Субъективный метод обследования больного

Субъективное обследование.

Жалобы пациента

Основные жалобы больного, заставившие его обратиться к врачу, составляют центральную часть анамнеза, и поэтому тщательное выяснение и уточнение их чрезвычайно важно.

Жалобы подразделяются на:

определенные (боли, кашель, рвота, лихорадка), связанные с очерченными анатомическими изменениями органов;
неопределенные, стертые (нездоровится, «не по себе»), свойственные длительно текущим хроническим заболеваниям;
невротические, со свойственной им гиперболизацией ощущений, избыточной яркостью и детализацией.

При выяснении жалоб никогда не следует спрашивать пациента, что у него болит. Необходимо дать возможность пациенту свободно высказаться, и только затем с помощью дополнительных вопросов уточнить его жалобы. Характер процесса выявления жалоб должен достаточно быстро приобрести рамки откровенной, естественной беседы больного с врачом. Прежде всего необходимо определить по возможности наиболее точную локализацию боли. Необходимо определить характер самой боли, а также ее распространение (иррадиация): например, при боли в сердце — распространение ее в левое плечо и руку при стенокардии, при боли в правом подреберье — в правое плечо и руку, под правую лопатку и т. д. Перечисленные особенности болевого синдрома носят название спектра болей. Кроме того, определенное значение имеют длительность болей и средства для их купирования (нитроглицерин — при стенокардии, сода — при болях под ложечкой и т. д.).

Анамнез болезни

Анамнез — это совокупность сведений, сообщаемых больным исследующему его врачу, которые используются для постановки диагноза и определения прогноза заболевания.

Процесс получения врачом анамнестических сведений называется собиранием, или сбором анамнеза.

Анамнез является своеобразной исповедью больного врачу. Поэтому крайне важно, чтобы пациент испытывал расположение и полное доверие к исследующему. Сбор анамнеза — это во многом искусство, которое неустанно совершенствуется по мере повышения квалификации врача и приобретения им опыта. Только в процессе собирания анамнеза врач имеет возможность оценить интеллект, характерологические особенности больного, особенности его психической сферы. Все это накладывает весомый отпечаток на изложение пациентом его ощущений, анализ которых столь необходим исследующему врачу.

Сбор анамнеза должен производиться по определенному плану.

Порядок сбора анамнеза

История настоящего заболевания — подробное описание развития заболевания с самого начала, а не только последнего его обострения (не ограничиваясь перечислением дат обращения к врачу и указанием поставленных диагнозов).
История жизни больного:

биографические данные;
перечисление заболеваний: подобных данному, заболеваний в детстве, в зрелом возрасте, заболеваний военного времени (алиментарная дистрофия, цинга, ранения, контузии), венерических, гинекологических заболеваний, психических травм, эпиданамнез;
хронические интоксикации (курение, алкоголь, наркотики);
аллергологический анамнез;
опрос о родственниках (информация о наследственности и предрасположенности к заболеваниям, подобным данному);
семейно- толовой анамнез: менструации (правильность, длительность, обильность), половая1 жизнь, женитьба (замужество), беременность, роды, аборты;
социально-бытовой анамнез: условия труда в последнее время (гигиенические условия, характер работы), пребывание в отпуске- жилищные условия (количество комнат, этаж, отопление)- регулярность, качественная характеристика питания;
страховой анамнез: частота пользования листком нетрудоспособности, наличие группы инвалидности, с какого времени пациент имеет листок нетрудоспособности в настоящее время.

Опрос по системам и органам (status junctionalis).

Важно помнить, что сбор анамнеза — это активный метод исследования, в реализации которого решающую, ведущую роль играет врач. Анамнез должен быть полным, исчерпывающим и строго систематизированным. Для получения максимальной информации и чтобы не упустить какие-либо важные детали, при собирании анамнеза заболевания необходимо придерживаться определенной, всегда одной и той же последовательности ведения расспроса. По мнению многих клиницистов, для качественного сбора анамнеза наиболее важны первые 15—20 мин контакта врача с больным.

Г. А. Захарьин считал, что «сбор анамнеза требует много выдержки, такта, знаний и умений», а «умение нужно постоянно совершенствовать». По его словам, расспрос является полным в том случае, «если нечего добавить». Анамнез лишь вначале звучит как монолог пациента, а затем постепенно, при скрытой инициативе врача, незаметной для больного, он должен трансформироваться в заинтересованный дружеский диалог.

История настоящего заболевания

История настоящего заболевания — это весьма важный раздел анамнеза, создающий основу, фундамент для диагностической гипотезы.

Схематически в нем можно выделить:

наголо болезни (первые признаки и их причины по мнению больного);
течение — непрерывно прогрессирующее или прерывистое (со «светлыми» промежутками), рецидивирующее;
лечение, со слов пациента и по имеющимся у него медицинским документам (выпискам из историй болезней, медицинским справкам), объективно характеризующим течение и лечение заболевания;
причины последнего ухудшения (важные обстоятельства, жизненные ситуации).

Удается разграничить два типа сбора анамнеза. Первый используется при острых заболеваниях, начинающихся чаще всего внезапно, на фоне полного благополучия. При этом больному задают вопросы: с чего началось заболевание, не предшествовало ли ему какое-либо другое заболевание — простуда, ангина или ОРВИ, переутомление, физическая нагрузка- если последняя сопровождалась повышением температуры, то какова она была и каков характер ее нарастания. Необходимо выделить основные признаки заболевания: к примеру, лихорадка, кашель, головная боль, общее состояние, и далее по дням — до момента поступления в больницу — попытаться выяснить динамику основных симптомов, которые могут сохраняться или регрессировать.

