Акушерство и гинекология- особенности урогенитального хламидиоза у девочек

Развитие медицины в последнее десятилетие ознаменовалосьинтенсивным применением новых технологий диагностики и лечениявоспалительных заболеваний. Несмотря на это, вульвовагиниты удевочек остаются наиболее частой патологией, занимая первое местов структуре детской гинекологической заболеваемости (от 70 до93%). В последние годы существенную роль в этиологии вульвовагинитовстала играть хламидийная инфекция. По данным ВОЗ, урогенитальный хламидиоз является самым распространенным заболеванием среди болезней,передаваемых половым путем. Отмечается рост хламидийной инфекциисреди молодых женщин и сексуальноактивных девочек-подростков. Возникшее заболевание может существенноотразиться на их репродуктивном здоровье, а также здоровье ихпотомства.
Вызываемая в основном тремя видами микроорганизмов(Chl. trachomatis, Chl. pneumoniae, Chl. psitacci)хламидийная инфекция является причиной большого числа разнообразныхзаболеваний как у взрослых, так и у детей. У детей с Chl. trachomatisсвязывают заболевания урогенитального тракта (вульвиты и вульвовагиниты,циститы, пиелиты и пиелонефриты), респираторного тракта (синуситы,отиты, бронхиты и пневмонии), конъюнктивиты, артриты, синдромРейтера, диареи, поражения миокарда. Такое разнообразие клиническихформ хламидийной инфекции заслуживает пристального внимания врачейразных специальностей. Минздрав РФ издал приказ №286 от 7.12.93"О совершенствовании контроля за заболеваниями, передающимисяполовым путем", в котором значительное место отведено проведениюобязательных профилактических осмотров и мерам борьбы с хламидийнойинфекцией.

Характеристика возбудителя

Хламидии - патогенныедля человека микроорганизмы, являющиеся облигатными внутриклеточнымипаразитами, обладающие тропизмом к клеткам цилиндрического, авозможно, и переходного эпителия. Хламидии не входят в составнормальной микрофлоры, и обнаружение их указывает на наличие инфекционногопроцесса. Хламидии имеют своеобразный цикл развития. В организмчеловека проникает элементарное тельце (ЭТ) - зрелая инфекционнаяформа, которая внедряется в клетку хозяина и преобразуется в нейв ретикулярное тельце (РТ) - незрелую неинфекционную форму. РТпроходят бинарное деление, через 8-12 циклов превращаются в ЭТ,при этом происходит разрыв мембраны включения и нарушение целостностиклетки. Клетка хозяина погибает, а вновь образующиеся ЭТ внедряютсяв новые клетки. Длительность этого процесса составляет 48-72 ч.
В неблагоприятных для развития условиях возможнаL-подобная трансформация и персистенция хламидий. Описана особаяформа хламидиоза - хронический персистирующий хламидиоз, при которомнеэффективно использование любых антибиотиков, поскольку в неразвивающихсяРТ хламидий приостанавливаются метаболические процессы. Установлено,что в возникновении персистенции хламидий важную роль играют антибиотики(например, группы пенициллина), дисбактериоз кишечника и особенностифакторов иммунной защиты. Иммунные реакции организма возможнылишь тогда, когда хламидии находятся на стадии элементарного тельца.

