Педиатрия-азитромицин в лечении инфекций верхних дыхательных путей у детей

Проблема эффективности и безопасности антибактериальной терапии, в том числе приинфекциях верхних дыхательных путей у детей, до настоящего временине утратила своей актуальности, несмотря на все расширяющийсяспектр антимикробных препаратов, имеющихся в распоряжении врача.Во многом это обусловлено изменениями в этиологической структуреинфекционно-воспалительного процесса в слизистой оболочке респираторноготракта. Так, наряду с широко известными возбудителями, такимикак b-гемолитический стрептококк группы А, пневмококк и гемофильнаяпалочка, в последние годы появились сообщения об этиологическойроли внутриклеточных микроорганизмов (Mycoplasma pneumoniae) играмотрицательных кокков - Moraxella catarrhalis [1-4].
Эти данные явились причиной пересмотра взглядов клиницистовна препараты первого ряда в лечении инфекций верхних дыхательныхпутей у детей.
До недавнего времени бензилпенициллин и полусинтетические пенициллины,вводимые парентерально на протяжении 7 - 10 дней, рассматривалиськак препараты выбора. Однако было показано, что в 20-30% случаевтакая терапия является недостаточно эффективной, даже при соблюдениивсех требований режима введения [5].
Внедрение в повседневную клиническую практику принципа минимальнойдостаточности в лечении бактериальных инфекций у детей позволяетотказаться от инъекционных препаратов за счет применения высокоэффективныхпероральных антибиотиков [6].
В этой связи закономерен интерес клиницистов к группе новыхполусинтетических макролидов и, в частности, к азитромицину, являющемусяединственным представителем подгруппы макролидных антибиотиков- азалидов.
Механизм действия азитромицина обусловлен влиянием на функциюбактериальных рибосом, а спектр его антимикробной активности охватываетвсех основных бактериальных возбудителей инфекций верхних дыхательныхпутей (b-гемолитический стрептококк группы А, Streptococcuspneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasmapneumoniae). Эффект антибактериальной терапии определяется возможностьюсоздания в очаге воспаления терапевтической, по отношению к возбудителю,концентрации препарата. Достоинствами азитромицина являются еговысокая биодоступность и быстрое проникновение в ткани. Отличительнойособенностью фармакокинетики азитромицина является его способностьнакапливаться в инфицированных тканях и сохраняться в очаге воспаленияна протяжении 5-7 дней после приема последней дозы. Известно,что период полувыведения препарата из ткани миндалин составляет3,2 дня [7-10].
Уникальные фармакокинетические свойства азитромицина позволилиразработать короткие курсы лечения инфекций респираторного тракта - прием препарата 1 раз в суткив течение 3 дней. Первые результаты такой терапии оказались обнадеживающими,ее эффективность была сопоставима с таковой традиционной терапииантибиотиками пенициллинового ряда или оральными цефалоспоринамив течение 7 - 10 дней [11, 12].
Цель данного исследования заключалась в оценке эффективностии безопасности короткого трехдневного курса лечения азитромициноминфекционного поражения верхних дыхательных путей у детей.

