36–48ч его заменяют пероральными препаратами. При частых рецидивахрожи проводят профилактическое введение бензатин бензилпенициллинапо 2 400 000 ЕД 1 раз в 3–4 нед.
При роже, целлюлите и лимфангите возможно применениемазей и гелей, улучшающих крово- и лимфообращение за счет входящих в их состав гепарина ипротивовоспалительных препаратов.

Импетиго/эктимаИмпетиго – контагиозная поверхностная везикулопустулезнаяинфекция кожи- ее язвенная форма эктима. Чаще наблюдается на открытыхучастках тела – руках, ногах, лице. Может развиться вслед за травмойс нарушением целостности кожных покровов или на фоне педикулеза,чесотки, грибковых заболеваний, других дерматитов, укусов насекомых,но встречается и на неповрежденной коже, особенно на ногах у детей.Без лечения у взрослых могут развиться целлюлит, лимфангиит, фурункулез,а у детей при стрептококковой инфекции – острый гломерулонефрит.Основные возбудители. У детейи молодых людей импетиго чаще вызывает S. pyogenes- реже встречаетсяS. aureus (как у детей, так и у взрослых)- инфекция может бытьвызвана и двумя возбудителями одновременно.
Антибиотикотерапия. Препаратами выбора являются пенициллиназоустойчивые пенициллины(например, амоксициллин/клавуланат, оксациллин) или пероральныецефалоспорины I поколения (цефалексин, цефадроксил). Продолжительностьлечения 10–14 дней. При аллергии к b-лактамам назначают линкосамиды или макролиды.

ЭризипелоидЭризипелоид (рожа свиней, ползучая эритема)– острое медленно развивающееся инфекционное поражение кожи, относящеесяк профессиональным заболеваниям и обычно возникающее в результатепроникающего ранения при ручной обработке продуктов животногопроисхождения, как съедобных (мясо, птица, рыба, устрицы), таки несъедобных (продукты переработки, кости, раковины).Основные возбудители. Erysipelotrixrhusiopathiae – повсеместно распространенная грамположительная спарофитнаяпалочка, которую можно выделить из материала биопсии или аспирации,взятого из краевого участка поражения или из цветущей папулы.Для подтверждения диагноза эризипелотриксозного артрита или эндокардитанужно выделить культуру из синовиальной жидкости или из крови.
Антибиотикотерапия. Бензатин бензилпенициллинили эритромицин внутрь в течение 7 дней.

Диабетическая язва стопыДиабетическая язва стопы – инфекционноепражение на фоне окклюзии периферических артерий, вызываемой атеросклеротическимибляшками.Основные возбудители. 1. При ранеене леченной язве ограниченной локализации без остеомиелита – аэробныеграмположительные кокки. 2. При хронической рецидивирующей ранеелеченной язве – сочетание нескольких микроорганизмов, включаяи анаэробы.
Антибиотикотерапия. В первом случаеприменяют линкосамиды внутрь, цефалексин, офлоксацин, амоксициллин/клавуланатвнутрь.
Во втором – при нетяжелом течении: ципрофлоксацинвнутрь + клиндамицин внутрь (или метронидазол внутрь).
При тяжелом (септическом) течении назначаютвнутривенно ингибиторзащищенные пенициллины, карбапенемы. Комбинированнаятерапия включает: оксациллин + гентамицин + клиндамицин (антибиотикивводят внутривенно раздельно).

Инфекция после укусов человека и животных
Инфекция после укуса кошки
Основные возбудители. P.multocida, S. aureus.
Антибиотикотерапия. Назаначают внутрь амоксициллин/клавуланата, цефуроксимаксетил либо доксициклин.
Инфекция после укуса собаки
Основные возбудители. Зеленящие стрептококки, P. multocida, S. aureus,Eikenella corrodens, Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Capnocitophaga.
Антибиотикотерапия. Назначают амоксициллин/клавуланат или фторхинолоны (лучшеципрофлоксацин) + линкосамиды или ко-тримаксозол.
Инфекция после укуса человека
Основные возбудители. Зеленящие стерптококки, коагулазонегативные стафилококки,коринебактерии, S. aureus, E. corrodens, Bacteroidesspp., пептострептококки.
Антибиотикотерапия. В раннем периоде(без видимых признаков инфекции) назначают амоксициллин/клавуланатв течение 5 дней. При наличии признаков инфекции (обычно через3–24 ч) можно назначить другие ингибиторзащищенные пенициллины.При аллергии на пенициллины назначают клиндамицин, ципрофлоксацин,ко-тримаксозол.

