Киническая интерпритация результатов лабораторного обследования пациентов с урогенитальным хламидиозом

В настоящее время существует много методов диагностики хламидийнойинфекции. Наиболее распространен метод иммунофлюоресценции, режеиспользуется полимеразная цепная реакция и лишь в отдельных лабораторияхприменяется культуральный метод выявления хламидий. Доступно такжесерологическое исследование крови на предмет определения иммуноглобулиновк Chlamydia trachomatis.

Многообразие методических возможностей, с одной стороны, способствуетповышению качества диагностики, а с другой, — приводит к неодинаковойтрактовке специалистами результатов обследования пациентов. Дляунификации трактовки результатов обследования предложено использоватьдиагностические алгоритмы [1], однако их вряд ли можно считатьбезупречными. По нашему мнению, каких-то строгих алгоритмов диагностирования хламидиоза нет, а существуют правила, выработанные на основе клинико-диагностическогоопыта и представленные в отдельных научных публикациях [2—7].

В данной работе мы излагаем правила постановки диагноза «урогенитальныйхламидиоз», выработанные на основе анализа данных литературы исобственного лечебно-диагностического опыта.

Лабораторно-диагностические ситуации, возникающие при урогенитальномхламидиозе, можно разделить на две группы.

К первой относятся те случаи, когда в материале из различныхсегментов генитального тракта человека обнаруживают маркерысамого возбудителя, независимо от того, присутствуют ли антителапротив хламидий в крови. В эту группу входят результаты обследования,полученные с помощью методов иммунофлюоресценции, полимеразнойцепной реакции и культурального исследования.
Вторую группу составляют ситуации, при которых в крови больныхопределяются иммуноглобулины к Chlamydia trachomatis,а маркеры этих микроорганизмов в урогенитальном тракте невыявляются.

Диагностическое значение результатов, полученных методом прямойиммунофлюоресценции (ПИФ)

Известно, что при использовании метода ПИФ относительно частополучают ложноположительные результаты [3], поэтому его предлагаетсяиспользовать только как ориентировочный (скрининговый) метод выявленияхламидий. Получение ложноположительных результатов может бытьобусловлено, прежде всего, низким качеством диагностических наборов[2] и субъективным характером трактовки получаемых данных [3].Сведения о частоте ложноположительных результатов при использованииПИФ различны, но указание на то, что ложноположительный диагнозурогенитального хламидиоза при применении ПИФ ставится в 85% случаев[2], вызывает обоснованные сомнения. По нашим наблюдениям толькоу 36% пациентов положительный результат, полученный иммунофлюоресцентнымметодом, был в дальнейшем опровергнут. Тем не менее, положение,что необходимо дополнительное подтверждение положительных результатовПИФ, остается неизменным [8]. В зарубежной практике установленныйпо ПИФ диагноз принято подтверждать с помощью культурального исследования[3]. Существует и другой подход, который приемлемо использоватьв качестве альтернативы в условиях отсутствия возможности выполнениякультурального исследования. Е. А. Шилова (1997) показала, чтопрогностическая ценность отрицательного и положительного результатовреакции иммунофлюоресценции по отношению к результатам, полученнымв полимеразной цепной реакции, составляла, в зависимости от видадиагностического набора, 83,6-100% и 20-31% соответственно. Вэтой связи автор предлагает при невозможности применения альтернативныхметодик подтверждать положительный результат ПИФ повторной постановкойреакции с использованием другого диагностического набора, либоприменять набор, имеющий наибольшую прогностическую ценность отрицательногорезультата.

Несмотря на появившееся скептическое отношение к использованиюметода иммунофлюоресценции он остается весьма распространенным.Поэтому врачи-клиницисты должны исходить из того, что пациента,у которого этим методом установлен хламидиоз, необходимо обследоватькомплексно, лучше всего с применением культурального метода ипроведением серологического исследования. Целесообразно такжеиспользовать и метод ПЦР, так как любая схема без этого исследованиябудет не полной. Но применение ПЦР имеет, также как и ПИФ, некоторыеособенности, которые нужно учитывать- они будут рассмотрены ниже.