Значительно сложнее второй тип сбора анамнеза, используемый при хронических заболеваниях, длящихся годами и десятилетиями. При этом следует определить ведущие начальные признаки заболевания и в процессе сбора анамнеза попытаться выявить динамику этих симптомов за определенный период времени (год, несколько лет, десятилетия). Одновременно выясняется вопрос о присоединении новых симптомов. При этом в центре внимания врача находится течение болезни и эффективность лечения. Такой сбор анамнеза существенно дополняется имеющимися у больного медицинскими документами, расширяющими представления о характере и течении заболевания. Последнее ухудшение анализируется врачом более подробно, собирание анамнеза должно быть приближено к первому типу.

По качеству сбора анамнестических данных истории развития заболевания можно судить о квалификации врача, его профессиональных навыках, умении подойти к больному, способности разграничить главные и второстепенные, малозначимые сведения, характеризующие особенности патологии и ее течения в каждом конкретном случае.

История жизни больного

Именно в анамнезе жизни четко прослеживаются влияние социальной среды и взаимоотношения больного с ней, отражающиеся на его здоровье. В этом аспекте анамнестически изучаются юношеские годы, выявляются условия быта, питания, учебы в период формирования, время начала трудовой деятельности, условия труда и быта в зрелом возрасте, жилищно-бытовые условия, имеющие непосредственное отношение к течению многих хронических заболеваний. Здесь же выясняются особенности питания, пищевые привычки. Учитываются моменты, связанные с Великой Отечественной войной, любыми экстремальными ситуациями, ранения, контузии, развитие патологии, связанной с блокадой Ленинграда (цинга, алиментарная дистрофия). При нахождении пациента в блокадном Ленинграде необходимо ориентировочно выяснить, какая из форм дистрофии имела место — отечная или кахектическая (больной «пух» или «сох» с голода).

Вначале расспрашивают о перенесенных в детстве заболеваниях (корь, скарлатина, дифтерия, коклюш и т. п.). Тот факт, что пациент в детстве много болел, может объяснить врачу ослабленность организма исследуемого, указать на пониженную его резистентность, большую подверженность к формированию впоследствии вторичного проявления иммунного дефицита (инфантилизм, моложавость), свойственные больным с некоторыми эндокринными заболеваниями (патология половых желез, гипофиза) или пациентам, с детства страдающим митральным пороком сердца (предполагается благоприятное воздействие на ткани хронической гипоксии).

При расспросе в анамнезе жизни выясняется профессия, которая в современных условиях относительно мало сказывается на возникновении заболевания и в большей мере отражается на его течении. Сохраняют свое значение некоторые производственные факторы: химические (пары кислот и щелочей) и физические воздействия (запыленность помещений, гиподинамия). В условиях повсеместного нарушения большинства экологических норм данные факторы усиливают свое влияние на течение многих хронических заболеваний.

В настоящее время особое внимание при сборе анамнеза жизни необходимо уделять туберкулезу, который за последние годы резко активизировался, в том числе вновь появились активные формы — с бацилловыделением.

Важен вопрос о беспорядочных половых связях, который в наши дни все более актуален в связи с возможностью развития скрытых (латентных) уроинфекций (хламидиоз, микоплазмоз и др.).

Видео: Оптометрия

При опросе о хронических интоксикациях, помимо курения и употребления алкоголя (возможны весьма токсичные его суррогаты), необходимо, но крайне сложно выявить скрытую наркоманию или токсикоманию, которые стали достаточно часто встречаться среди молодежи. Это далеко не просто и удается лишь врачам с большим опытом.

Особого внимания заслуживают анамнестические сведения о наследственности, предрасположенности — комплексе функциональных и морфологических особенностей организма, благоприятствующем возникновению заболевания и увеличивающем или уменьшающем устойчивость к ряду внешних условий. Такая предрасположенность при различных заболеваниях реализуется неодинаково. Она существует при бронхиальной астме, гипертонической болезни (ГБ), сахарном диабете, язвенной болезни. Наследственная предрасположенность в приблизительной форме выясняется с помощью опроса больного о здоровье родителей, с ?стер и братьев, дедушек и бабушек, близких родственников по восходящей линии (родных дядей и тетей).

При сборе анамнеза у женщин важен гинекологический аспект, который включает сведения о беременностях, числе абортов, характеристику месячных (длительность, обильность, наличие мажущих выделений в межменструальный период). Увеличенные размеры плода указывают на возможность сахарного диабета, а многолетняя полименорея может быть причиной развития железо-дефицитной анемии.

Опрос по системам и органам

Врач проводит расспрос больного по отдельным физиологическим системам, т. е. выясняет, какие ощущения испытывает пациент от деятельности отдельных систем внутренних органов, начиная от центральной нервной системы и заканчивая костно-мышечной. Необходимо подчеркнуть, что в собранных врачом данных в этом разделе не может звучать фраза: «Жалоб со стороны той или иной системы нет». Здесь важны как позитивные, так и негативные сведения. Примером может послужить расспрос о состоянии центральной нервной системы: «Сон нарушен, спит 4—5 ч, имеется бессонница, засыпает с трудом, в течение последних 5 лет регулярно прибегает к снотворному. Раздражителен, периодически отмечает головные боли в височной области, чаще во второй половине дня (по типу мигрени), на головокружения, шум в голове не жалуется. Наблюдается снижение памяти в течение последних 3—5 лет. Зрение нормально, слух несколько ослаблен на оба уха, изредка возникает шум в ушах».

Видео: BBGR - Алгоритм подбора 3 Субъективные методы исследования

Аналогичным образом собираются и регистрируются данные по всем органам и системам.

Следует напомнить, что неумелым и неосторожным поведением врач может нанести пациенту серьезную психическую травму. Речь идет о возможности развития ятрогенных заболеваний.