Инфекция после укуса свиньи
Основные возбудители. Аэробные грамположительныекокки, грамотрицательные палочки, анаэробы, Pasteurellaspp.
Антибиотикотерапия. В зависимости от тяжести и локализации инфекции назначаютингибиторзащищенные пенициллины, цефтриаксон, цефотаксим, имипенем.

Инфекция после укуса крысы
Основной возбудитель. Streptobacillusmoniliformis.
Антибиотикотерапия. Назначают амоксициллин/клавуланат или доксициклин.

ЭритразмаЭритразма – поверхностная бактериальнаяинфекция кожи, проявляющаяся шелушением, появлением трещин и слабоймацерацией ткани- наблюдается чаще у взрослых, особенно средибольных сахарным диабетом. Локализуется в межпальцевых складкахстопы, в промежности и на внутренней поверхности бедер, в паховыхскладках, на участках прилегания мошонки. Сходна с хроническойгрибковой инфекцией и опрелостью.Основной возбудитель. Corynebacteriumminutissimum.
Антибиотикотерапия. Назначают эритромицин внутрь. В результате лечения кожабыстро очищается, но обычно через 6–12 мес происходит рецидив,что требует повторного курса лечения.

Угревая сыпьУгревая сыпь – воспалительное заболеваниесальных желез и волосяных фолликулов с образованием папул, пустул,воспаленных узлов, поверхностных гнойных кист, а в особо тяжелыхслучаях – флегмонозных поражений.
Течение и тяжесть заболевания определяются взаимодействиеммежду гормонами, факторами кератинизации, секретом сальных желези бактериями. При поверхностных угрях характерны так называемыекомедоны – открытые (с черными пробками) и закрытые (с гнойнымиголовками) воспаленные папулы, поверхностные кисты и пустулы.При глубоких угрях образуются глубоко сидящие воспалительные узлыи кисты, заполненные гноем, которые нередко разрываются, превращаясьв абсцессы. Угри чаще локализуются на лице, но также поражаетсяшея, грудь, верхняя часть спины и плечи.Основной возбудитель. Propionobacteriumacnes.
Антибиотикотерапия. При поверхностных угрях проводят местную терапию специальнымипрепаратами на основе ретиноевой кислоты, бензоил пероксида идр. Назначают клиндамицин в сочетании с воздействием солнечногосвета и местным применением ретиноевой кислоты. Антибиотики применяюттакже местно: эритромициноцинковый комплекс, клиндамицин и др.
При глубоких угрях как альтернативу специфическимдерматологическим средствам назначают тетрациклин внутрь. Посколькувозможны рецидивы заболевания, антибиотик применяют месяцами идаже годами, при этом достаточно небольших доз.
При беременности не следует проводить системнуютерапию антибиотиками. В редких случаях назначают эритромицин.На фоне лечения нередко возникает кандидозный вагинит. Если местнаяпротивогрибковая терапия не приносит успеха, антибиотик следуетотменить.
Длительная антибиотикотерапия может привестик суперинфекции грамотрицательными бактериями в виде пустулезногофолликулита с локализацией вокруг носа и центральной части лица.

Фолликулит / Фурункул / Карбункул
Фолликулит – поверхностная или глубокаябактериальная инфекция кожи и подлежащих тканей, сопровождающаясяраздражением волосяных фолликулов.
Основной возбудитель.S. aureus.
Антибиотикотерапия. Как при импетиго.
Фурункул – острое болезненное перифокальноевоспаление волосяного фолликула, чаще возникающее на лице, шее,груди и ягодицах. Рецидивирующая инфекция переходит в заболеваниефурункулез.
Карбункул – конгломерат фурункулов, образующийсяв результате подкожного распространения инфекции, приводящей кгнойно-некротическому воспалению глубоких слоев кожи, часто слокальным отторжением некротических масс.
Основной возбудитель. При фурункулахи карбункулах – S.aureus.
Антибиотикотерапия. При единичныхфурункулах рекомендуется периодическое воздействие влажным тепломдля "созревания" и самопроизвольного дренирования фурункула. Широкоеиссечение может привести к распространению инфекции. Если фурункулнаходится в носу или центральной части лица, применяют антибиотикисистемного действия, выбор которых осуществляют по результатамбактериологического исследования. При множественных фурункулахи карбункуле проведение посева и определение чувствительностистафилококка к антибиотикам является обязательным.
Обычно назначают оксациллин, амоксициллин/клавуланат(по 375–625 мг 3 раза в день внутрь, при тяжелом течении инфекции– по 1,2 г через каждые 8 ч внутривенно) или цефалоспорины I поколения(при неосложненном фурункулезе – цефалексин, при инфекции среднегои тяжелого течения и карбункуле – цефазолин). При аллергии набета-лактамные антибиотики применяют фузидиевую кислоту, рифампицинили ванкомицин. При рецидивирующих фурункулах лечение непрерывноев течение 1–2 мес.

