Акушерство и гинекология- сравнительная эффективность азитромицина и эритромицина в терапииурогенитального хламидиоза в iii триместре беременности

Значительныйинтерес исследователей к проблеме лечения урогенитального хламидиоза во время беременности обусловлен относительно высокой частотойхламидийной инфекции у беременных — 3,4 – 21%, а также возможнойпередачей инфекции плоду с последующим возникновением различных,часто достаточно тяжелых осложнений [1, 2]. Инфицирование новорожденныхпроисходит в 60–70% случаев, в основном интранатально. При этому 25–50% инфицированных детей в первые 2 нед жизни развиваетсяконъюнктивит, у 10–20% на 1–3-м месяце жизни – хламидийная пневмония[3]. Кроме того, урогенитальный хламидиоз может быть причинойразвития преждевременных родов, преждевременного излития околоплодныхвод и рождения детей с низкой массой тела [4].
Учитывая изложенное, целесообразность терапии урогенитального хламидиоза во время беременности в настоящее время не вызываетсомнений. Однако выбор препаратов для лечения хламидийной инфекцииу беременных значительно ограничен, поскольку многие из них могутвызывать тератогенный эффект или оказывать эмбрио- и фетотоксическоедействие [5]. В рекомендуемую схему входит эритромицин, не обладающийнеблагоприятным влиянием на плод. Эффективность эритромицина достаточновысока (83–95%), однако большое количество побочных эффектов взначительной степени ограничивает его применение [6–8]. Поэтомупоиск новых, более приемлемых схем лечения хламидийной инфекцииво время беременности весьма актуален. В этом отношении наиболееперспективным представляется использование другого антибиотикагруппы макролидов – азитромицина. В литературе имеются отдельныесообщения об успешном использовании у беременных однократногоприема азитромицина, являющегося высокоэффективным, хорошо переносимыми безопасным методом лечения хламидийной инфекции [6]. Однакосравнительной оценки эффективности и переносимости эритромицинаи азитромицина в терапии урогенитального хламидиоза во время беременностидо настоящего времени не проводилось.

Материал и методы исследованияВ настоящемоткрытом проспективном исследовании сравнительная эффективностьприменения азитромицина и эритромицина изучена у 49 пациентокс урогенитальным хламидиозом в 28–39 нед беременности.
Диагностику урогенитального хламидиоза проводили методомпрямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с моноклональными антителами,используя диагностический набор "Хламоноскрин" (“Ниармедик”, Россия).Материалом для исследования являлись соскобы эпителиальных клетокцервикального и уретрального канала, взятые с помощью урогенитальныхзондов. Полученные образцы тонким слоем наносили на поверхность8-миллиметровой лунки предметного стекла, подсушивали на воздухеи фиксировали ацетоном. После этого препарат обрабатывали раствороммеченных флюоресцеинизотиоционатом моноклональных мышиных антител,специфичных к липополисахаридному антигену хламидий, и помещаливо влажную камеру на 15–20 мин при t 37⁰С.Затем препарат 3 раза промывали фосфатно-солевым буферным раствором(рН 7,2–7,4), подсушивали, наносили каплю забуференного глицерина,накрывали покровным стеклом и исследовали под люминесцентным микроскопомс иммерсией. Результат считали положительным, если в мазке приналичии 15–20 эпителиальных клеток определяли не менее 10 ярко-зеленыхэлементарных (в виде точки) или ретикулярных (в виде овала) телецхламидий, четко выделявшихся на красном фоне контрастно окрашенныхклеток или на темном фоне препарата. Результат считали отрицательным,если в мазке не выявлялись хламидийные тельца при наличии не менее15–20 эпителиальных клеток. В случае обнаружения менее 10 телецхламидий и/или малого количества эпителиальных клеток в мазкеисследование повторяли, чтобы устранить сомнения в правильностивзятия клинического материала и его оценки.Таблица 1. Демографическая и клиническая характеристикабеременных с урогенитальным хламидиозом при сравнении эффективностиразличных методов лечения

Таблица 2. Сравнение терапевтическойэффективности и переносимости азитромицина и эритромицина прилечении урогенитального хламидиоза у беременных

Азитромицин (сумамед)назначали внутрь в однократной дозе 1 г 28 беременным (1-я группа),21 пациентка получала эритромицин внутрь по 500 мг 4 раза в суткив течение 7 дней (2-я группа).
Основные демографическиеи клинические показатели обследованных беременных представленыв табл. 1. Как видно из приведенных данных, обе группы были сопоставимыпо возрастному составу, социальному положению, характеру сопутствующихзаболеваний и сроку беременности.
Пациенткам былорекомендовано провести обследование и лечение полового партнера,а также воздержаться от половых контактов до получения результатовконтрольного обследования и не использовать любые другие местныеили системные лекарственные средства. Кроме того, всех беременныхпросили отмечать появление на фоне антибактериальной терапии такихсостояний, как тошнота, рвота, диарея, боли в животе, потеря аппетитаи др.
Контрольное исследование для установления излеченностипроводилось методом ПИФ через 3 нед после окончания лечения.
При статистическойобработке полученных данных использовали t-критерий, c² и метод Фишера.Различия между сравниваемыми величинами считали статистическидостоверными при c²> 3,8- р<0,05.

