Рациональная терапия инфекций, передаваемых половым путем

Инфекционные болезни, передаваемые половым путем (ИППП),являются частью инфекционной патологии и известны человеку с незапамятныхвремен. По крайней мере, о заболевании, очень напоминающем гонорею(истечение из уретры у мужчин), Гиппократ писал еще в V веке дон. э., а уже во II веке Гален описал полную клинику этого заболеванияи ввел термин гонорея [1].
Специальными рентгенопалеонтологическимиисследованиями был установлен сифилитический характер поврежденийкостей скелетов из захоронений, датируемых II веком до н. э.-I веком [2]. Эпидемия сифилиса в Европе в XV-XVI веках унесладесятки тысяч жизней и привлекла к себе внимание не только врачей,но и просвещенной общественности Европы, писателей, поэтов: Фракасторо,Рабле, Паре и др.
В России сифилиспоявился в начале XVI века, и хотя он не имел столь широкого распространения,как в Европе, тем не менее последствия сифилитической инфекциив виде характерных уродств и физической деградации, возможностьпередачи потомству сразу же привлекли внимание к этой проблемекорифеев отечественной науки - М.Я.Мудрова, Н.И. Пирогова, С.П.Боткина, Ф. Коха и др.
Лечение сифилисав то время в основном проводили препаратами ртути, которые втиралисьв различные участки кожи или даже вдыхались в виде паров [3].Конечно, тяжесть течения сифилитической инфекции ослабевала, однакоувеличивалось число случаев поражения внутренних органов, нервнойсистемы в результате токсического действия ртути.
Первым препаратом,совместившим эффективность лечения сифилиса и относительно большую,чем ртуть, безопасность, стал знаменитый препарат 606 (сальварсан),синтезированный Эрлихом в 1909 г. [4]. Это был исторический момент,ознаменовавший рождение эры химиотерапии инфекционных заболеваний.
В 30-е годы былисинтезированы сульфаниламидные препараты, которые оказались весьмаэффективными для лечения гонореи и других воспалительных заболеванийурогенитальной области, этиология которых тогда еще была неизвестна.
Однако наиболеедейственными в борьбе с ИППП оказались антибиотики. Первый жеопыт лечения сифилиса пенициллином в 1943 г. Mahoney, Arnold иHarris [5] был исключительно успешным: даже малые дозы пенициллинаприводили к стойкому излечению сифилиса у человека и экспериментальныхживотных. С тех пор прошло более полувека, но и теперь антибиотикиявляются основными, а часто и единственными препаратами для леченияИППП.