Доказательством изложенного выше являются клинические примеры№ 1 и № 2.

Диагностическое значение результатов, полученных методом ПЦР

Несмотря на растущую популярность метода ПЦР у врачей онтакже как и ПИФ небезупречен, поскольку и при использовании высокочувствительной и специфичной ПЦР не исключены ложноположительныеи ложноотрицательные результаты. По нашему мнению, если Chlamydiatrachomatis обнаружены методом ПЦР, то можно ограничитьсятолько этим исследованием. Мнение, что ПЦР даже при соблюдениивсех технологических требований дает ложноположительные результатывследствие контаминации в лаборатории, не подтверждается нашейпрактикой, хотя мы наблюдали и лечили нескольких пациентов, укоторых после курса терапии при контрольном обследовании ПЦР давалаположительный результат, а ПИФ — отрицательный [9]. Вероятно,именно такие случаи можно относить к ситуациям так называемого«субъективного характера учета результатов» [3], полученных методомиммунофлюоресценции.

Наш опыт позволяет считать, что если у пациента имеются клиническиесимптомы заболевания и ранее он уже лечился от хламидиоза, топри полигамном характере его сексуальных отношений, даже отрицательныйрезультат, полученный методом ПЦР, не дает основания для «диагностическогоуспокоения». В таких случаях получение ложноотрицательных результатоввероятно обусловлено присутствием в анализируемых образцах ингибиторовполимеразной реакции [10]. Безусловно, в подобных ситуациях необходимопроведение комплексного обследования, но использование толькоПИФ и ПЦР, особенно для контроля излеченности [11], вряд ли можносчитать удачным. Наоборот, при положительном результате ПЦР диагнозможно безусловно установить как до лечения, так и использоватьее для контроля излеченности [12].

Вышеизложенное подтверждают примеры № 3и № 4.

Подобные ситуации не редки, поэтому и лечащий врач и врачи-лаборантыв каждом конкретном случае должны быть уверены в том, что регистрационныеили какие-либо другие погрешности в работе отсутствуют.

Диагностическое значение результатов, полученных культуральнымметодом

Культуральный метод выделения хламидий до недавнего прошлогосчитался «золотым стандартом». С внедрением в практику ПЦР посевна культуре клеток по-прежнему остается эталонным, но лишь дляотдельных клинических ситуаций [10]. Технические сложности и большаяпродолжительность выполнения этого исследования делают его менееудобным, хотя именно культуральным методом чаще выявляют возбудителя-то есть он имеет более высокую прогностическую ценность как отрицательного,так и положительного результатов. Поэтому применение данного метода,особенно в сложных случаях, безусловно, необходимо. Это подтверждаютклинические примеры№ 5 и № 6.

Диагностическое значение результатов серологического исследования

В настоящее время с помощью серологического метода удаетсявыявить в биологических жидкостях (кровь, эякулят) IgM, IgG иIgA к Chlamydia trachomatis.

Считается, что результаты анализов на наличие антихламидийныхIgM в крови не совпадают с клинической картиной [ 1 ]. Возможно,что обнаружение антител этого класса имеет большее практическоезначение при обследовании беременных [5, 14]- при мужском хламидиозекакие-либо закономерности определения IgM не описаны. Выявлениеэтих иммуноглобулинов диагностически является ценным лишь приобследовании людей, впервые заразившихся Chlamydia trachomatis.Другим фактором, ограничивающим практическое значение этогометода, является возможность возникновения перекрестной гуморальнойреакции на присутствующие в организме Chlamydia pneumoпiе[5] (Наборы для определения IgM методом иммуноферментногоанализа не обладают видовой специфичностью [6].) Напротив, обнаружениеIgG и IgA имеет большую информативность. Для IgG к Chlamydia.trachomatis установлены величины диагностических титров[1, 15]. Согласно нашим наблюдениям, определение антихламидийныхIgG может считаться скрининговым исследованием, но по величинетитра IgG диагноз ставить нельзя. Обнаружение антихламидийныхIgG в крови независимо от их титра свидетельствует лишь о двухфактах:

пациент болел хламидиозом и к моменту обследования излечился,или
пациент какое-то время уже болеет хламидиозом.