ГидраденитГнойный гидраденит (сучье вымя) – локальноеболезненное воспаление апокринных желез в результате закупоркии разрыва протоков.
В большинстве случаев возникает в подмышечнойобласти или паху, иногда вокруг сосков или анального отверстия.Основной возбудитель. S.aureus.
Антибиотикотерапия. Выбор и длительность антибиотикотерапии такие же, какпри фурункулезе.
При фурункулах, карбункулах и гидрадените применяютв виде компрессов мази и гели, в состав которых входят препараты,улучшающие кровообращение и уменьшающие отек тканей.

ПаронихияПаронихия – острое или хроническое воспалениеногтевого валика.
При острой паронихии возбудитель проникает черезучастки эпидермиса, где целостность поверхностного слоя нарушенаиз-за заусеницы, травмы (например, при маникюре) или хроническогораздражения (например, воздействие воды, детергентов). Инфекцияможет распространиться по периферии ногтя или заходить под него,вызывая нагноение.Основные возбудители. S.aureus,анаэробные кокки, коагулазонегативные стафилококки, иногда Pseudomonasspp., Proteus spp., Candida albicans.
Антибиотикотерапия. При острой инфекции назначают внутрь линкомицин, клиндамицинили эритромицин. Местно помогают горячие компрессы или увлажненныепримочки.
При синегнойной паронихии назначают ципрофлоксацин,аминогликозиды или цефтазидим
При хроническом рецидивирующем воспалении нельзямочить руки. При наличии Candidaпосле стрижки ногтей смазывают ногтевые валики и подногтевые участки3 раза в день противогрибковыми растворами, болтушками или кремами.Так как вероятным источником кандидозной инфекции является желудочно-кишечныйтракт, рекомендуется нистатин внутрь по 500 000 ЕД 4 раза в день.Женщин обследуют на наличие кандидозного кольпита и при необходимостипроводят его лечение. Лимфангиит / Лимфаденит
Лимфангиит – воспаление подкожных лимфатическихузлов, обычно стрептококковой этиологии. Диагноз основываетсяна клинической картине и необходимость в посевах не возникает,за исключением случаев, когда имеются гнойный процесс, открытаярана или бактериемия.
Основные возбудители. Приостром лимфангите – S.pyogenes,при хроническом – Sporotrix schenckii.
Антибиотикотерапия. Назначают лечение как при стрептококковом целлюлите.

