Акушерство и гинекология- хдамидийная инфекция: клинические аспекты

Видео: 9-я конференция «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (гинекология) часть 1

Урогенитальный хламидиоз относится к одному из четырех наиболеераспространенных видов инфекций, передаваемых половым путем (ИППП):трихомониаз, хламидиоз, гонорея и сифилис). Можно сказать, что хламидийнаяинфекция имеет глобальное распространение, значительный удельныйвес среди “негонококковых заболеваний” урогенитального тракта ипревышает по распространенности гонорею в 2-3 раза [1, 2]. За последнеедесятилетие значительно расширились возможности диагностики этойинфекции (от домашних тестов до молекулярно-биологических методовдиагностики), и, что особенно важно, современные информативные методылабораторной диагностики стали доступными не только в крупных городах,но и в районных медицинских центрах и поликлиниках. Однако раннееначало половой жизни, более свободные сексуальные отношения, недостатокзнаний о возможных осложнениях, случайные половые связи- эти и многиедругие факторы ставят проблемы ИППП в ряд наиболее важных для сохранениярепродуктивного здоровья пациентов. Медико-социальную значимостьэтого заболевания подчеркивает тот факт тем, что с 1994 г. хламидиоз включен в ряд инфекционных заболеваний, подлежащих обязательномустатистическому учету. В целом, по данным литературы, частота выявленияхламидий у гинекологических больных составляет 23-40% [3-5].
В настоящее время известны четыре вида хламидий: Chlamydiapecorum, рneumoniae, psitacci, trachomatis.Последняя группа наиболее важна, так как встречается только у человека,а серотипы D-K Chlamydia trachomatisобусловливают заболевание, заражение которым происходит при половомконтакте, а также внутриутробным путем. Интерес к этиологии заболеваниявозник достаточно давно: впервые внутриклеточные включения хламидийнаблюдали в пораженных клетках при трахоме глаз Halberstadterи Prowazek в 1907 г., а морфологию и цикл внутриклеточного развитияописали S.Bedson и J.Bland в 1932 г.- в 1953 г. А.А. Авакяну удалосьобнаружить хламидийные тельца не только внутри клеток, но и в межклеточныхпространствах, несколько позже было установлено, что развитие тельца-включениязанимает 48 ч. [6]. Благодаря работе многих исследователей сталоизвестно, что хламидии являются неподвижными бактериями, существующимикак внутриклеточные микроорганизмы в эукариотных клетках, так какони не способны самостоятельно синтезировать АТФ, ГТФ и ряд ферментныхсистем, получая необходимое из клеток хозяина. Цикл размножениявозбудителя связан с двумя формами: внутриклеточной - ретикулярныетельца и внеклеточной - элементарные тельца. Последние в большейстепени ответственны за передачу инфекции между сексуальными партнерами.Для практического врача понимание особенностей морфологии и цикларазвития возбудителя представляется важным, потому что с этими вопросамисвязан характер течения заболевания, клиники и, безусловно, лечебнаятактика: выбор препарата, длительность курса лечения, контроль излеченности.
Первичным очагом поражения у женщин, как правило, являетсяслизистая шейки матки и мочеиспускательного канала (как известно,хламидии обладают высокой тропностью к цилиндрическому эпителию).Хламидийное поражение нижних отделов урогенитального тракта, неимея специфических проявлений, может протекать малосимптомно, чтоспособствует развитию восходящей хламидийной инфекции. При восходящейинфекции у женщин поражается слизистая оболочка полости матки, маточныхтруб, не исключено поражение яичников, и как следствие, возникаюттакие осложнения, как бесплодие, невынашивание беременности, перинатальнаязаболеваемость. При трубно-перитонеальном бесплодии выявление Chlamydiatrachomatis составляет около 42-49%[3, 7].
Клиницисты сталкиваются с проблемой асимптомного характеразаболевания, и нередко хламидийная инфекция выявляется у пациентов,не имеющих жалоб. Вместе с тем в случае острого течения воспалительногопроцесса больные могут предъявлять жалобы на отечность в областиполовых органов, обильные выделения из половых путей, иногда надизурические расстройства: болезненное и частое мочеиспускание.Наиболее выражены признаки инфекции у женщин при поражениях органовмалого таза: при эндометрите возникают боли внизу живота, в крестцово-поясничнойобласти, повышение температуры тела, возможно нарушение менструальнойфункции. Важно учитывать акушерский анамнез: отсутствие беременности,наличие самопроизвольных абортов или внематочной беременности ванамнезе женщины достаточно для предположения о наличии урогенитальнойинфекции. Кроме того, при более детальном сборе анамнеза женщиныуказывают на перенесенные в прошлом венерические заболевания илислучаи самолечения при наличии выделений из половых путей или абдоминальныхболей.
В научно-поликлиническом отделении НЦ АГ и П РАМН намибыли обследованы 122 женщины с заболеваниями шейки матки при хламидийнойинфекции. Возраст женщин варьировал от 17 до 49 лет, средний возрастсоставил 27,6 года. Анализ результатов анамнестических данных показал,что у 91% больных отмечалась высокая частота перенесенных ранеегинекологических заболеваний воспалительного генеза, кроме того9,8% женщин, т.е. каждая десятая, ранее перенесли гонорею, трихомониаз.