Сифилис

Препаратом выборадля лечения этого тяжелого системного заболевания являются пенициллини его производные. Пенициллин применяют в виде водорастворимых(натриевых) солей, но чаще в виде смесей с носителями, обеспечивающимидлительное нахождение препарата в организме (так называемые дюрантныепрепараты). К препаратам средней дюрантности относят прокаин-пенициллин,обладающий достаточно убедительными фармакокинетическими показателями,благодаря чему он успешно применяется при беременности для проведениякак основного, так и профилактического лечения. Вообще следуетсказать, что современные возможности химиотерапии сифилиса заставилинас пересмотреть представление о нем, как о показании для прерываниябеременности. Сифилис является прежде всего показанием для лечения,решение же вопроса о прерывании беременности целиком зависит отжелания матери.
Прокаин-пенициллин применяют в виде ежедневных внутримышечныхинъекций по 1 200 000 ЕД в течение 10-15 дней в зависимости отдиагноза. При использовании отечественного аналога - новокаиновойсоли пенициллина препарат вводят по 600 000 ЕД внутримышечно 2раза в сутки. К недостаткам прокаин-пенициллина, пожалуй, следуетотнести необходимость ежедневных инъекций, что иногда исключаетвозможность его применения в амбулаторных условиях.
Наибольшее распространениеполучили дюрантные препараты пенициллина - бициллин-1, бензатинбензилпенициллин и другие бензатинпенициллины, которые применяютсяамбулаторно в виде внутримышечных инъекций по 2,4 млн ЕД с интерваломв неделю, количество инъекций зависит от диагноза. Это, если можнотак выразиться, стандартное лечение больных сифилисом, котороеполучают до 80% всех больных. При глубоких поражениях внутреннихорганов, нервной системы водорастворимые соли пенициллина могутвводиться внутривенно до 20-30 млн ЕД ежедневно в течение 3-5дней или по 1 млн ЕД внутримышечно через каждые 6 ч в течение20 дней.
В случае непереносимостипенициллина рекомендуются препараты тетрациклинового ряда (доксициклин)или эритромицин. Однако альтернативные методы лечения обладаютцелым рядом недостатков, ограничивающих их использование. Тетрациклиныобладают фотосенсибилизирующим действием, их нельзя вводить детямдо 8 лет, применяются они перорально, что снижает их комплаентность.
Что касается эритромицина, то следует иметь в виду, чтов США был выделен штамм бледной трепонемы, не чувствительный кэтому антибиотику [6]. Это обстоятельство, по-видимому, объясняетнеудачи в лечении больных сифилисом эритромицином, а также препаратамиродственных групп, например, азалидами. В связи с этим в США,в тех случаях, когда мать во время беременности получала лечениепо поводу сифилиса эритромицином, новорожденного подвергают обязательномулечению пенициллином, независимо от наличия клинико-серологическихпризнаков врожденного сифилиса. Совсем недавно для лечения сифилисастали применять один из цефалоспоринов III поколения - цефтриаксон,который обладает редким сочетанием высоких трепонемоцидных свойствсо способностью проникать через биологические мембраны. Необходимоиметь в виду, что у лиц с повышенной чувствительностью к пенициллинумогут наступить перекрестные реакции с цефалоспоринами. Широкоеприменение цефтриаксона сдерживается относительно высокой ценойпрепарата.

Гонорея

Пожалуй, из всехвозбудителей урогенитальных инфекций именно гонококк продемонстрировалколоссальную приспособляемость к антибиотикам, в особенности кпенициллину. Если в 1950 г. для лечения острой гонореи было достаточнооднократного введения 300 000 ЕД пенициллина, то в 1970 г. длялечения той же формы заболевания было необходимо уже 3 000 000ЕД [1].
Устойчивость гонококковпо отношению к различным антибиотикам регистрируется повсеместно,но отношение к конкретным антибиотикам зависит от географическихрегионов, так как назначение определенного спектра тех или иныхантибиотиков для лечения воспалительных заболеваний человека,так же как и других препаратов, весьма отличается в различныхстранах и регионах, а следовательно, механизмы и степень развитиярезистентности будут в значительной степени иметь "географический"характер. Так, например, в Смоленской области 78% выделенных штаммовгонококков не чувствительны к пенициллину, 96% - к тетрациклинуи т. д. [7]. Однако это вовсе не означает, что подобная картинабудет в Москве или, скажем, в Краснодаре. Вопрос этот достаточноважен и может быть разрешен только путем создания региональныхреференс-лабораторий, тем более, что речь может идти не толькоо гонококках, но и о других патогенах, имеющих жизненно важноезначение (пневмококк, менингококк и т. д.).
Отличительной чертой современных методов лечения не толькогонореи, но и других урогенитальных инфекций является преобладаниеоднократных (одномоментных) методик. Безусловно, препаратом первоговыбора для лечения гонореи во всем мире является цефтриаксон привнутримышечном однократном введении в дозе 0,25 г. Цефтриаксонобладает выраженным антибактериальным действием, практически недает побочных эффектов и одновременно оказывает профилактическоетрепонемоцидное действие. Из цефалоспоринов применяют также цефиксимпо 400 мг внутрь (однократно) и фторхинолоны офлоксацин и ципрофлоксацин.Целый ряд препаратов переведен в разряд альтернативных, что объясняетсяих более низкой терапевтической эффективностью при гонорее, меньшейдоступностью (распространенностью), ценовыми характеристикамии другими особенностями. Это спектиномицин, азитромицин, цефуроксимаксетил и другие. К примеру, для лечения гонореи у женщины назначаютудвоенную дозу (4 г) спектиномицина внутримышечно, поскольку неисключен множественный характер поражения (шейка матки, уретра,прямая кишка и т. д.).
Необходимо отметить,что фторхинолоны противопоказаны детям и подросткам до 16 лет,беременным и кормящим женщинам [8].
Наиболее тяжелым осложнением гонореи у женщин считаетсявосходящий воспалительный процесс с переходом на органы малоготаза. Подобное состояние, как правило, требует стационарного лечения.Основными препаратами для лечения воспалительных заболеваний органовмалого таза являются цефтриаксон, ципрофлоксацин, спектиномицинили канамицин, вводимые парентерально несколько раз в сутки дополного исчезновения клинических симптомов, после чего назначаютантибиотики широкого спектра (тетрациклины, фторхинолоны и др.)внутрь в течение недели.
Лечение беременныхпроводится в стационаре на любом сроке гестации препаратами изгрупп макролидов и цефалоспоринов, а также спектиномицином. Гонококковыйконъюнктивит у детей, в том числе новорожденных, успешно лечитсяцефтриаксоном из расчета 25-50 мг на 1 кг массы тела, но не более125 мг внутримышечно однократно.

