Первичная открытоугольная глаукома: лечение, симптомы, прогноз, причины

Открытоугольная глаукома: классификация, основанная на механизме снижения оттока

Причины первичной открытоугольной глаукомы

Хотя этиология открытоугольной глаукомы может быть разнообразной, у 60-70% пациентов точную причину выяснить невозможно.

Патофизиология

ВГД может быть как повышенным, так и находиться в пределах нормы.

Нормотензивная глаукома. У таких больных чаще, чем в среднем по популяции, наблюдаются вазоспастические заболевания (мигрень, болезнь Райнадо).

Симптомы и признаки первичной открытоугольной глаукомы

ВГД может находиться в пределах нормы или превышать ее, но почти всегда показатель ВГД будет выше в глазу с более выраженными изменениями зрительного нерва.

Характерные изменения зрительного нерва при глаукоме включают:

• изменение размера экскавации ДЗН,
• истончение нейросенсорного ободка,
• вдавление или выемку ободка,
• кровоизлияние в слой нервных волокон, не ограниченное областью ДЗН (перипаллярные, точечные кровоизлияния),
• вертикальное удлинение экскавации ДЗН,
• извитые сосуды папиллярной и перипапиллярной областей.

В некоторых случаях диагноз глаукома можно поставить, основываясь исключительно на истончении нейросенсорного ободка со временем, даже при наличие компенсированного ВГД и интактных полей зрения. Однако в большинстве случаев первичный диагноз все же включает в себя изменение поля зрения.

Напротив, поражения проксимальной части проводящих зрительных путей обычно выражаются выпадением квадрантов или полусфер, не пересекающих вертикальный меридиан.

Диагностика первичной открытоугольной глаукомы

• Исследование полей зрения.
• Офтальмоскопия.
• Измерение ВГД.
• Дифференциальный диагноз с другими оптическими нейропатиями.

Диагноз основывается на осмотре. Однако другие оптиконейропатии также могут давать сходные результаты.

Частота динамического наблюдения может варьировать от одной или нескольких недель до лет.

Диагностика: офтальмоскопия, гониоскопия, проверка полей зрения, измерение ВГД.

Для подтверждения диагноза ПОУГ используется морфологическая оценка ДЗН. По мере прогрессирования заболевания дополняются возникновением парацентральных скотом, расширением слепого пятна, дугообразной скотомой Бьеррума, назальной ступенькой Ренне. Ранней диагностике глаукомы способствует использование нагрузочных проб.

Лечение первичной открытоугольной глаукомы

• Снижение ВГД на 20-40%.
• Медикаментозное лечение (аналоги простагландинов, -блокаторы, например, тимолол).

Потеря зрения вследствие глаукомы необратима. Давление цели обычно находится на 25-40% ниже исходного. Чем обширнее вызванные глаукомой повреждения, тем более низкое давление цели берется за ориентир. Если повреждение прогрессирует, ориентировочное давление цели понижается и назначается дополнительная лекарственная терапия. На первом этапе лечение обычно подразумевает медикаментозную терапию.

В случае если с помощью лекарственной терапии давления цели достичь не удается, проводится лазерная или традиционная (инцизионная) хирургия. При очень высоком уровне ВГД лечение можно сразу начинать с хирургической операции.

Медикаментозная терапия. На сегодняшний день доступно большое количество антиглаукомных препаратов. Наиболее часто пользуются аналоги простагландинов, за которыми следуют -адреноблокаторы (в особенности тимолол). Другие лекарственные группы включают ₂-селективные адреномиметики, холиномиметики и ингибиторы карбоангидразы. Пероральные ингибиторы карбоангидразы эффективны, однако их применение ограничено побочными эффектами.

Пациенты, применяющие местные антиглаукомные средства, должны уметь прижимать веко для окклюзии слезной точки, т.к. это помогает уменьшать системное всасывание препаратов и последующее проявление сопутствующих побочных эффектов. Впрочем, эффективность этого способа периодически подвергается сомнению. Больные, которые плохо переносят закапывание капель непосредственно на конъюнктиву, могут поместить каплю в медиальный угол глаза, затем повернуть голову в сторону так, чтобы жидкость попала в глаз.
Зачастую для оценки эффективности лекарства врач назначает его только на один глаз, а если при последующем осмотре (обычно через 1-4 нед) наблюдается улучшение, аналогичное лечение назначается и для второго глаза.

Хирургическое лечение. Хирургия первичной открытоугольной глаукомы и глаукомы низкого давления включает лазерную трабекулопластику, фильтрующую хирургию и возможную имплантацию антиглаукомных дренажей или проведение циклодеструкции.