Ретроспективный анализ позволил выявить по данным анамнезаразличные перенесенные ранее экстрагенитальные заболевания, приэтом основную долю среди них (55,8%) составили урологические заболевания.Особо следует обратить внимание на то, что при более детальном опросепациентки отметили нередко возникающее болезненное и частое мочеиспускание,но полагали, что периодический прием тех или иных средств, купирующихэти симптомы, будет достаточным. Согласно результатам нашего обследования,у каждой 4-й пациентки при детальном обследовании уролога выявленызаболевания мочевыводящих путей (острый и хронический цистит, хроническийпиелонефрит и др.).
По данным некоторыхисследователей, частота инфицирования хламидиями выше у женщин,использующих оральные контрацептивы [8, 9]. Наши данные свидетельствуюто том, что использование оральных контрацептивов у наблюдавшихсяженщин было весьма незначительным - 9%, в то время как 45,9% использовалиритмический метод, спринцевание, прерванный половой акт и 27% пациентокне предохранялись от беременности. Таким образом, большинство пациентокиспользовали малоэффективные методы контрацепции, не способные защититьот заболеваний, передаваемых половым путем.
Безусловно, данныеанамнеза могут лишь указывать на возможное инфицирование хламидиями,а первостепенное значение имеют методы лабораторной диагностики.К методам лабораторной диагностики относятся следующие: цитологический,культуральный, серодиагностика, ДНК-специфические методы. Каждыйметод имеет свои преимущества и недостатки, но из всех методов особоевнимание привлекают культуральный метод и полимеразная цепная реакция,прежде всего ввиду высокой чувствительности и специфичности. В настоящеевремя весьма целесообразно использование двух различных методовдиагностики для более точной верификации Сhlamydia trachomatisи обоснованности последующих лечебных мероприятий.
Метод посева материалав желточный мешок куриного эмбриона или на пересеваемых клеточныхкультурах McCoy, Hela, CОЦ, разработанный в 1977 г. и до настоящеговремени применяется достаточно широко с использованием разработанныхкультуральных сред. Кроме того, возможности этого метода диагностикипозволяют не только выявить возбудителя, но и оценить его чувствительностьк антибактериальным препаратам [6, 10].
Доступность и информативностьметода полимеразной цепной реакции (ПЦР) диагностики также хорошоизвестны: разрешающая чувствительность ПЦР при анализе мочи у женщинсоставляет 88%, лигазной цепной реакции - 92%. На современном этаперазвитие молекулярной биологии и биотехнологических процессов привелок созданию относительно новых методов диагностики инфекций, основанныхна выявлении специфических нуклеотидных последовательностей. ПриоритетДНК-специфических методов диагностики обусловлен высокой и контролируемойспецифичностью, высокой чувствительностью, позволяющей выявлятьне только острые, но и персистирующие латентные инфекции [1, 4].Дальнейшее совершенствование методики для снижения ложноположительныхрезультатов позволит значительно увеличить диагностическую ценностьметода.
Расширение и совершенствованиедиагностических возможностей идентификации Chlamydia trachomatis,увеличение числа обследованных пациентов ставят перед фармакологамии клиницистами задачу разработки новых препаратов, рациональныхсхем терапии с целью повышения эффективности лечения хламидиоза,использование имеющихся антибактериальных препаратов в сочетаниис лекарственными средствами других групп (иммуностимуляторы, протеолитическиеферменты, витамины и т.д.), физиотерапевтическими процедурами.
Подчеркивая важность комплексной патогенетической терапиихламидийной инфекции, необходимо отметить, что основой этиотропнойтерапии являются антибактериальные препараты, действующие на возбудителязаболевания. Особенность возбудителя инфекции - Chlamydia trachomatis- состоит во внутриклеточном паразитировании и уникальном циклеразвития. Цикл развития хламидий включает две различные по морфологиии биологическим свойствам формы существования микроорганизма: ретикулярноетельце - внутриклеточная форма, обеспечивающая репродукцию возбудителя,и элементарное тельце - высокоинфекционная форма, адаптированнаяк существованию вне клетки. В связи с этим антибактериальные средствадолжны отвечать следующим требованиям:


- обладать высокойактивностью в отношении хламидий-
- достаточно легко проникать внутрь клетки, в которой локализуютсяхламидии;
- создавать в клетке концентрацию, подавляющую размножениевозбудителя;
- длительно сохранятьэффективную концентрацию в тканях, так как цикл размножения хламидийдлится около 48 ч, а чувствительностью к антибиотикам обладают толькоретикулярные тельца-
- иметь низкую токсичностьи минимальные побочные реакции.