Урогенитальный хламидиоз

Одной из наиболеепроблемных урогенитальных инфекций является хламидиоз. Поражениямочеполовой сферы вызывают серотипы C. trachomatis D.K.
Опасностью данной инфекции является малосимптомный характертечения, поздняя диагностика и развитие осложнений как у женщин,так и у мужчин, главным из которых является бесплодие. Поэтомулечению урогенитального хламидиоза уделяется особое внимание специалистов.В настоящее время наибольшую трудность для терапии представляюттак называемые персистирующие формы хламидий. По-видимому, этохламидии, находящиеся на стадии элементарных телец, которые понеизвестным причинам прекратили свое дальнейшее развитие. Подобноесостояние нередко наблюдается после проведенного лечения, когдаклиническая симптоматика прошла, но хламидии продолжают обнаруживаться.
Препаратами выборадля лечения урогенитального хламидиоза являются азитромицин, которыйдается в однократной дозе 1 г, доксициклин по 0,1 2 раза в деньвнутрь в течение 7-14 дней в зависимости от формы заболевания.К сожалению, имеются первые сообщения, свидетельствующие о появленииединичных штаммов хламидий, устойчивых к азитромицину [9]. Этодостаточно грозный признак, свидетельствующий о начале процессаприспосабливаемости хламидий к одному из основных антибиотиков,что в будущем чревато ростом заболеваемости и новыми осложнениями.
К альтернативнымпрепаратам следует отнести кларитромицин, рокситромицин, ломефлоксацин,офлоксацин и др. В случае доказанной персистентной формы урогенитального хламидиоза за больным устанавливают наблюдение в течение 2-3 мес(все половые контакты должны быть защищенными). Иногда в течениеэтого времени происходит спонтанная элиминация возбудителя изорганизма. В других случаях применяют комбинацию иммунокорректора(полиоксидония) с антибиотиком.
При лечении беременныхмы прежде всего рекомендуем спирамицин по 3 000 000 МЕ внутрь3 раза в день в течение 10 дней.
У детей до 8 лет обычно применяют эритромицин из расчета50 мг на 1 кг массы тела в сутки, разделенные на 4 приема, в течение10-14 дней.

Урогенитальный микоплазмоз

В последние годынесколько изменились наши представления о роли микоплазменнойинфекции в возникновении урогенитальных воспалительных процессов.Обычная находка этих патогенов при обследовании пациента без каких-либоклинических проявлений не является показанием к назначению лечения,так как эти микробы обнаруживаются в урогенитальном тракте и здоровыхженщин и мужчин.
При существованииклинических проявлений и выделении микоплазм в виде монокультурназначают азитромицин по 250 мг внутрь 1 раз в сутки в течение5-6 дней, доксициклин по 0,1 2 раза в сутки в течение 7-10 дней,эритромицин и другие антибиотики широкого спектра. Беременнымназначают эритромицин (начиная со II триместра).

