Офтальмология-к вопросу о диагностике хламидийного конъюнктивита

Внастоящее время среди заболеваний, передающихся преимущественнополовым путем (ЗППП), все больший удельный вес занимает хламидиоз[3,4,6]. Поскольку наиболее частый и вероятный экстрагенитальныйочаг хламидиоза – это орган зрения, то проблема определения групприска в отношении развития хламидийного конъюнктивита и определениеоптимальных методов диагностики становится весьма важной для широкогокруга офтальмологов [1,2,7]. По данным разных авторов [1,5], удельныйвес хламидийного конъюнктивита составляет 10–14% от всех больныхс конъюнктивитами. Статистика показывает, что в 50% случаев у пациентовс хламидийным конъюнктивитом имеется сопутствующий урогенитальныйхламидиоз [3,4,8,9]. Возможно заражение хламидийным конъюнктивитомчерез воду в бассейнах, так называемый “бассейновый конъюнктивит”[8,9,10]. Диагностика хламидийного конъюнктивита основывается наобъективных изменениях слизистой глаз и на специальных методах исследования.Многие авторы указывают на необходимость использования сочетаниянескольких методов лабораторной диагностики для подтверждения хламидийнойинфекции [9,10].

Цели работы

1. Установить частоту хламидийного конъюнктивитасреди пациентов с урогенитальным хламидиозом.

2. Выявить наиболее частые клинические проявления хламидийноговоспаления конъюнктивы.

3. Определить оптимальные методы диагностики хламидийного конъюнктивита.

Материалы и методы

Всего было обследовано 110 человек, из них68 мужчина и 42 женщин. Больше половины пациентов были направленык офтальмологу андрологом (61 человек), 49 больных обратилисьнепосредственно к офтальмологам. Возраст пациентов составил от7 до 59 лет.

Все пациенты были разделены на 3 группы:

1. 70 человек с подтвержденным урогенитальным хламидиозом;

2. 19 человек с острым конъюнктивитом;

3. 21 пациент с хроническим конъюнктивитом (продолжительностьзаболевания от 3 месяцев до 2 лет);

Офтальмологическое обследование было произведено на базе кафедрыофтальмологии СПбГМУ имени акад. И.П. Павлова, в которое входилиопределение остроты зрения, биомикроскопия, офтальмоскопия, а также:

– соскобы с конъюнктивы верхнего и нижнего век с помощью одноразовыхзондов–пробоотборников Accelon Multi- MEDSCAND- MEDICAL AB (Швейцария)

– мазки–отпечатки с конъюнктивы нижнего века. Микробиологическаядиагностика проводилась на кафедре микробиологии и вирусологииСПбГМУ.

В лабораторной диагностике использовались: цитологический методс окраской по Романовскому, метод прямой иммунофлюоресценции икультуральный метод.

Цитологический метод. Этот простой и доступныйметод при острых или хронических конъюнктивитах дает много дополнительнойинформации для уточнения этиологии воспалительного процесса.

Прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) – достоверныйи специфичный метод. Соскобы с конъюнктивы глаза окрашивали родоспецифическимимоноклональными антителами фирмы ХлаМоноСкрин НИАРМЕДИК, Москва.

Культуральный метод является дорогостоящим и трудоемким.К отрицательным сторонам этого метода следует отнести длительностькультивирования (48–52 ч). Однако возможность получения четкихрезультатов даже при минимальном присутствии микрофлоры являетсяважным преимуществом использования культурального метода в офтальмологии.Исследование проводили на культуре фибробластов МсСоу, обработанныхциклогексимидом. Соскоб с конъюнктивы глаза помещали в транспортнуюсреду (ростовая среда RPMI–1640, 5% телячьей сыворотки, глюкоза,амфотерицин В, гентамицин). Транспортная среда служила и средойзаражения. Заражение проводили путем внесения исследуемого материалав конфлюэнтный монослой клеток МсСоу, которые росли в пробиркахна покровных стеклах. Далее центрифугировали покровные стеклас нанесенным материалом 1 час при 2000 об/мин, после чего инкубировалиих 1,5 ч при 36°С. Затем проводили смену среды на ростовую средус 10% телячьей сыворотки и циклогексимидом (0.2 мкг/мл). Культивировали48–52 ч при 36°С. Покровные стекла с культурами клеток и хламидиямипромывали в фосфатном буфере, фиксировали охлажденным ацетономи окрашивали моноклональными антителами к хламидиям (антителаиспользовали те же, что и при прямой иммунофлюоресценции). Учетрезультатов проводили сразу после окраски препаратов. Результатсчитали положительным при наличии характерной зеленой флюоресценцииэлементарных телец и внутриклеточных цитоплазматических включений.Исследование проводили на люминесцентном микроскопе типа ЛЮМАМпри увеличении 600–1000, длине волны 490 нм и системе фильтровФС 1–2, БС 8–2, СЗС 8–2.

В ряде случаев также использовался метод полимеразной цепнойреакции (ПЦР), который позволяет непосредственно определить специфическийучасток последовательности ДНК. По нашим данным, для диагностикихламидийных конъюнктивитов ПЦР оказалась недостаточно информативна-только в 10% случаев результат этого метода совпадал с ПИФ и культуральнымисследованием. Возможно, это связано с техническими погрешностямипри заборе, хранении или транспортировке материала.

Результаты и обсуждение

Офтальмологические жалобы предъявляли всепациенты из 2 и 3 группы (всего 40 человек).

Из первой группы (пациенты с урогенитальным хламидиозом) жалобыпредъявляли 42 человека (60 %).