Как показывает практика,не обязательным, но желательным требованием к антибактериальномупрепарату является более широкий спектр действия, т.е. возможностьлечения больных не только с хламидийной инфекцией, но и использованиеодного антибиотика при лечении смешанных урогенитальных инфекций(хламидиоз+трихомониаз, хламидиоз+микоплазмоз, хламидиоз+гонорея).Наибольшее значение в этиотропной терапии урогенитальных хламидиозовимеют антибиотики тетрациклинового ряда, макролиды, фторхинолоны.
Вполне обоснованно широкое распространение в лечении хламидиоза получили антибиотики тетрациклинового ряда: доксициклин, метациклин,моноциклин, тетрациклин. Огромное количество работ подтвердило достаточновысокую эффективность антибиотиков этой группы- однако необходимоотметить, что за последнее время количество случаев неэффективноголечения значительно возросло, возможно из-за развития устойчивостивозбудителя к антибиотику в популяции. Jones и соавт. [11] выделилиштаммы Chlamydia, у которых выявляется феномен повышения устойчивостив тканевой культуре при высокой концентрации тетрациклина in vitro.Кроме того, препараты тетрациклинового ряда противопоказаны во времябеременности.
По показаниям, антибиотиками, разрешенными для лечения хламидиоза у беременных и новорожденных, являются макролиды (эритромицин,вильпрафен, кларитромицин и ровамицин).
Введение в начале 80-х годов в медицинскую практику препаратовфторхинолонового ряда ознаменовало важный шаг в антибактериальнойтерапии. Спектр антибактериальных препаратов этого ряда, использующихсяпри лечении хламидийной инфекции, включает: ломефлоксацин (максаквин),ципрофлоксацин, офлоксацин (таривид), пефлоксацин (абактал) и др.Например, механизм действия препарата максаквин заключается в способностиблокировать бактериальный фермент ДНК-гидразу, что нарушает структуруи функции ДНК и приводит к гибели бактерии. Следует отметить, чтомаксаквин обладает высокой активностью в отношении возбудителя микоплазмоза - Mycoplasma hominis. Эффективность лечения обусловлена и фармакокинетическимихарактеристиками максаквина: быстротой всасывания (биологическаядоступность 95-98%), хорошим распределением, высокими концентрациямипрепарата в тканях (в том числе и в тканях половых желез), а такжевнутри клеток, низкой токсичностью. Рекомендуемый курс лечения принеосложненных инфекциях мочевыводящих путей 400 мг 1 раз в суткив течение 3-5 дней, при смешанной бактериально-хламидийной инфекции14-18 дней. Огромный интерес представляет возможность синтеза новыхсоединений фторхинолонового ряда, которые обладали бы еще болеевысокой активностью против устойчивых к имеющимся антибиотикам штаммоввозбудителя.
Несмотря на достаточноширокий спектр препаратов для этиотропной терапии, необходимо отметить,что данные научных исследований, представленные в обзорах литературыотечественных и зарубежных авторов, свидетельствуют о неоднозначностивыводов об их эффективности. Безусловно, наиболее перспективнойявляется комплексная терапия, подобранная индивидуально для больной.
Литература:
1. Нурушева С.М. Урогенитальная хламидийная инфекция у женщин: клинико-экспериментальноелабораторное исследование // ЗППП 1996- 4: 9-13.
2. Чеботарев В.В. Персистенция хламидий - отэксперимента к практике // Рос. журн. кожн. и венерич. бол. 1998-5: 36-42.
3. Глазкова Л.К., Герасимова Н.М. Клинико-иммунологическиекритерии развития нарушений репродуктивной системы у женщин с генитальнойхламидийной инфекцией // ЗППП 1997- 2: 18-20.
4. Douvier S., Sainte-Barbe C., Oudot c. et all.L`infection a Chlamydia trachomatis: facteurs de risques // ContraceptFertil Sex 1996- 24(5): 391-8.
5. Han Y., Coles F.B., Hipp S. Screening criteriafor Chlamydia trachomatis in family planning clinics: accountingfor prevalence and clients characteristics // Fam Plann Perspect1997- 29(4): 163-6.
6. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийныеи микоплазменные заболевания М. 1995- 315.
7. Медведев Б.И., Астахова Т.В. и соавт. Диагностика хламидийной инфекцииу женщин с трубно-перитонеальной и трубно-эндокринной формами бесплодия// Пути развития современной гинекологии (тезисы докладов) М. 1995-71.
8. Bontis J., Vavilis D., Panidis D. Detectionof Chlamydia trachomatis in asymptomic women: relationship to history,contraception and cervicitis // Adv Contracept 1994- 10(4): 309-15.
9. Mahmoud E.A., Hamad E.E., Olsson S.E. et all.Antichlamydial activity of cervical secretion in different phasesof the menstrual cycle and influence of hormonal contraceptives// Contraception 1994- 49(3): 265-74.
10. Машкиллейсон А.Л., Гомберг М.А., Соловьев А.М. К проблеме урогенитального хламидиоза // ЗППП 1995- 5: 28-34.
11. Jones R.V., Van der Pol B., Martin D.H. etall. Partial characterization of Chlamydia trachomatis isolatesresistant to multiple antibiotics // J Infect Dis 1990- 162- 1309-15.