Простая первичная открытоугольная глаукома. Лечение

Патогенез первичных открытоугольных глауком связан с поражением УПК (приводит к повышению ВГД) и заднего отрезка глазного яблока (обусловливает развитие ГОН и снижение зрительных функций). Исходя из этого в лечении ПОУГ выделяют два направления: гипотензивное (медикаментозное, лазерное и хирургическое вмешательства) и нейропротекторное.

Общие принципы гипотензивной терапии

Целью гипотензивной терапии служит достижение «целевого давления». В настоящее время простых и эффективных способов определения «целевого давления» не существует, поэтому при выборе методов гипотензивной терапии следует учитывать следующие факторы:

возраст больного;
состояние ДЗН (размер и глубина экскавации, наличие прорывов к краю, цвет неврального кольца);
состояние перипапиллярной зоны (наличие глаукоматозной перипапиллярной атрофии, перипапиллярного склероза хориоидальных сосудов, полосчатых геморрагий);
состояние полей зрения;
отягощенную наследственность;
системную артериальную гипотонию или склонность к гипотоническим кризам, особенно ночным;
склонность к возникновению спазма сосудов и мигрени;
сердечно-сосудистые заболевания с нарушением центральной гемодинамики;
нарушение гемодинамики в бассейне внутренней сонной артерии;
склонность к гипергликемии;
нарушение реологических свойств крови;
миопию средней и высокой степени.

В соответствии с указанными факторами можно выделить группы больных с различной тяжестью заболевания и уровнем «целевого давления»:

больные молодого возраста с начальной стадией ПОУГ без выраженного изменения ДЗН и перипапиллярной области, без наследственной отягощенности и сопутствующих заболеваний. Уровень «целевого давления» составляет 21—23 мм рт. ст. (при тонометрии). В ходе лечения ВГД должно быть снижено не менее чем на 20%;
больные (независимо от возраста) с развитой или далеко зашедшей стадией глаукомы, без тяжелых сопутствующих заболеваний и наследственной отягощенности. Больные с начальными изменениями полей зрения, выраженными изменениями в ДЗН или перипапиллярной зоне, клинически значимыми сопутствующими заболеваниями и неблагоприятным семейным анамнезом. Уровень «целевого давления» составляет 17—20 мм рт. ст. (при тонометрии). В ходе лечения ВГД должно быть снижено не менее чем на 30%;
больные с развитой и далеко зашедшей глаукомой, выраженными изменениями в ДЗН или перипапиллярной зоне, клинически значимыми сопутствующими заболеваниями и неблагоприятным семейным анамнезом. Уровень «целевого давления» составляет 16 мм рт. ст. и менее (при тонометрии). В ходе лечения ВГД должно быть снижено не менее чем на 35—40%.

Уровни гипотензивной терапии:

медикаментозная терапия;
лазерное вмешательство;
лазерное вмешательство в сочетании с медикаментозной терапией;
непроникающая операция;
непроникающая операция в сочетании с медикаментозной терапией;
традиционная проникающая фистулизирующая операция;
проникающая фистулизирующая операция в сочетании с медикаментозной терапией.

Переход от одного уровня к другому осуществляется при неэффективности проводимой терапии. Однако в ряде случаев с самого начала используют более мощный способ лечения (при несоблюдении больным предписаний врача, непереносимости ЛС, высоком ВГД и т.д.).

Общие принципы лекарственной гипотензивной терапии

лечение начинают с ЛС выбора, в отсутствие эффекта данное ЛС заменяют другим ЛС выбора или используют комбинированную терапию (сочетание ЛС выбора и альтернативного ЛС либо двух ЛС выбора);
при непереносимости или наличии противопоказаний к применению ЛС выбора лечение начинают с использования альтернативного ЛС;
при проведении комбинированной терапии не следует использовать более двух ЛС одновременно- предпочтительно применение комбинированных ЛС;
при проведении комбинированной терапии не следует использовать ЛС с одинаковым фармакологическим действием;
при выборе ЛС необходимо учитывать следующие параметры: тип влияния на гидродинамику глаза, степень возможного снижения ВГД, противопоказания к применению, переносимость и необходимую частоту применения- два последних фактора могут значительно ухудшать качество жизни больных и в конечном итоге приводить к несоблюдению рекомендуемого режима лечения, что снизит эффективность проводимой терапии;
лечение осуществляется на протяжении всей жизни больного. При проведении медикаментозной терапии необходимо варьировать ЛС. С этой целью 2— 3 раза в год на 1—2 мес изменяют терапию. Замену следует проводить на ЛС, принадлежащее к другой фармакологической группе, с другим механизмом действия.