Материалы и методы исследования

   Под нашим наблюдением находилось 36 детей в возрасте от 4до 14 лет с инфекциями верхних дыхательных путей: у 10 был диагностировантонзиллофарингит, у 11 - средний отит и у 15-риносинусит. Диагнозустанавливался на основании анализа анамнестических данных, объективногоосмотра с выявлением общих признаков болезни (лихорадка, проявленияинтоксикации, сонливость, головная боль, рвота), а также учетасимптомов локального статуса в зависимости от уровня пораженияверхних дыхательных путей. Амбулаторно обследовано 13 пациентов,23 ребенка наблюдались в условиях ЛОР-отделения клиники детскихболезней ММА им. И.М. Сеченова. Все дети были организованнымии посещали детский сад или школу, а 50% из них относились к категориичасто болеющих. У 2/3 больных в анамнезе имелись указания на атопическуюаллергию.
Всем детям проводили клинический анализ крови и мочи, по показаниям- рентгенографию органов грудной клетки, придаточных полостейноса и носоглотки, определяли уровень аминотрансфераз, щелочнойфосфатазы, билирубина, креатинина и мочевины.
При наличии патологического материала, пригодного для бактериологическогоисследования (отделяемое из уха, аспират из гайморовой полости- всего 13 наблюдений), последнее проводили в соответствии с разработаннойв нашей клинике авторской методикой [13], основные этапы которойзаключались в следующем:
- начало исследования в среднем через 30 мин после полученияматериала-
- проведение микроскопии мазков, окрашенных по Граму-
- посев материала на плотные селективные питательные среды;
- определение чувствительности микроорганизмов к азитромицинуметодом диффузии в агар с помощью стандартных дисков.
Азитромицин (препарат сумамед фирмы Плива, Хорватия) назначалсяперорально в виде таблеток или суспензии из расчета 10 мг/кг всутки. Больные принимали препарат 1 раз в день через 2 ч послееды в течение трех дней. Оценку результатов терапии проводилина 3 - 4-й и 10 - 11-й дни от начала лечения. Клиническая оценкаэффективности основывалась на динамике местных и общих симптомовзаболевания, признаков воспаления в клиническом анализе крови(лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускорение СОЭ). Результат расцениваликак клиническое выздоровление в том случае, если купировалисьвсе исходные патологические симптомы и нормализовались показателиклинического анализа крови, при этом отсутствие патологическихвыделений из уха или гайморовой полости после лечения трактоваликак эрадикацию возбудителя. Как улучшение расценивали частичнуюположительную динамику клинико-лабораторных показателей- есликлинико-лабораторные симптомы сохранялись или усиливались, говорилиоб отсутствии эффекта.
Критериями исключения из исследования являлись: повышеннаячувствительность к антибиотикам пенициллинового ряда и макролидам,предшествующая (в течение ближайших 7 дней) антибиотикотерапия,тяжелые заболевания желудочно-кишечного тракта с нарушением процессоввсасывания.

Результаты и обсуждение

   Трехдневный курс лечения азитромицином в режиме его пероральногоприменения однократно в течение суток был проведен у 36 детей,страдающих инфекциями верхних дыхательных путей.
Результаты исследования представлены на рисунке. Клиническаяоценка состояния больных на 3-4-й день лечения азитромицином показала,что у 31 ребенка лечение дало хороший результат (выздоровление), у 3 - удовлетворительный(улучшение) и у 2 больных положительных сдвигов в течении заболеванияотмечено не было (1 больной с перфоративным отитом и 1 больнойриносинуситом). К 10 - 11-му дню лечения у подавляющего большинства(97,3%) больных терапия дала положительные результаты.
У больных тонзиллофарингитом до начала терапии отмечались выраженныепризнаки интоксикации, лихорадка с нарушением общего самочувствия,болезненность регионарных лимфоузлов. У всех больных имели местоболи в горле, гиперемия и отечность небных миндалин, а у 3 изних - нагноившиеся фолликулы. У всех больных были выраженные изменениявоспалительного характера в гемограмме, а у 8 больных мы отметилиисходно незначительно повышенный уровень эозинофилов (до6 - 8%). На фоне применения азитромицина во всех случаях былаполучена быстрая (в течение первых суток) положительная динамикав клиническом статусе с нормализацией температуры тела, что позволилоуже на 3-й день лечения оценить эффект терапии как хороший. На9 - 11-й день лечения патологических отклонений в статусе не быловыявлено ни у одного больного, отмечалась полная нормализацияпоказателей клинического анализа крови, в том числе и уровня эозинофилов.Возможно, что в данной ситуации нормализация уровня эозинофиловмогла быть отражением так называемого пробиотического эффектамакролидов, обусловленного их неантибактериальным противовоспалительнымдействием [14, 15].
Данные бактериологического исследования пунктатов гайморовойполости у обследованных детей с риносинуситом