Пути заражения

Инфицированиехламидиями может происходить антенатально и во время родов и зависитот локализации и выраженности хламидийного воспалительного процесса.При его локализации в области шейки матки заражение плода происходитинтранатально, а при поражении труб, эндометрия, децидуальнойоболочки, хориона и плодной оболочки - антенатально, в результатеаспирации околоплодных вод и попадания возбудителя на слизистыеоболочки конъюнктивы, дыхательных путей, вульвы или уретры. Поданным ВОЗ, 60-70% детей, родившихся от матерей, страдающих хламидийнойинфекцией, оказываются инфицированными.
Вторым путем заражения хламидийной инфекциейявляется бытовой путь (при использовании общих предметов туалета,пользовании общей постелью и т.д.). В рекомендациях ЦНИКВИ от1996 г. предлагается использовать термин "семейный хламидиоз".Примерно 30-35% детей в семьях, где родители больны урогенитальнымхламидиозом, также страдают этим заболеванием. ИнфицированностьChl. trachomatis увеличивается с возрастом ребенка, что, по-видимому,связано с расширением бытовых контактов, а также с нейроэндокриннойперестройкой в организме впре- и пубертатном периоде.
Третьей группой риска в отношении хламидийнойинфекции являются сексуально активные девочки-подростки. Этомуспособствуют изменения в сексуальном поведении, наблюдаемые впоследнее время: ранняя половая жизнь, частая смена партнерови т.д.
Последствия генитального хламидиоза проявляютсяв виде хронических воспалительных заболеваний урогенитальноготракта, бесплодия (в 57% случаев), невынашивания беременности.Большую роль хламидийная инфекция играет в развитии фоновых ипредраковых заболеваний шейки матки. Несмотря на малосимптомноетечение, длительный воспалительный процесс при персистенции хламидийведет к рубцовым изменениям тканей и аутоиммунным сдвигам в организме.Таким образом, становится понятным, что наиболее неприятными последствиямиурогенитального хламидиоза у девочек являются отдаленные нарушенияих репродуктивной функции.
Переходя интраканикулярно из цервикального каналав эндометрий, а иногда и в маточные трубы, хламидии могут подвлиянием лечения исчезнуть из влагалища и шейки матки, оставаясьв расположенных выше участках полового тракта. Некоторые случаипервичного пельвиоперитонита, перисальпингита и периаппендицита(аппендикулярно-генитальный синдром) есть не что иное, как распространенныйхламидиоз.
До настоящего времени проблеме урогенитального хламидиоза у девочек ни гинекологи, ни педиатры не уделяют должноговнимания. Это обусловлено рядом объективных факторов: малосимптомностью,стертостью клинической картины, трудностями диагностики, частой ассоциацией с другими инфекциями, сложностью доказательстваэтиологической значимости хламидий в развитии той или иной патологии.С другой стороны, определенную роль играет недостаточная информированностьврачей о наличии данной патологии у девочек и довольно сложныйалгоритм диагностики, требующий хорошего знания этого вопросаи достаточно высокого, но дорогого уровня исследований.

Клинические проявления

Урогенитальный хламидиоз у девочек в большинстве случаев протекает без яркихклинических проявлений. Наиболее постоянным и характерным симптомомявляется застойная гиперемия вульварного кольца, при этом зуди жжение выражены незначительно. Выделения чаще скудные, слизистые.Во влагалищном мазке часто выявляется нормальное количество лейкоцитов.

Диагностика

Диагностика хламидиоза основывается на сопоставлении анамнестических данных, клиническихпроявлений и данных лабораторного исследования.
Для выявления хламидийной инфекции используютразличные методы, как прямого определения возбудителя, так и косвенногосерологического обследования.
1. Культуральный метод - "золотой стандарт"- является наиболее информативным, но в силу высокой стоимостии трудоемкости не имеет широкого распространения. Этот метод оченьважен при подозрении на персистирующую инфекцию.
2. Цитологический метод имеет очень низкую чувствительность(10-20%).
3. Прямой иммунофлюоресцентный метод - окрашиваниехламидийных антигенов иммунофлюоресцентными красителями на основемоноклональных антител. Недостатком метода является субъективностьоценки результатов.
4. Метод полимеразной цепной реакции являетсяметодом определения специфического участка ДНК. Данный метод обладаеточень высокой чувствительностью и специфичностью.
5. Серологический метод - обнаружение антихламидийныхантител в крови. При острой инфекции диагностическое значениеимеет обнаружение хламидийных IgM-антител, либо 4-кратное нарастаниетитров IgG в динамике, через 2 нед. Средние и низкие титры антител,как правило, характерны для хламидийной клетки, поглощенной Trichomonasvaginalis (во время лечения происходит разрушение трихомонаднойклетки и выход во внеклеточное пространство новой порции хламидий,которые в свою очередь стимулируют наработку антител в организме).Нельзя с уверенностью заявлять об инфицированности хламидиозомлишь на основании наличия антихламидийных антител. Только сочетаниеразличных методов дает необходимую точность диагностики урогенитального хламидиоза у девочек как для постановки первичного диагноза, таки для контроля излеченности.
Одним из ответственных этапов диагностики хламидийнойинфекции является правильный забор материала для исследования.Девочка не должна принимать антибиотики в течение последних 3-4нед. Забор материала у девочек производится со слизистой оболочкипреддверия влагалища, уретры, в отдельных случаях из заднего свода.У девочек, живущих половой жизнью, анализ берется из цервикальногоканала шейки матки, после удаления слизистой пробки. Материалжелательно брать специальной щеточкой.
При выявлении хламидийной инфекции у девочкинеобходимо обследовать членов ее семьи (1-й линии родства).