Последнее можно доказать только выявлением у пациента возбудителя.Если в ПЦР и культуральном посеве хламидий не обнаруживаются,то даже высокий или, что еще важнее, возрастающий титр IgG (приотсутствии IgA — см. далее), не всегда является основанием дляустановления диагноза «хламидиоз». Увеличение титра более чемв 4 раза наблюдается редко, а изменения величины в 2 раза находитсяв пределах ошибки метода.

Сложнее интерпретировать ситуацию, при которой положительныйрезультат прямой иммуно-флюоресценции, не подтвержденный полимеразнойцепной реакцией и культуральным исследованием, сочетается с обнаружениемв крови только антихламидийных IgG. В этом случае целесообразноизбрать выжидательную тактику динамического наблюдения пациента,в ходе которого диагноз будет конкретизирован (см. клинические примеры№ 7, 8).

В отличие от IgG, обнаружение в крови IgA к Chlamydia trachomatisпозволяет поставить диагноз. Известно, что выявление антихламидийныхIgA — это признак острого воспалительного процесса, вызванногохламидиями [4, 7]. Наличие IgA всегда сочетается с присутствиемв крови IgG, хотя величина их соотношения может быть различна.Наличие IgA в крови даже когда не удается обнаружить возбудителяв ПЦР и культуральным методом должно расцениваться как проявлениеактивно протекающего хламидийного процесса.

Вероятно, это относится и к тем случаям, когда титр IgA нижедиагностического. В такой ситуации лечащий врач должен учитыватьвозможность перекрестной реакции при низких титрах антихламидийныхиммуноглобулинов, клинические проявления у пациента и его половойпартнерши, а также социальные обстоятельства и даже настроениепациентов. Минимум необходимых мероприятий должен включать динамическоеклинико-лабораторное наблюдение, позволяющее окончательно исключитьинфекцию или своевременно начать антибактериальную терапию.

Показателен клинический пример№ 8.

Примером диагностического значения обнаружения IgA к Chlamydiatrachomatis является и клиническая ситуация № 2.

Выводы

В диагностике хламидиоза метод иммунофлюоресценции долженрассматриваться как отборочный (скрининговый). Положительныерезультаты, полученные только с помощью этого метода, не являютсяоднозначным свидетельством наличия у пациента хламидиоза. Такиерезультаты должны быть подтверждены культуральным методом, ПЦРили серологическим исследованием крови.
Положительные результаты ПЦР являются достаточными для установлениядиагноза «хламидиоз». Однако отрицательный результат ПЦР имеетгораздо меньшую диагностическую значимость. Поэтому у определеннойкатегории пациентов (лица, переболевшие этим заболеванием илиимеющие полигамные сексуальные отношения) отрицательный результатПЦР должен быть подтвержден каким-либо другим из перечисленныхметодов. Оптимально в этих целях использовать серологическоеисследование крови и посев на культуре клеток.
Отрицательный результат серологического исследования не позволяетоднозначно исключить хламидиоз, так как кроме серопозитивныхвстречаются и серонегативные формы этой инфекции. Выявлениев крови только IgG к Chlamydia trachomatis дажев высоком титре при отсутствии маркеров самого возбудителя вурогенитальном тракте не является основанием для установлениядиагноза. И наоборот, обнаружение IgA к Chlamydia trachomatis— основание для постановки диагноза хламидиоза. Принципиальногозначения величина титра этих антител (IgA) и наличие или отсутствиемаркеров самих хламидий в урогенитальном тракте не имеет. Однако,всегда следует руководствоваться правилом, что при низком титреIgA окончательное врачебно-диагностическое решение должно приниматьсяс учетом индивидуального для сексуальной пары комплекса медико-социальныхфакторов.