ЛС выбора:

Латанопрост, 0,005% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 2 р/сут, длительно или
Тимолол (пролонгированного действия), 0,1% гель или 0,5% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 1 р/сут или
ЛС обычного действия, 0,25—0,5% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 2 р/сут, длительно или
Пилокарпин, 1—2% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 1 р/сут, длительно.

Альтернативные ЛС:

Бетаксолол, 0,25—0,5% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 2 р/сут, длительно или
Бринзоламид, 1% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 2 р/сут, длительно или
Дипивефрин, 0,1% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 2 р/сут, длительно или
Дорзоламид, 2% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 3 р/сут, длительно или
Клонидин, 0,125, 0,25 или 0,5% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 3 р/сут, длительно или
Бутиламиногидроксипропоксифеноксиметил метилоксадиазол, 1—2% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 2 р/сут, длительно или
Унопростон, 0,12% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 2 р/сут, длительно.

Характеристика основных препаратов для местного лечения глаукомы:

Препарат	Концентрация,%	Частота закапывания, р/сут	Уменьшение ВГД при монотерапии, %
ЛС выбора
Тимолол	0,25—0,5	2	25—30
Тимолол пролонгированного действия(р-р)	0,5	1	25—30
Тимолол пролонгированного действия (гель)	0,1	1	25—30
Латанопрост	0,005	1	До 38
Пилокарпин	1—2	1—4	17—20
Альтернативные ЛС
Бетаксолол	0,25—0,5	2	20
Бутиламиногидрокси; пропоксифеноксиметил метилоксадиазол	1—2	2	20—25
Дорзоламид	2	3	10—24 (в среднем 20)
Бринзоламид	1	2	20
Дипивефрин	0,1	2	20—24
Клонидин	0,125- 0,25 и 0,5	3	15—20
Унопростон	0,12	2	15—20
Комбинированные ЛС
Пилокарпин/тимолол		1—2	30
Латанопрост/тимолол		1	35—45
Дорзоламид/тимолол		2	33—43
Метипранолол/пилокарпин		2—3	20—25
Бутиламиногидрокси; пропоксифеноксиметил метилоксадиазол/клонидин		2—3	25

Общие принципы нейропротекторной терапии

Нейропротекторная терапия эффективна только при условии достижения «целевого давления» на фоне гипотензивной терапии.

По механизму действия Е.А. Егоров и В.Н. Алексеев (2001) разделяют нейропротекцию на прямую, при которой используемые препараты непосредственно защищают ретинальные ганглии и аксоны зрительного нерва, и непрямую, при которой нейропротекторное действие связано с влиянием препаратов на факторы риска, способствующие гибели нервных клеток.

Нейропротекторные ЛС прямого действия:

бетаксолол;
ферментные антиоксиданты (супероксиддисмутаза);
неферментные антиоксиданты (метилэтилпиридинол, пентагидроксиэтилнафтохинон);
пептидные биорегуляторы (ретиналамин и др.).

Нейропротекторные ЛС непрямого действия:

спазмолитики;
ангиопротекторы;
антагонисты кальция;
ноотропные препараты;
антиоксиданты, в том числе неферментативные (цитохром С, аскорбиновая кислота, витамин Е, янтарная кислота).

Использование ЛС выбора влияет на все звенья патогенеза (снижение выраженности антиоксидантных свойств, нарушения микроциркуляции, реологических свойств крови, изменение сосудистой стенки, в том числе атеросклероз, метаболические нарушения). Применение альтернативных ЛС оказывает эффект в отношении других факторов риска развития глаукомы. Выбор ЛС осуществляют с учетом ведущей роли того или иного фактора риска (возрастные нарушения общего состояния и центральной гемодинамики, регионарная ишемия, системная артериальная гипотония и эпизоды ночных гипотонических кризов, спазм периферических сосудов и приступы мигрени, склонность к гипергликемии).