Результаты исследованияКонтрольное обследование после проведенной этиотропнойтерапии показало отсутствие хламидийного антигена у 27 (96,4%)из 28 беременных 1-й группы и у 18 (90,0%) из 20 обследованных2-й группы (р>0,05) (табл. 2). Лечение оказалось неэффективныму 1 пациентки, принимавшей азитромицин, и у 2 беременных, которыеполучали эритромицин. Им была проведена дополнительная терапия:пациентке из 1-й группы – в послеродовом периоде доксициклином(100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней), а беременным 2-й группы— азитромицином в однократной дозе 1 г с положительным результатом.
При анализе побочныхявлений отмечено, что из 28 пациенток 1-й группы только 1 (3,6%)указала на появление чувства тяжести в желудке после приема азитромицина.В то время как во 2-й группе побочные явления со стороны желудочно-кишечноготракта наблюдались достоверно чаще – у 7 (33,3%) беременных (р<0,005)-в том числе тошнота – у 4, чувство тяжести в желудке – у 2, болив животе и диарея – у 1. Причем в последнем случае побочные явлениябыли настолько выраженными, что потребовали отмены эритромицинаи назначения через некоторое время однократной дозы азитромицина,поэтому при анализе эффективности лечения эта пациентка была исключенаиз 2-й группы. Кроме того, другой беременной из-за выраженнойтошноты во время приема эритромицина схема терапии была изменена:разовая доза препарата уменьшена до 250 мг, а длительность курсалечения увеличена до 14 дней.
Таким образом,полученные данные указывают на сравнимую, достаточно высокую терапевтическуюэффективность азитромицина и эритромицина. В то же время в отношенииприемлемости лечения однократный прием азитромицина, удобный вприменении и не вызывающий серьезных побочных явлений, обладаетсущественными преимуществами перед схемой с многократным длительнымиспользованием эритромицина.

ОбсуждениеСогласно опубликованным результатам, терапия эритромициномостается достаточно эффективной – 83-95%. Тем не менее большинствоавторов отмечают, что выраженные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечноготракта, а также высокая курсовая доза и необходимость многократногоприема (4 раза в день по 500 мг) снижают приемлемость этого методалечения [6, 7]. Поэтому в настоящее время обсуждается возможностьприменения во время беременности других антибактериальных препаратов.Так, согласно рекомендациям американского Центра по профилактикеи контролю за заболеваниями, альтернативным препаратом, применяемымв лечении урогенитального хламидиоза у беременных, является амоксициллин[9]. Однако, несмотря на приводимые относительно высокие показателиизлечения амоксициллином – 82–94%, нельзя забывать, что in vitroпенициллины оказывают неполный ингибирующий эффект по отношениюк Chlamydia trachomatis [8].
Сравнительно недавнопоявились данные об успешном использовании у беременных с хламидийнойинфекцией азитромицина. Но пока эти работы единичны и носят характерпредварительных сообщений [6]. Существенным преимуществом азитромицинаявляются возможность однократного приема 1 г препарата с высокойэффективностью – 96–99% и небольшая частота побочных эффектов[10, 11].
При проведенном нами сравнении применения азитромицинаи эритромицина у беременных с урогенитальным хламидиозом оба препаратаоказались высокоэффективными, и частота излечения составила 96,4и 90,0% соответственно, что полностью согласуется с результатамиранее проведенных исследований [7, 10, 11]. В то же время полученнаяинформация о переносимости лечения однозначно свидетельствовалав пользу терапии азитромицином: частота побочных эффектов приего назначении была минимальной – 3,6% по сравнению с 33,3% убеременных, принимавших эритромицин. Кроме того, во время приемаазитромицина побочные эффекты были незначительными (чувство тяжестив желудке у 1 пациентки), тогда как на фоне многократного примененияэритромицина они оказались гораздо более выраженными (тошнота,диарея, боли в животе), что в 2 случаях привело к отмене препаратаили изменению схемы лечения.
Таким образом, сочетание высокой терапевтической эффективностис хорошей переносимостью позволяет в настоящее время рекомендоватьазитромицин как препарат выбора в лечении урогенитального хламидиоза в III триместре беременности.
Литература:
1. Koroku M., Kumamoto Y., Hirose T., NishimuraM. et al. Epidemiologic study of Chlamydia trachomatis infectionin pregnant women. Sex Transm Dis 1994- 21(6): 329-31.
2. Ryan G.M., Abdella J.N., McNeeley S.G. Chlamydiatrachomatis infection in pregnancy and effect of treatment onoutcome. Amer J Obstet Gynecol 1990- 162: 34-9.
3. Mardh P.-A., Helin I., Bobeck S. Colonizationof pregnant and puerperal women and neonates with Chlamydia trachomatis.Brit J vener Dis 1980- 56: 90-100.
4. Carey J.C., Yafe S.J., Catz C. The vaginalinfections and prematurity study: an overview. Clin Obstet Gynecol1993- 36: 809-20.
5. Sweet R.L., Gibbs R.S. Chlamydial infections.In: Infectious diseases of the female genital tract. Williams& Wilkins, Baltimore, USA 1995- 87-102.
6. Bush M.R., Rosa C. Azithromycin in the treatmentof cervical Chlamydial Infection during pregnancy. Obstet Gynecol1994- 84(1): 61-3.
7. Magat A.N., Alger L.S., Nagey D.A., HatchV. et al. Double-blind randomized study comparing amoxicillinand erythromycin for the treatment of Chlamydia trachomatis inpregnancy. Obstet Gynecol 1993- 81(5, pt.1): 745-9.
8. Toomey K.E., Barnes R.C. Treatment of Chlamydiatrachomatis genital infection. Rev Infect Dis 1990- 170(1): 242-6.
9. Centers for Disease Control: Sexually transmitteddiseases. MMWR 1998- 28: 61-3.
10. Ridway G.L. Azithromycin in the managementof Chlamydia trachomatis infections. Int. J. STD&AIDS. 1996-7(Suppl.1): 5-8.
11. Weber J.T., Johnson R.E. New treatmentsfor Chlamydia trachomatis genital infection. Clin Infect Dis 1995-20(Suppl. 1): 66-71.