Клинические примеры

№ п/п	Клиническое наблюдение	Результаты обследования
№ п/п	Клиническое наблюдение	Клинический диагноз	ПИФ (РИФ)	ПЦР	Культуральный посев	Антитела класса IgA	Антитела класса IgG
1	Пациент Н.	Здоров	+	;	;	;	;
2	Пациент С.	Хламидиоз	+	;	+	;	;
3	Пациент П.	Хламидиоз	*	+/;	*	*	*
4	Пациент А.	Хламидиоз	;	+	*	*	*
5	Пациент И.	Хламидиоз	;	;	+	*	+
6	Пациент Б.	Хламидиоз	*	;	+	;	;
7	Пациент М.	Состояние после перенесенного хламидиоза	*	;	;	;	+
8	Пациент П.	Хламидиоз	*	;	*	+	+

(-) – хламидии или антихламидийные антителане обнаружены;
(+) – хламидии или антихламидийные антитела обнаружены- титрыантихламидийных антител указаны в тексте;
(*) – обследование пациента соответствующим методом не выполнялось.

Клинический пример № 1.

Пациент Н., 35 лет, за 2 года до обращения к нам перенесурогенитальный хламидиоз и излечился. После лечения его сексуальныеотношения имели моногамный характер. Незадолго до обращения сталотмечать зуд в области головки полового члена, частично купирующийсяприемом нистатина. В одном из медицинских центров методом ПИФу него были выявлены хламидии в уретральном отделяемом. Последующеекомплексное обследование (культуральный метод, ПЦР, серологическоеисследование) (табл.) позволило исключить диагноз «хламидиоз».Было установлено, что клинические симптомы вызывались наличиемв уретральном отделяемом Gardnerella vaginalis. У половой партнерши хламидиоз также не был подтвержден.

Клинический пример № 2.

У пациента С., 25 лет, в одной из медицинских лабораторийСанкт-Петербурга методом ПИФ в уретральном отделяемом были выявленыединичные хламидийные включения. Обследование мужчины было предпринятов связи с обнаружением у его половой партнерши, находящейся на7 месяце беременности, хламидиоза. Со слов пациента партнершапрошла курс лечения и излечилась. Дополнительно пациенту быловыполнено комплексное обследование, результаты которого (культуральныйметод) подтвердили наличие хламидии (табл.). При серологическомисследовании крови партнерши этого пациента обнаружены в диагностическомтитре IgA (1/8) и IgG (1/64) к Chlamydia trachomatis. Лечащемугинекологу был дан совет продолжить лечение хламидиоза у женщины.

Клинический пример № 3.

Пациент П., 29 лет, обратился к нам в 1996 году в связис наличием у него на протяжении нескольких месяцев скудных слизистыхвыделений из уретры. Этот признак и относительно непродолжительныйсрок моногамных сексуальных отношений позволили предположить наличиеу пациента урогенитальной инфекции. ПЦР при исследовании уретральногоотделяемого были выявлены Mycoplasma genitalium и Chlamydia trachomatis.Однако пациент усомнился в правильности результатов, и по егопросьбе было предпринято повторное обследование, при котором Chlamydiatrachomatis не были обнаружены, а Mycoplasma genitalium была выявленаповторно. В этом случае, несмотря на отсутствие ДНК Chlamydiatrachomatis во второй пробе, диагноз «урогенитальный хламидиоз»был нами поставлен.

Клинический пример № 4.