Для выбора нейропротекторной терапии Е.А. Егоров и В.Н. Алексеев (2001) предлагают выделять следующие группы больных в зависимости от ведущих факторов риска:

1-я группа — возрастные нарушения общего состояния и центральной гемодинамики;
2-я группа — регионарная ишемия;
3-я группа — системная гипотония и эпизоды ночных гипотонических кризов;
4-я группа — периферический вазоспазм и мигрени;
5-я группа — склонность к гипергликемии.

ЛС выбора (применяют у всех больных с глаукомой):

Супероксиддисмутаза, 400 тыс. ЕД, 800 тыс. ЕД или 1,6 млн ЕД в 2 мл изотонического р-ра натрия хлорида, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 6 раз с интервалом 10 мин, 3 р/сут, 10 сут (1 курс в 2—3 мес- р-р, приготовленный ex temporе, можно использовать в течение 3 сут) или
Пентагидроксиэтилнафтохинон, 0,02% р-р, парабульбарно по 0,5—1 мл ежедневно, 10 сут (2—3 курса в год) или
Полипептиды сетчатки глаз телят (Ретиналамин), 5 мг порошка в 0,5— 1 мл изотонического р-ра натрия хлорида, парабульбарно по 0,5—1 мл 1 р/сут, 10 сут (1—2 курса в год).

Кроме того, можно использовать:

Метилэтилпиридинол, 1% р-р, парабульбарно по 0,5—1 мл ежедневно, 10 сут (2—3 курса в год) или субконъюнктивально по 0,5 мл ежедневно, 10 сут (2—3 курса в год)
+
Витамин Е внутрь 50—100 мг/сут, 2 нед или
Ретинол/витамин Е по 1 капс. 2—3 р/сут, 1 мес (2—3 курса в год).

Выбор конкретного ЛС этой группы зависит от переносимости терапии, возможности инъекционного введения препаратов. Оптимально чередование этих ЛС в течение года.

Альтернативные ЛС (выбор препарата зависит от сочетания факторов риска):

Липоевая кислота внутрь по 0,025—0,05 г 2— 5 р/сут, 1 мес (2—3 курса в год)
+
Тиамин в/м 25 мг/сут, 1 мес (2—3 курса в год) или внутрь 10 мг/сут, 1 мес (2—3 курса в год)
+
Цианокобаламин в/м 100 мг/сут, 1 мес (2—3 курса в год)
±
Пиридоксин внутрь или п/к 40 мг/сут, 1 мес (2—3 курса в год)
±
Ксантинола никотинат, 15% р-р, в/м 2 мл 1 р/сут, 10 сут или внутрь 150 мг 3 р/сут после еды, 2 мес или
Теофиллин внутрь по 250 мг 3 р/сут, 2 нед
±
Винпоцетин в/в капельно 20 мг в 500 мл изотонического р-ра натрия хлорида 1 р/сут, 10 сут или внутрь 5 мг
3 р/сут, 1 мес или
Пентоксифиллин внутрь во время или после еды по 400 мг 3 р/сут, 2 нед, затем по 400 мг 2 р/сут, 2 нед
±
Дипиридамол внутрь 75—600 мг/сут в несколько приемов за 1 ч до еды, 1 мес или
Кальция добезилат внутрь по 0,25 г 3— 4 р/сут, 3—4 нед или
Пирикарбат внутрь по 0,25 г 3—4 р/сут, 2—4 нед или
Этамзилат внутрь по 0,25 г 3 р/сут, 2—3 мес
±
Никотиноил гамма-аминомасляная кислота внутрь по 10 мг 3 р/сут, 1—2 мес или
Пирацетам внутрь по 400—1200 мг 3—4 р/сут, 6—8 нед
±
Цитохром С внутрь по 0,02 г 4 р/сут, 3—4 нед.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения:

нормализация ВГД;
отсутствие снижения зрительных функций;
отсутствие прогрессирования ГОН.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При использовании указанных препаратов возможно развитие аллергических реакций и побочных эффектов, свойственных данным ЛС.

Ошибки и необоснованные назначения

Недостаточное снижение ВГД на фоне гипотензивной терапии вследствие применения неэффективных препаратов или позднего перехода к хирургическому лечению способствует прогрессу заболевания.

Прогноз

В случае выявления заболевания на ранних стадиях и проведения адекватной гипотензивной и нейропротекторной терапии возможно сохранение зрительных функций в течение длительного периода времени.

Шток В.Н.