№образца	Нативная микроскопия	Патогенный микроорганизм	Чувствительность казитромицину
1	Грамположительные диплококки с капсулой - 25 в п.зр.	S. pneumoniae	Высокая
2	Грамположительные диплококки с капсулой > 20 в п.зр.	S. pneumoniae	Высокая
3	Полинуклеары > 20 в п.зр.	H. influenzae тип II	Умеренная
4	Грамположительные диплококки с капсулой > 25 в п. зр.	Не выделены	Не проводили
5	Полинуклеары - сплошь в п.зр.	H. influenzae тип III	Умеренная
6	Грамположительные диплококки с капсулой > 20 в п. зр.	Не выделены	Не проводили
7	Грамположительные диплококки с капсулой > 25 в п.зр.	S. pneumoniae	Высокая
8	Грамположительные диплококки с капсулой > 20 в п.зр.	S. pneumoniae	Высокая

    У большинства детей со средним отитом был получен положительныйрезультат лечения азитромицином: к 3 - 4-му дню терапии клиническиепроявления заболевания были купированы у 9 больных, у одного пациентаотмечена частичная регрессия местных проявлений заболевания иу одного симптоматика сохранялась без существенных изменений.Оба пациента без положительной динамики имели перфоративную формуотита и давность заболевания у них превышала 10 дней.
Результаты применения азитромицина у 36 детей с инфекциейверхних дыхательных путей.

Видео: Жить Здорово! Круп у детей

   Бактериологическому исследованию было подвергнуто отделяемоеиз уха у 5 пациентов: у 3 - гнойного и у 2 - слизисто-гнойногохарактера. Ни в одном случае нам не удалось выделить этиологическизначимый возбудитель на плотной питательной среде, но у всех этихпациентов по нативной микроскопии можно было предполагать пневмококковуюэтиологию заболевания (количество грамположительных диплококковв капсулах было более 10 в 10 полях зрения при наличии большогоколичества полинуклеаров). Полученные результаты совпадают с даннымилитературы, указывающими на выделение пневмококка в качестве этиологическизначимого возбудителя у 41% детей с отитами [16]. Неэффективностьлечения азитромицином у двух больных с перфоративным отитом, несмотряна предположительно пневмококковую этиологию заболевания по даннымнативной микроскопии, позволяет предположить, что у больных сдлительностью заболевания 10 дней и более в возникновении и поддержаниизаболевания участвует микробная ассоциация, в которой один извозбудителей может быть малочувствителен к данному препарату.
Трехдневный курс лечения азитромицином был проведен у 15 больныхриносинуситом. Данные микробиологического исследования содержимогогайморовых пазух 8 больных предоставлены в таблице.
Полученные результаты свидетельствуют о преобладании пневмококкаи гемофильной палочки в этиологии заболевания и указывают на высокуюдиагностическую значимость метода нативной микроскопии.
Эффективность трехдневного курса лечения азитромицином у больныхс синуситами была достаточно высокой: выздоровление было достигнутоу 13 больных и улучшение - у двух. Клинические результаты согласовывалисьс чувствительностью микробной флоры к данному препарату. При пневмококковойэтиологии заболевания и выявленной высокой чувствительности этоговозбудителя к азитромицину эффект лечения во всех случаях расценивалсякак клиническое выздоровление, а удовлетворительный эффект отмечен у двух больных, из секрета пазух которых былавыделена Н. influenzae, умеренно чувствительная к азитромицину.
Переносимость препарата была хорошей, ни в одном случае небыло зафиксировано побочного проявления антибиотикотерапии. Небыло отмечено отклонений в функции печени и почек по данным биохимическогоисследования крови.   