Пациент А., 25 лет, обратился к нам в 1995 году с жалобамина тупые тянущие боли в правой половине мошонки. Методом ПЦР вуретральном отделяемом и секрете предстательной железы была выявленаДНК Chlamydia trachomatis. Была назначена антибактериальная терапия.Контрольное исследование (ПЦР) через 1 мес после окончания лечениявновь выявило маркеры хламидий. Через 4 месяца приема в различныхкомбинациях и в различной последовательности наиболее эффективныхантибиотиков (азитромицин, доксициклина гидрохлорид, рокситромицин,ципрофлоксацин) результат, полученный методом ПИФ, оказался отрицательным(хламидий не определялись), а в ПЦР вновь были обнаружены Chlamydiatrachomatis. Дальнейшее наблюдение за пациентом подтвердило правильностьзаключения о сохраняющемся хламидиозе. Можно утверждать, что положительномурезультату ПЦР должно отдаваться приоритетное значение, а отрицательныйрезультат должен оцениваться в совокупности с имеющей место симптоматикойи данными анамнеза.

Клинический пример № 5.

Пациент И., 30 лет, обратился за медицинской помощью в связис бесплодием в браке. При опросе выяснилось, что 4 года назадон перенес урогенитальный хламидиоз. Маркеры Chlamydia trachomatisв уретральном отделяемом методом ПИФ не выявлялись, но в кровиобнаружены IgG в титре ниже диагностического. При осмотре — резкаягипотрофия левого яичка и снижение показателей репродуктивнойфункции — выраженная олигоастенозооспермия. Фрагменты ДНК Chlamydiatrachomatis в уретральном отделяемом и секрете предстательнойжелезы методом ПЦР выявить не удалось. В связи с нарушением фертильностисперма пациента была подвергнута культуральному исследованию.Наличие хламидий было доказано в двух повторных исследованиях.У мужчины была установлена осложненная субфертильностью формаурогенитального хламидиоза. Последующее антибактериальное лечениепривело к значительному улучшению сперматогенеза у пациента.

Клинический пример № 6.

Пациент Б., 40 лет, обратился к нам в связи с жалобамина периодическое появление в течение 6 лет болезненных и иногдакровоточащих мелких трещин на коже крайней плоти.

Известно, что кожные трещины такой локализации могут иметь хламидийнуюэтиологию [13]. Пациент обследован на наличие урогенитальной инфекциии, в частности, комплексно на хламидиоз. Серологическое исследование(IgA и IgG к Chlamydia trachomatis] и полимеразная цепная реакциядали отрицательные результаты. А культуральным методом в уретральномотделяемом были выявлены хламидий. В данном случае характернаяклиническая картина и опыт врача позволили диагностировать серонегативныйурогенитальный хламидиоз.

Клинческий пример № 7.

Пациент М., 24 года, обратился за медицинской помощью в связис резкой болезненностью и отечностью правого яичка. Методом ПЦРв урогенитальном тракте инфекции, передаваемые половым путем (втом числе и хламидий), выявлены не были. От дальнейшего обследованияпациент отказался, и ему было назначено лечение доксициклином.По прошествии двух месяцев пациент прошел контрольное комплексноеобследование. Ни одним из методов (ПЦР, культуральный), в сегментахурогенитального тракта (уретра, предстательная железа, яички)Chlamydia trachomatis выявлены не были. К тому времени поврежденноеяичко подверглось выраженной гипотрофии, а при микроскопическомисследовании эякулята диагностировалась аспермия. В крови неоднократносерологическим исследованием обнаруживались только IgG (IgA кChlamydia trachomatis не выявлялись). Первоначально титр IgG составил1/160. Через один месяц после курса антибактериальной терапиититр IgG увеличился до 1/320. После проведения еще одного курсалечения титр IgG вырос до 1/640. Повторные исследования генитальногоматериала в ПЦР и культуральным методом были отрицательными. Последнееобстоятельство послужило основанием для прекращения антибактериальнойтерапии. Отсутствие жалоб у пациента нами расценено как состояниепосле перенесенной осложненной формы урогенитального хламидиоза,и пациент считался излеченным, несмотря на то, что величина титраIgG в течение продолжительного периода возрастала. Через 8 месяцевпосле начала заболевания титр IgG в крови снизился лишь до 1/80.