Лимфаденит – воспаление лимфатических узлов.
Различают регионарный лимфаденит (ограничиваетсялимфоузлами, через которые происходит лимфоотток из локальногоочага инфекции) и генерализованный лимфаденит (наблюдается присистемных инфекциях).
Основные возбудители. Регионарныйлимфаденит встречается при стрептококковых инфекциях, туберкулезе,нетуберкулезных микобактериозах, туляремии, чуме, болезни кошачьейцарапины, первичном сифилисе, венерическом лимфогранулематозе,мягком шанкре, генитальном герпесе и других инфекциях.
Генерализованный лимфаденит может наблюдатьсяпри инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной инфекции, токсоплазмозе,бруцеллезе, сифилисе и других инфекциях.
Антибиотикотерапия. Лечение определяетсяэтиологией лимфаденита. Болезнь кошачьей царапиныБолезнь кошачьей царапины – инфекция, характеризующаясялимфаденитом, развивающимся после папулы не месте кошачьей царапины.Основной возбудитель. Грамотрицательныепалочки Bartonella henselae.
Антибиотикотерапия. Антибиотиком выбора является азитромицин, альернативнымипрепаратами – ко-тримаксозол, ципрофлоксацин, рифампицин внутрь.
При тяжелых диссеминированных формах внутривенноназначают гентамицин или ципрофлоксацин.
Местно применяют тепловые процедуры и анальгетики.При нагноении лимфоузлов (встречается в 10–20% случаев) боль облегчаетсяпункцией и аспирацией гноя. НекротизирующийфасциитНекротизирующий фасциит – инфекционный процесс,приводящий к некрозу подкожной ткани, включая фасцию. Если процесслокализован в мошонке, заболевание носит название "гангрена Фурнье".
Материалом для исследования служит гной, аспирированныйшприцем чрескожно или при хирургической обработке пораженногоучастка. Необходимо проводить посевы крови.Основные возбудители. Как правило,полимикробная этиология. Наиболее часто выделяются S.pyogenes,Clostridium spp., P.aeruginosa(при гангренозной эктиме), аэробные грамотрицательные палочки,анаэробные кокки, Bacteroides spp.
Антибиотикотерапия. Основу лечения составляет оперативное вмешательство.
До получения результатов микробиологическогоисследования внутривенно назначают ампициллин + гентамицин + клиндамицин(либо метронидазол) или ампициллин/ сульбактам + гентамицин либопроводят монотерапию тиенамом.
ПиомиозитПиомиозит – образование абсцессов в толщекрупных поперечнополосатых мышц, развивающееся в результате распространенияинфекции из прилежащей кости или мягких тканей либо гематогеннымпутем (на фоне снижения иммунитета). Чаще возникает в четырехглавыхмышцах, ягодичных, мышцах плечевого пояса и плеча- в 40% случаевв процесс вовлекается несколько групп мышц.Основные возбудители. При посевах гноя почти всегда выделяется S.aureus, в отдельных случаях –S. pyogenes или E.coli.
Антибиотикотерапия. При инфекции средней тяжести назначают оксациллин- притяжелом течении инфекции – амоксициллин/клавуланат. При аллергиина пенициллины назначают фузидиевую кислоту, рифампицин, ванкомицин.

ТендовагинитГнойный тендовагинит – инфекционное поражениесухожильного влагалища, приводящее к некрозу тканей- возникаетпри проникающих повреждениях в области сгибательной складки пальцев,чаще всего указательного, среднего и безымянного.Основные возбудители. Стрептококкии стафилококки.
Антибиотикотерапия. Препаратамивыбора являются ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат,ампициллин/сульбактам), цефалоспорины I поколения (цефалексин,цефазолин) либо оксациллин. ПролежниПролежни – ишемический некроз и изъязвлениетканей над костным выступом, длительно подвергающихся непрерывномудавлению извне. Инфекционный процесс возникает за счет развивающегосяцеллюлита.Основные возбудители. Полимикробнаяэтиология: аэробные и анаэробные стрептококки, энтерококки, представителисемейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp.,Bacteroides spp, S.aureus.
Антибиотикотерапия. При пролежнях без признаков сепсиса и наличии в патологическомматериале кокковой микрофлоры назначают антибиотики как при стрептококковомили стафилококковом целлюлите. При грамотрицательной инфекцииили сепсисе назначают ингибиторзащищенные пенициллины (пиперациллин/тазобактам,тикарциллин/клавуланат), карбапенемы. При комбинированной терапиивнутривенно назначают ципрофлоксацин + клиндамицин (или метронидазол). РаневаяинфекцияПослеоперационные раневые инфекции – инфекционныеосложнения, возникающие через несколько дней или недель послеоперации, варьирующие от шовных абсцессов до обширного пораженияраневой области.Основные возбудители. S.aureus,стрептококки группы А, энтеробактерии.
Антибиотикотерапия. При инфицированныхпослеоперационных ранах кожи и мягких тканей без признаков сепсисаназначают цефазолин, цефалексин, амоксициллин/клавуланат внутрь.Продолжительность лечения 7–10 дней.
Альтернативные препараты: фторхинолоны.ГазоваягангренаМионекроз (газовая гангрена) - анаэробнаяраневая инфекция, прогрессирующая от момента травмы через стадиицеллюлита и миозита.Основные возбудители. C.perfringens,другие клостридии, смешанная аэробно-анаэробная вторичная инфекция.
Антибиотикотерапия. Лечение определяетсятяжестью и локализацией поражения. Антибиотикотерапия являетсяважным дополнением к хирургическому лечению.
При установлении диагноза клостридиального целлюлитаили миозита незамедлительно внутривенно назначают бензилпенициллинв высоких дозах (1 000 000–2 000 000 ЕД каждые 2–3 ч). Альтернативныйпрепарат - метронидазол.
При газовой гангрене часто внутривенно назначаютбензилпенициллин (18 000 000–24 000 000 ЕД в день) в комбинациис клиндамицином.
При смешанной инфекции действенной являетсякомбинация цефтриаксона с аминогликозидом.