Видео: (часть 5) 7-я конференция УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ И РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ

Лечение

При определениитактики лечения урогенитального хламидиоза у девочек необходимоучитывать следующие моменты:
1. После приема антибиотиков пенициллиновогоряда, дробных доз других антибиотиков, хламидии принимают L-формуи становятся нечувствительными к любому виду терапии в течение1-2 мес.
2. Ассоциация хламидий с трихомониазом или гарднеллезомтребует первоочередного лечения сопутствующих инфекций и толькозатем - хламидиоза.
3. При наличии у девочки дисбактериоза кишечникаинфекционный процесс приобретает затяжное течение, что требуетповторных курсов антибиотикотерапии и усугубляет дисбактериоз.
4. Характер иммунологических нарушений.
Лечениеурогенитального хламидиоза у девочек должно быть комплексным,этиотропным и включать коррекцию сопутствующей урогенитальнойинфекции, дисбактериоза кишечника и нарушений иммунной системы.Центральным звеном в лечении хламидийной инфекции являютсяантибиотики. Поскольку хламидия -внутриклеточный паразит, то выбор препаратов, активных в отношенииэтого микроорганизма, ограничивается только теми, которые накапливаютсявнутриклеточно.
При лечении урогенитального хламидиоза у девочекиспользуются следующие препараты:
1. Сумамед: 10 мг на 1 кг (1-й прием), затем5 мг на 1 кг 1 раз в сутки, за 1 ч или спустя 2 ч после еды втечение 5-7 дней. Сумамед имеет свойство достигать высоких концентрацийв воспаленных тканях и сохраняться в терапевтических концентрацияхв течение нескольких суток.
2. Рулид-50 (таблетки по 50 мг):

• при массе тела от 6 до 11 кг- по 1/2 таблетки 2 раза в сутки, утром и вечером-
• при массе тела от 12 до 23 кг- по 1 таблетке 2 раза в сутки.
  Рулид-100 (таблетки по 100 мг):
• при массе тела от 24 до 40 кг- 1 таблетка 2 раза в сутки-
• при массе тела 40 кг - по 150мг 2 раза в сутки.
  Курс лечения 7-10 дней.
  

3. Макропен (5мл - 175 мг) 30-50 мг/кг 2 раза в сутки:

• при массе тела менее 5 кг - 2,5мл 2 раза в сутки-
• 5-10 кг - 5 мл 2 раза в сутки-
• 10-15 кг - 7,5 мл 2 раза в сутки.
  Препарат принимают до еды. Длительность лечения 7 дней.

4. Вильпрафен,суспензия (10 мл - 300 мг):

Видео: Мазок на флору flv

• при массе тела 5,5-10 кг - 2,5-5мл 3 раза в сутки-
• 10-21 кг - 5-10 мл 3 раза в сутки-
• более 21 кг - 10-15 мл 3 разав сутки.
  Курс лечения 7-10 дней.

5. Эритромицин 50 мг на 1 кг массытела, в 4 приема в течение 10 дней.
6. Кларитромицин (клацид):

• до 1 года - 7,5 мг на 1 кг 2раза в сутки-
• старше 1 года - 125-250 мг 2раза в сутки.
  Курс лечения 7-10 дней.

7. Доксициклин применяется у девочекстарше 8 лет по 0,1 г 2 раза в сутки (1-й прием 0,2 г) в течение7-10 дней.
8. Максаквин применяется у девочекс 12-14 лет по 400-600 мг 1 раз в сутки, длительность курса до28 дней.