При селективной лазерной трабекулопластике (СЛТ) используется неодимовый иттрий-алюминий-гранатовый лазер двойной пульсовой частоты. В ранние сроки после процедуры АЛТ и СЛТ равноэффективны.

Наиболее часто используемым хирургическим вмешательством является дозированная фильтрационная операция (трабекулэктомия).

Более новыми вариантами операций являются вискоканалостомия, каналопластика и проведение трабекулэктомии с помощью аппарата «Трабектом». В рамках этих операций вместо создания фистулы между передней камерой и субконъюнктивальным пространством, производится расширение шлеммова канала (вискоканалостомия, каналопластика) или удаляется часть трабекулярной сети («Трабектом»-хирургия). Трабекулэктомия по-прежнему остается золотым стандартом фильтрующих операций, однако новые методы предполагают большую безопасность для пациента. На данном этапе проводятся долгосрочные исследования эффективности новых методик.

Цель лечения глаукомы — сохранение адекватных индивидуальным потребностям зрительных функций с минимальными побочными эффектами или без них на весь ожидаемый срок жизни пациента при приемлемой стоимости лечения.

Тактика лечения ПОУГ подразумевает решение трех основных задач:

• снижение ВГД менее предполагаемого «безопасного» уровня, что может предотвратить прогрессирование заболевания;
• поддержание и, теоретически, увеличение перфузионного давления для глаза;
• нейропротекция.

В настоящее время широко используется медикаментозное, лазерное, хирургическое лечение, а также их комбинации. Перед началом гипотензивной терапии должны быть собраны все необходимые данные, подтверждающие диагноз глаукомы, в том числе результаты многократных измерений уровня ВГД для определения его максимальных значений, систематическая оценка ДЗН и поля зрения. Важную роль играет выяснение факторов риска прогрессирования глаукомы (возраст, наследственность, раса, перфузионное давление, артериальная гипотония, вазоспазм, мигрени, гиперхолестеринемия, СД, миопия свыше 4,0 Д, толщина роговицы и т.д.), а также сопутствующих заболеваний и препаратов для их лечения, что во многом определяет правильный выбор глазных лекарственных средств.

При выборе тактики лечения необходимо оценить влияние назначенной терапии на каждый глаз пациента по отдельности.

При разработке оптимальной терапии необходимо учитывать:

• влияние на гидродинамику глаза (следует стремиться к эффективному снижению ВГД при использовании минимального количества препаратов);
• возможность контролируемого 24-часового снижения уровня ВГД;
• противопоказания к применению;
• переносимость лечения;
• отсутствие привыкания (тахифилаксии);
• необходимую частоту применения;
• приверженность пациента лечению.

Идеальный гипотензивный препарат должен удовлетворять целому ряду требований:

• максимальное снижение ВГД при монотерапии;
• равномерное снижение ВГД на протяжении суток;
• отсутствие тахифилаксии;
• увеличение кровотока в глазу;
• нейропротекторное действие;
• минимальный режим закапывания;
• отсутствие системных и местных побочных эффектов;
• удобный контейнер.

Для достижения целевых параметров нужно стремиться к использованию минимального числа препаратов. Лечение начинают с монотерапии препаратом первого выбора при неэффективности (или непереносимости) его заменяют другим препаратом или назначают комбинированную терапию с использованием медикаментозных средств второго выбора.

Нейропротекторная терапия. Препараты прямого действия используются у всех больных глаукомой, оптимально чередование этих препаратов в течение года. Выбор препаратов непрямого действия должен быть индивидуальным и основываться на особенностях клинического течения заболевания у конкретного пациента. Сегодня не существует ни одного нейропротекторного препарата с доказанным многоцентровыми плацебо-контролируемыми двойными слепыми исследованиями эффектом.

В настоящее время ведутся работы по отработке методов введения нейротрофических факторов в стекловидное тело — нейротрофического фактора глиальных клеток, продуцируемого мозгом нейротрофического фактора, нейротрофического фактора цилиарного тела, нейрогенного фактора роста, нейротрофина и инсулиноподобного фактора роста.