Видео: Венерические заболевания. Профилактика и лечение. Инфекции, которые передаются половым путем NAVRATRI 16 SPECIAL I Top Navratri Bhajans Vol.3 Narendr

Урогенитальный трихомониаз

Урогенитальный трихомониаз вызывается простейшими Tr.vaginalis и в настоящеевремя является одним из наиболее распространенных воспалительныхзаболеваний влагалища. Клинически трихомонадный кольпит проявляетсяпоявлением большого количества жидких пенящихся выделений и сильногозуда. Помимо выраженного дискомфорта трихомониаз может приводитьк развитию воспалительных процессов в органах малого таза, нарушениямрепродуктивной функции и осложнениям беременности.
Основными препаратамидля лечения трихомониаза являются метронидазол и некоторые егопроизводные (орнидазол, тинидазол). Метронидазол назначают по500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней, орнидазол внутрьпо 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. Тинидазол относитсяк препаратам однократного применения и назначается внутрь 2 годнократно (желательно перед сном). Орнидазол также можно назначитьпо однократной схеме - 1,5 г внутрь на ночь.
Следует знать,что препараты метронидазола и тинидазола несовместимы с приемомалкоголя, о чем необходимо предупреждать больных, орнидазол необладает этим недостатком. При неудачах лечения дозу препаратаможно увеличить: тинидазол внутрь 2 г 1 раз в сутки в течение3 дней. Возможно одновременное применение местнодействующих протистоцидныхи противовоспалительных препаратов - метронидазол интравагинально500 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней.
При лечении детей назначают метронидазол: в возрасте от1 года до 6 лет - 1/3 таблетки внутрь 2-3 раза в сутки- 6-10 лет- 125 мг внутрь 2 раза в сутки- 11-15 лет - 250 мг внутрь 2 разав сутки в течение 7 сут. Орнидазол в суточной дозе 25 мг на 1кг массы тела назначают в 1 прием на ночь.
Лечение беременныхпроводят не раньше, чем со II триместра беременности. Обычно назначаюторнидазол внутрь 1,5 г однократно перед сном или тинидазол внутрь2 г однократно на ночь.

Видео: Видео для тех, у кого более 1 полового партнера.Инфекции, передающиеся половым путем.Говорит ЭКСПЕРТ

Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз не относится к ИППП, а представляет собой нарушение биоценозаэкосистемы влагалища, причины которого остаются неизвестными.И хотя ведущими препаратами для лечения бактериального вагиноза остаются нитроимидазолы, нередко для борьбы с анаэробами применяюттакже амоксициллин/клавуланат.
В заключение следует сказать, что в целом проблем с лечениемИППП (за исключением ВИЧ-инфекции) не возникает. Своевременнодиагностированная инфекция, адекватная терапия не только больного,но и его партнеров, обеспечивают этиологическую санацию почтив 95-97% случаев. Остальные случаи требуют более индивидуализированногоподхода с учетом чувствительности микрофлоры к применяемым антибиотикам,наличия ассоциированных инфекций урогенитального тракта и другихобстоятельств.

Видео: Инфекции передающиеся половым путем

Литература:
1. ПорудоминскийИ.М., Ильин И.И., Овчинников Н.М. Гонорея. БМЭ, 3-е изд., 1977-6: 953.
2. ШтейнлухтЛ.А. Сифилис, там же, 23: 960.
3. Schreber W., Mathys F.K. Infectio, ed. "Roche",Basle, 1987- 64.
4. Венерическиеболезни, ред. О.К.Шапошников, М., Медицина, 1980- 13.
5. MahoneyJ., Arnold R., Harris A. Цит: Jeffris F.a. Willcox R. Treatmentof early syphilis with penicillin alone. Brit.J.Vener.Dis. 1963-30: 143-7.
6. Stamm L.V., Stapleton J.T., Bassford P.J.In vitro assay to demonstrate high level erythromycin resistanceof a clinical isolate of Tr. pallidum. Antimicrob. Agents a. Chemicals1988- 32: 164-9.
7. СтрачунскийЛ.С., Сехин С.В. и др. Чувствительность гонококков к антибиотиками выбор антибактериальных препаратов при гонококковой инфекции.Информационное письмо. Смоленская ГМА, Смоленск, 1999- 16.
8. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Антибиотики: клиническаяфармакология. АМИПРЕСС, Смоленск, 1994- 36.
9. SchmidG. (CDC, Atlanta), личное сообщение.