При антибиотикотерапииобязательно применение противогрибковых препаратов (нистатин,низорал и т.д.). Профилактика дисбактериоза кишечника проводитсябифидумбактерином по 3-5 доз 2-3 раза в день во время антибиотикотерапиии в течение 10 дней после ее окончания.
При наличии персистирующей инфекции, дисбактериозекишечника и иммунных нарушениях следует воздержаться от назначенияантибиотиков и сделать акцент на проведении иммунокорригирующейтерапии и нормализации функции кишечника.
Патогенетически оправдано применение интерферонов,поскольку помимо способности нормализовать иммунный статус ониучаствуют в процессах элиминации хламидийной клетки путем непосредственногоингибирования процессов ее репликации и транскрипции.
Кипферон - локальная (свечи) форма комбинированногопрепарата, содержащего рекомбинированный a₂-интерферон и комплексныйиммуноглобулиновый препарат (JgA, IgM, JgG).
Кипферон относится к группе новых иммунокорректоров,обладающих как местным, так и системным воздействием на организм,формируя напряженность противовирусного, противохламидийного,антибактериального иммунитета. Препарат вводится интравагинальноили ректально в течение 7-10 дней.
Во время курса этиотропного лечения необходимопроводить местное воздействие в виде обработки влагалища дезинфицирующимисредствами (октенисепт). После окончания приема антибиотиков целесообразнопровести коррекцию состояния микробиоценоза влагалища в течение10 дней бифидумбактерином, ацилактом.
Одновременно при проведении антибиотикотерапиипоказано применение энзимотерапии (вобензим по 1-3 драже 3 разав сутки в течение 3-4 нед), адаптогенов (настойки элеутерококка,лимонника, женьшеня по 1 капле на 1 год жизни ребенка за 30 миндо еды 2-3 раза в сутки), поливитаминов, антигистаминных препаратов.

Критерии излеченности

Установление излеченностиурогенитального хламидиоза у девочек следует проводить с учетомметода диагностики. Культуральное исследование, проведенное ранее10-14 дней после окончания антибиотикотерапии, может дать ложноотрицательныйрезультат. Прямой иммунофлюоресцентный тест и метод полимеразнойцепной реакции, выполненные ранее 3-4 нед, могут дать ложноположительныерезультаты из-за возможного сохранения нежизнеспособных микроорганизмовили их остатков.
Обнаружение хламидий после указанных сроковконтроля требует назначения повторного курса противохламидийнойтерапии препаратами других групп.
Критериями излеченности урогенитального хламидиоза у девочек являются отрицательные результаты лабораторного исследования,отсутствие клинических симптомов заболевания.
Диспансерное наблюдение за больными хламидиозомосуществляется в течение не менее 3 мес.
Очевидно, что выявление урогенитального хламидиоза у девочек и особенно семейного очага инфекции представляет собойсерьезную микроэкологическую проблему. Рациональная фармакотерапияхронических гинекологических заболеваний и осуществление методовпрофилактики хламидийной инфекции на всех этапах динамическогонаблюдения позволят не только улучшить показатели здоровья ребенка,но и общества в целом.

Литература:
1. А.М. Савичева, М.А. Башмакова. Урогенитальный хламидиоз у женщин и его последствия. Н.Новгород, 1998- 94-132.
2. В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер. Вирусные, хламидийныеи микоплазменные заболевания гениталий. М., 1995- 174-238.
3. Итоги клинического применения иммунобиологическихпрепаратов в педиатрии, акушерстве и гинекологии / Под ред. В.А.Юшкова,И.О.Багдасаряна, Астрахань, 1998- 44-6.
4. В.Н. Прилепская, И.Ю. Абуд. Хламидийная инфекцияв акушерстве и гинекологии // Русс. мед. журн. 1998-5: 284-7.
5. И.О. Малова. Клинические особенности и принципылечения урогенитального хламидиоза у девочек // ЗППП 1998- 6:44-7.
6. Ю.А. Гуркин. Гинекология подростков, С.-Петербург,1998.