Ошибки и необоснованные назначения в терапии открытоугольной глаукомы

• Ошибочно назначение избыточной терапии в качестве стартовой тактики лечения при начальных стадиях глаукомы.
• Недостаточное снижение ВГД, например до верхней границы статистической нормы (не соответствующее давлению цели), значительные суточные колебания офтальмотонуса на фоне гипотензивной терапии может приводить к прогрессированию заболевания. При двустороннем глаукоматозном процессе гипотензивный ответ на лечение правого и левого глаза может отличаться. Следовательно, ошибочно отсутствие постоянного контроля эффективности терапии и отсрочка с принятием решения об оперативном вмешательстве при исчерпании возможностей медикаментозной терапии.
• Перед переходом к лазерному или хирургическому лечению пациенту должна быть назначена «максимально переносимая» или, как сейчас принято говорить, «максимально приемлемая», «максимально целесообразная» терапия — не более трех препаратов в двух флаконах. Следует помнить, что если терапия сводится к 1-2 инстилляциям в сутки, то приверженность лечению составляет 70%, а увеличение частоты приема капель до 3-4 раз в сутки снижает вероятность выполнения пациентом назначений врача до 50 и 40% соответственно. Антиглаукомные препараты, особенно содержащие бензалкония хлорид, желательно отменить за 2 нед до гипотензивной операции в целях минимизации послеоперационного рубцевания. Но даже своевременная отмена 2-3 гипотензивных препаратов, использовавшихся на протяжении года и более, гарантирует успех операции примерно в 45% случаев из-за чрезмерной фибробластической активности покровных тканей глаза. Для сравнения, вероятность успеха синустрабекулэктомии у пациента без предшествующей терапии составляет 80-90%. Применение простагландинов после факоэмульсификации и факотрабекулэктомии не приводит к достоверному утолщению сетчатки в макулярной области. Ошибкой является стремление врача менять комбинации препаратов, когда «целевое давление» не достигнуто, прогрессирует глаукомная оптическая нейропатия на максимально приемлемой терапии, а также при непереносимости пациентом назначенных препаратов и/или низкой приверженности лечению.
• У всех пациентов с глаукомой измерение АД и ЧСС носит обязательный характер. Кроме того, следует рассчитывать перфузионное давление, равное разнице диастолического АД и ВГД. Перфузионное давление ниже 60 и особенно 50 мм рт. ст. предполагает особо тщательный контроль за гипотензивной терапией, а также меры, направленные на повышение АД.
• В процессе лечения следует учитывать возможность привыкания к препаратам. Для профилактики тахифилаксии возможна периодическая замена препаратов или использование комбинированных средств.
• Следует помнить об эффекте «вымывания» во время применения двух гипотензивных препаратов: уменьшение интервала между инстилляциями до 30 с снижает эффективность первого препарата на 45%- 2 мин — на 17%, 5 мин — позволяет первому препарату проникнуть в ткани глаза практически без потерь.
• При ПОУГ с нормальным уровнем ВГД применение тимолола нежелательно, поскольку в патогенезе такой глаукомы значительную роль играет перфузия ДЗН и ночные падения АД. С учетом этих факторов предпочтительно использование селективного -адреноблокатора бетаксолола ввиду его позитивного влияния на кровоток в ДЗН и аналогов простагландинов (которые лучше контролируют ВГД ночью), чем неселективных -адреноблокаторов (которые снижают скорость кровотока ночью). Если пациент принимает системные гипотензивные средства, предпочтение отдается назначению блокаторов кальциевых каналов. Крайне важно мониторирование ВГД и АД (холтеровское мониторирование). Монотерапия зачастую оказывается неэффективной, и в качестве стартового лечения в большинстве случаев приходится прибегать к фиксированным комбинациям с максимальным гипотензивным действием. Так как топическая медикаментозная терапия часто оказывается малоэффективной, то целесообразно сразу планировать альтернативные варианты лечения (аргонлазерная или селективная трабекулопластика, нередко сопровождающиеся существенным снижением ВГД). Препараты, расширяющие зрачок, могут вызвать подъем ВГД за счет дополнительного выброса пигмента. При использовании миотиков, а также после лазерной периферической иридотомии с целью устранения обратного зрачкового блока высвобождение пигмента уменьшается, и происходит снижение ВГД. Хирургическое лечение используется чаще, чем при ПОУГ, особенно в мужской популяции. Длительное применение препаратов для лечения глаукомы, особенно с хлоридом бензалкония, может вызывать и/или усугублять уже существующие заболевания поверхности глаза, такие как ССГ, ДМЖ и хроническая аллергия, которые имеют гораздо более высокую распространенность у пациентов с глаукомой, чем в популяции в целом.
• Следует подчеркнуть, что не все пациенты чувствительны к консервантам и не все местные побочные эффекты, наблюдаемые при применении гипотензивных препаратов, индуцируются консервантами. Важное внимание уделяют пациентам с глаукомой и уже существующими заболеваниями поверхности глаза или тем, у кого ССГ или раздражение глаз развились в процессе лечения.
• Нежелательным эффектом бензалкония хлорида является снижение вероятности успеха классических гипотензивных операций.