48% больных с хламидийным поражением глаз посещали бассейны.Таким образом, возможно, существует зависимость между посещаемостьюбассейна и хламидийным конъюнктивитом.

Для подтверждения конъюнктивита хламидийной природы были проанализированырезультаты обследования пациентов из всех трех групп.

В большинстве случаев при обследовании пациентов из 1 группыпроводилась диагностика хламидийного конъюнктивита у их половыхпартнеров и членов их семей (всего 35 человек). Оказалось, чтов 85% случаев у данного контингента имелся хронический хламидийныйконъюнктивит, который протекал чаще всего без жалоб. Среди пациентовс урогенитальным хламидиозом, по нашим данным, хламидийный конъюнктивитпротекал в большинстве случаев хронически (72%). У пациентов из1 группы с рецидивами урогенитального хламидиоза (23 человека)наблюдалась особо высокая частота хламидийного поражения конъюнктивы(68%).

Вторая группа пациентов с острым конъюнктивитом была немногочисленной,но обращает на себя внимание тот факт, что в 85% случаях подтвержденногохламидийного конъюнктивита был поражен один глаз. До обследованиявсе пациенты с хроническим конъюнктивитом уже обращались к офтальмологу,проходили курсы местной неспецифической антибактериальной и противовируснойтерапии, которая была неэффективна. Помимо хламидий встречалисьследующие виды возбудителей: бактерии (стафилококки и стрептококки),грибки (кандида), вирусы (аденовирусы и вирус герпеса). Методы,позволяющие выявить их, были следующие: цитологический, культуральныйи прямая реакция иммуннофлюоресценции.

Клинические наблюдения показали, что при хламидийном конъюнктивитенемного чаще встречается фолликулез конъюнктивы век (65%), чемпри конъюнктивитах другой этиологии (56%). При паратрахоме фолликулыкрупные, расположены рядами на конъюнктиве нижнего века. Для хламидийногоконъюнктивита характерно поражение только одного глаза, особеннов случаях острого воспалительного процесса. У 73% пациентов схламидийным конъюнктивитом выявлялись увеличенные и безболезненныепри пальпации предушные лимфатические узлы на стороне пораженногоглаза.

Остальные клинические проявления у больных с хламидийным конъюнктивитоммало чем отличаются от объективных изменений слизистой глаз упациентов с другой этиологией конъюнктивита. Таким образом, припервичном осмотре пациентов с жалобами, характерными для конъюнктивитов,можно только заподозрить конъюнктивит хламидийной этиологии.

Для того чтобы поставить точный диагноз, необходимы лабораторныеметоды исследования. Только после адекватной лабораторной диагностикиможно назначить правильное лечение.

Большая вероятность хламидийного конъюнктивита имеетсяу следующих групп пациентов: сексуально активные людибез ограничения возраста при наличии хронического конъюнктивита-пациенты с урогенитальным хламидиозом, их половые партнеры и членысемей- пациенты с острым конъюнктивитом, особенно если поражентолько один глаз- пациенты с хроническим конъюнктивитом, которымне помогают медикаментозные средства, обычно назначаемые при даннойпатологии- пациенты с хроническим конъюнктивитами, часто посещающиебассейны и сауны.

Выводы

1. По нашим данным, частота встречаемостихламидийных конъюнктивитов среди пациентов с урогенитальным хламидиозомсоставляет 53%. Поэтому урологам и гинекологам следует помнить,что всех пациентов с урогенитальным хламидиозом необходимо обследоватьу офтальмолога.

2. Хламидийная инфекция чаще всего поражает только один глаз(85%)- в классическом случае воспаления конъюнктивы хламидийнойприроды наблюдается сильно выраженный отек век, слизисто–гнойноеотделяемое, крупные фолликулы в нижнем своде.

3. Предушная лимфаденопатия на стороне пораженного глаза выявляласьв 73% случаев при наличии хламидийного воспаления конъюнктивы.

4. Оптимальным для лабораторной диагностики явилось сочетаниетаких методов, как ПИФ и культуральный метод, а также наиболеепростой, дешевый, но эффективный метод – соскоб с конъюнктивыс окраской по Романовскому.

Литература:

1. Балашевич Л.И. и др. Офтальмохламидиоз. СПб,1998.

2. Майчук Ю.Ф. и др.Хламид.заболевания глаз//Врач. 1993.11

3. Ремезов А.П. и др. Хламидийные инфекции (клиника, диагностика,лечение).СПб, 1995

4. Ремезов А.П. и др. Хроническая урогенитальная хламидийнаяинфекция: вопросы клиники и лечения //Terra Medica –1996.

5. Хламидиозы//Руководство по эпидемиол.инф.болезням., 1993.–т1.

6. Черкасский Б. Хламидиоз // Инф. и паразит, бол. человека.М., 1994

7. .Шамасурова Э.А. Хламидийные пневмонии и бронхиты у детей.//Педиатрия.–1989 –10.

8. .Dean D. et al. Identification of individual genotypes ofC.trachomatis from experimentally mixed serovars and mixed infectionsamong trachoma patiens // J.Clin.Microbiology. – 1994. – 32. –6. – P.1506 –1510.

9. Marini RP. et al. Microbiologic, radiographic,and anatomicstudy of the nasolacrimal duct apparatus in the rabbit// Lab.AnimalScience 46(6):656–52, 1996

10. Ratelle S.et al.Neonatal chlamidial infections in Massachusets,1992–1993/7 Amer. J.Prev.Med.–1997.–13.–3.–P.221–224.