Заключение

   Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокойклинической эффективности короткого трехдневного курса леченияазитромицином при инфекциях верхних дыхательных путей у детей.Подтверждены хорошая переносимость и безопасность применения данногоантибиотика. Прием препарата однократно в течение дня короткимкурсом является простым и легко выполнимым назначением, ни в одномслучае режим антибиотикотерапии не нарушался, независимо от того,лечился больной в стационаре или амбулаторно. Мы полагаем, чтоу детей с перфоративным отитом при длительности заболевания более10 дней не следует, вероятно, рассматривать азитромицин как препаратпервого ряда, однако возможно его применение в тех случаях, когдаимеется подтверждение высокой чувствительности выделенной микробнойфлоры к этому антибиотику. В то же время у детей с тонзиллофарингитом,синуситом и средним отитом при небольшой длительности заболеванияазитромицин может быть рекомендован как препарат первого ряда.

Литература:

   1. Лисин В.В., Кореняко И.Е. Респираторныймикоплазмоз. М., 1988-165.
2. Cotton EM, Strampler MJ, Cunha BA. Clin. Chest. Med. 1987-8(3):441-53.
3. Freijd Anders, Bygdeman Solgun, Rynnel-DAgoo Britta. TheNasopharygeal microflora of otitis-prone children, with emphasison H. influenzae. - Acta Oto-laryngol. 1983-97 (1-2):117-26.
4. Ginsburg M. Aerobic microbiology of upper respiratory infectiousin infants and children. Pediat. Infec. Disease J 1987-6 (9):843-7.
5. Beam TR, Gilbert DN, Kunin CM. Вкн.: Европейское руководство по клинической оценке противоинфекционныхлекарственных средств. Амипресс, 1996-85.
6. Белобородова Н.В. Оптимизация антибактериальной терапиив педиатрии: современные тендении. Русский мединский журнал 1997-5(24):1597-1601.
7. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клиническойпрактике. "Русич", Смоленск, 1998.
8. Тихонов В.Г. Бактериологическое, фармакокинетическое обоснованиеприменения макролидных антибиотиков при гнойных гайморитах. Автореф.канд. дисс.. - М., 1995.
9. Karma P., Pukander J., Pentilla M., et al.. The comparativeefficacy and safety of claritromycin and amoxicillin in the treatmentof outpatients with acute maxillary sinusitis. J. Antimicrob.Chemoother. 1991-27 (suppl. A):83-90.
10. Pukander J.. Penetration of azithromycin into middle eareffusion in acute and secretory otitis media in children [abstract199]. In: The 2nd International Conference on the Macrolides,Azalides and Streptogramins. Venice, 1994.
11. Страчунский Л.С., Жаркова Л.П.,Квирквелия М.А. и др. Лечение внебольничной пневмонии у детейкоротким курсом азитромицина: результаты рандомизированного исследования.Педиатрия 1998-1.
12. Ramazan A., Hasnain S., Khan S. An open, non-comparativeev>aluation of the efficacy and toleration of azithromycin in pediatric infections.ZITHROMAX. Icmask Poster Book. 21-23 January, 1998, Barcelona,Spain. 50-1.
13. Сахарова А.Е. Этиологическая диагностика инфекционно-воспалительногопроцесса в бронхах при хронической пневмонии у детей. Дисс...канд. мед. наук. М., 1987.
14. Kobayashi O, Ohtani H, Nagino K, et al. Immunologic manifectationand therapeutic possibilities of macrolides in diffuse panbronchiolitis[abstract 9.07]. In: The 3 rd International Conferenceon the Macrolides, Azalides and Streptogramins. London, 1996.
15. Miyatake H, Taki F, Taniguhi, et al. Erytromycin reducesthe severity of bronchial hyperresponsiveness in asthma. Chest1991-99:670-3.
16. Jero J, Karma P. Bacteriological findical and persistenseof middle ear effusion in otitis media with effusion. Acta Oto-laryngol1997-529:22-6.