Клинический пример № 8.

Пациент П., 30 лет, обратился за медицинской помощью в связис бесплодием в браке. При опросе выяснилось, что от первого бракау мужчины есть 9-летний ребенок и что пациент ранее не болел хламидиозом.Исследование эякулята выявило выраженную олигоспермию и некроспермию.При осмотре обнаружен выраженный рубцовый фимоз, резко деформирующийполовой член. Методом ПЦР в уретральном отделяемом и секрете предстательнойжелезы Chlamydia trachomatis не обнаружены. Серологическое исследованиекрови показало наличие антител класса IgA в титре ниже диагностического(1/4) и антител класса IgG в титре выше диагностического (1/256).Пациенту сообщили, что он страдает урогенитальной хламидийнойинфекцией (активная фаза, осложненная форма), и было рекомендованообследовать супругу. От обследования культуральным методом и последующеголечения пациент отказался, но в дальнейшем сообщил, что у супругиметодом ПЦР выявлены Chlamydia trachomatis.

Литература

Кротов СА, Кротова ВА, Юрьев СЮ. Хламидиозы: эпидемиология,характеристика возбудителя, методы лабораторной диагностики,лечение генитального хламидиоза. Кольцове, 1998.66 ее.
Сычева ЛМ. Хламидии и их роль в урогенитальной патологии.Aqua Vitae 1999- (3-4): 13-5.
Шилова ЕА. Сравнительная оценка экспрессных методов диагностикиурогенитального хламидиоза. [Автореф... канд мед наук], СПб,1997. 22 ее.
Weidner W, Floren E, Zimmermann О, et al. Chlamydial antibodiesin semen: search for «silent» chlamydial infections in asymptomaticandrological patients. Infection 1996- 24 (4): 309-13.
Numazaki K. Serological tests for Chlamydia trachomatis infections(Letter to the Editor). Clin. Microbiol. Rev Jan 1998- 11 (1):228.
Black CM. Serological tests for Chlamydia trachomatis infections(Author`s Reply). Clin Microbiol Rev Jan. 1998- 11 (1): 228-9.
Ochsendorf FR, Ozdemir K, Rabenau H, et al. Chlamydia trachomatisand male infertility: chlamydia-IgA antibodies in seminal plasmaare C. trachomatis specific and associated with an inflammatoryresponse. J Eur AcadDermatolVenerol 1999 Mar- 12(2): 143-52.
Shilova E, Porin A, Boytsov A, et al. Role of immunofluorescencetest for chlamidiasis diagnostics. ВИЧ/ СПИД и родственные проблемы,1997- 1 (1):248.
Михайличенко ВВ, Есипов АС. Сравнительная оценка комбинированноголечения урогенитального хламидиоза у мужчин. Terra Medica nova1998- (4): 5-6.
Black CM. Current methods of laboratory diagnosis of Chlamydiatrachomatis infections. Clin Microbiol Rev 1997- 10(1): 160-84.
Исаков ВА. Дискуссия: диагностика и лечение хламидиоза. TerraMedica nova 2000- (2): 11-2.
Михайличенко ВВ, Есипов АС. Дискуссия: диагностика и лечениехламидиоза. Terra Medica nova 2000- (2): 10-1.
Есипов АС. Рубцовый фимоз как осложнение урогенитального хламидиоза у мужчин. Terra Medica nova 2000- (2): 34.
Numazaki K, Kusaka Т, Chiba S. Perinatal complications areassociated with seropositivity for Chlamydia trachomatis duringpregnancy. Clin Infect Dis 1996 Jul- 23 (1): 208-9.
Land JA,Evers JLH, Goossens VI. How to use Chlamydia antibodytesting in subfertility patients. Hum Reprodl998- 13(4): 1094-98.